Мудрый Юрист

Распределение бремени доказывания в гражданском процессе по спорам о качестве медицинских услуг

Бочкарев Александр Евгеньевич, кандидат юридических наук, судья Владимирского областного суда.

В статье исследуются гражданские дела по спорам о качестве медицинских услуг. Автор на примере конкретных гражданских дел показывает, каким образом распределяется бремя доказывания по данной категории споров. В частности, в публикации разграничены уголовно-процессуальные и гражданско-процессуальные стандарты доказывания. Отдельно исследованы правила оценки заключения эксперта.

Ключевые слова: гражданский процесс, уголовный процесс, качество оказания медицинских услуг, распределение бремени доказывания, заключение эксперта.

Apportionment of the Burden of Proof in Civil Procedure on Medical Treatment Quality Disputes

A.E. Bochkarev

Bochkarev Aleksandr E., Candidate of Legal Sciences, Judge of the Vladimir Regional Court.

The article deals with civil procedures on quality of medical services. The author provides specific examples of sharing the burden of proof within this category of disputes. In particular, he distinguishes between standards of proof in criminal and civil cases. The author gives special attention to the rules of evaluation of experts' reports.

Key words: civil procedure, criminal procedure, quality of medical services, sharing the burden of proof, expert's report.

Вопросы здравоохранения и его качества непосредственно касаются всех жителей Российской Федерации, поскольку каждому приходится регулярно сталкиваться с оказанием медицинских услуг.

Различные авторы неоднократно в своих работах обращались к вопросам защиты прав потребителей медицинских услуг <1>. В настоящей публикации анализируются спорные вопросы доказывания по данной категории дел в гражданском процессе.

<1> См.: Галь И.Г. О риске недостижения результата медицинской услуги и критериях ее качества // Российское правосудие. 2014. N 1. С. 18 - 23; Гибадуллина Л.Т. Гражданско-правовая охрана прав потребителей медицинских услуг: Дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2016. 212 с.; Зражевская Т.Д., Косолапов А.В. Платные медицинские услуги в бюджетных медицинских организациях в системе гарантий конституционного права на охрану здоровья // Медицинское право. 2016. N 6. С. 39 - 42; Камалиева Л.А. Медицинские услуги, опасные для жизни и здоровья потребителей // Российская юстиция. 2010. N 5. С. 65 - 68.

Отношения, связанные с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, в полной мере подпадают под действие Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Общий подход к распределению бремени доказывания по спорам о качестве оказания медицинских услуг очевиден. При разрешении требований потребителя медицинских услуг бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение такой услуги, в том числе и за причинение вреда, лежит на ее исполнителе. Данная правовая позиция касается всех споров о защите прав потребителей, она приведена в п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".

Для того чтобы расшифровать приведенное правило более детально применительно к рассматриваемой в статье категории гражданских споров, необходимо обратиться к статье 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", согласно которому целями профилактики, диагностики и лечения заболеваний являются: предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление; распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний; устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента; восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Сформулированное выше правило о распределении бремени доказывания с учетом положений приведенной статьи Закона означает, что в случае, когда медицинская услуга не достигла указанных в Законе целей и после ее оказания состояние здоровья пациента ухудшилось, он при обращении с иском в суд не обязан доказывать наличие вины и безусловной причинной связи между действиями медицинских работников и возникшим у него обострением состояния здоровья. Истец должен представить доказательства оказания ему медицинской услуги ответчиком, наступления соответствующего вреда в виде ухудшения состояния здоровья и доказательства, позволяющие с вероятностной точностью предположить, что вред причинен ответчиком. О такой вероятности можно говорить, когда медицинское вмешательство по своему характеру может быть связано с возникшим вредом здоровью (стоматологическое лечение - заболевание полости рта, полостная операция - повреждения органов брюшной полости и т.д.). В данном случае доказательства истца не обязательно должны носить бесспорный характер, поскольку именно ответчик по делам рассматриваемой категории должен доказать, что вред причинен не по его вине.

Специфика медицинских споров, разрешение которых требует специальных познаний, а также то, что зачастую некачественное оказание медицинской помощи одновременно исследуется в двух процессах, уголовном и гражданском, приводит к ошибкам применения общего правила распределения бремени доказывания в конкретных судебных делах.

Наиболее проблемной является оценка заключения судебно-медицинской экспертизы о качестве оказания медицинской помощи.

В случаях, когда заключением судебно-медицинской экспертизы установлены дефекты оказания медицинской услуги и прямая либо вероятная причинная связь с каким-либо вредом здоровью пациента, иски потребителя удовлетворяются, если нет иных препятствий к этому. Подробно разбирать данные ситуации нет необходимости, поскольку они не вызывают трудностей в судебной практике.

Гораздо чаще встречаются экспертизы, в которых установлены недостатки при оказании медицинской помощи и одновременно эксперт делает вывод о том, что они не находятся в прямой причинной связи с неблагоприятными последствиями для пациента, которые, по мнению эксперта, возникли в связи с заболеванием, а не действиями медицинских работников.

Необходимо отметить, что такой вывод экспертов не является безусловным основанием для отказа в удовлетворении иска, поскольку никакие доказательства, в том числе и судебная экспертиза, не имеют для суда заранее установленной силы (ч. 2 ст. 67 ГПК РФ).

Как правило, такие заключения эксперта указывают: на отсутствие достаточной медицинской документации для установления точных выводов либо на причину неблагоприятных последствий для пациента, связанную с заболеванием пациента или его состоянием здоровья, а не на дефекты оказания медицинской помощи.

Рассмотрим указанные ситуации по отдельности на примерах конкретных гражданских дел, находившихся в производстве судов общей юрисдикции.

Вопросы отсутствия медицинской документации исследовались судами в следующих гражданских делах.

Фрунзенским районным судом г. Владимира удовлетворен иск гражданина к медицинской организации в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи <2>. Истец заявлял, что в связи с некачественным протезированием зубов у него развился пародонтит. Из заключения судебно-медицинской экспертизы следовало, что установить наличие прямой причинной связи качества лечения с неблагоприятными последствиями у пациента невозможно в связи с недостаточностью медицинских документов.

<2> Решение Фрунзенского районного суда г. Владимира от 19 января 2012 г. по делу N 2-13/2012 // Архив Фрунзенского районного суд г. Владимира.

В данном деле потребитель представил доказательства того, что ответчик оказывал ему медицинские услуги. Также по делу установлено, что у истца ухудшилось состояние здоровья ротовой полости, где производилось медицинское вмешательство. Бесспорных доказательств того, что возникшее у пациента заболевание не могло быть связано с протезированием зубов, по делу не представлено. Причина невозможности исследования качества протезирования зубов связана с действиями ответчика по ненадлежащему оформлению медицинской документации. Удовлетворяя иск, суд первой инстанции указал на то, что в такой ситуации именно ответчик бесспорно не доказал отсутствие своей вины.

Такой подход к рассмотрению дел о качестве медицинских услуг представляется правильным, поскольку на потребителя не может быть возложена ответственность за надлежащее оформление медицинской документации либо за ее отсутствие. При отсутствии либо недостаточности таких документов невозможность исследования тех или иных вопросов экспертным путем должна трактоваться в пользу потребителя.

В судебной практике встречаются и обратные примеры.

Решением Ленинского районного суда г. Владимира отказано в удовлетворении иска гражданина к медицинской организации в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи <3>. В данном деле потребитель представил документы о том, что ответчик оказывал ему медицинскую помощь и на момент обращения в суд у него имелось заболевание ротовой полости. В заключении эксперта по делу было указано на то, что установить наличие или отсутствие причинной связи неблагоприятных последствий у пациента с протезированием зубов не представляется возможным ввиду отсутствия медицинских документов. Суд пришел к выводу о том, что медицинские услуги по протезированию зубов истцу оказывались, но истец не доказал наличие недостатка данной услуги.

<3> Решение Ленинского районного суда г. Владимира от 8 августа 2012 г. по делу N 2-82/2012 // Архив Ленинского районного суда г. Владимира.

Представляется, что, отказывая в иске по указанному делу, суд первой инстанции фактически возложил ответственность за отсутствие медицинской документации на пациента и освободил ответчика от бремени доказывания оснований освобождения его от ответственности.

По делам, в которых эксперты устанавливали дефекты оказания медицинской помощи, но указывали на причину неблагоприятных последствий, тяжесть заболевания, как правило, действия врачей исследовались также и в уголовно-процессуальном производстве.

Рассмотрим ошибки в распределении бремени доказывания, в случае если суд при рассмотрении гражданского дела о качестве медицинских услуг оценивает результаты уголовного судопроизводства по тому же факту.

В тех случаях, когда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи кто-либо из медицинских работников вступившим в законную силу приговором суда признан виновным в совершении преступления <4>, суд при рассмотрении гражданского дела о компенсации морального вреда и взыскании материального ущерба в силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ исходит из обстоятельств, установленных судебным актом по уголовному делу. Это фактически означает, что факт некачественного оказания медицинских услуг уже доказан в уголовном процессе. Ошибок по такой категории дел не возникает, иски потребителей по ним удовлетворяются <5>.

<4> Квалификация преступления для настоящей публикации значения не имеет, она может быть различной, например, по статьям 109, 118, 122 - 124 УК РФ.
<5> См.: Апелляционное определение Владимирского областного суда от 19 октября 2016 г. по делу N 33-4136/2016 // Архив Владимирского областного суда; решение Гусь-Хрустального городского суда Владимирской области от 14 января 2015 г. по делу N 33-195/2015 // Архив Гусь-Хрустального городского суда Владимирской области.

Более проблемной является ситуация, когда в возбуждении уголовного дела отказано либо производство по уголовному делу прекращено по реабилитирующим основаниям, а также в случае постановления оправдательного приговора.

Представляется, что принятие реабилитирующих решений по уголовному делу в отношении медицинских работников не препятствует возложению гражданской ответственности на медицинскую организацию либо индивидуального предпринимателя за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества.

Приведенная позиция связана с тем, что предметы доказывания в разных видах судопроизводства не совпадают, суды в их исследовании ограничены своей компетенцией в рамках конкретного вида судопроизводства. В зависимости от вида судопроизводства определяется специфика процессуальных правил доказывания по соответствующим делам, включая порядок представления и исследования доказательств, а также основания для освобождения от доказывания <6>.

<6> См.: Постановление Конституционного Суда РФ от 21 декабря 2011 г. N 30-П "По делу о проверке конституционности положений статьи 90 УПК РФ в связи с жалобой граждан В.Д. Власенко и Е.А. Власенко" // ВКС РФ. 2012. N 1.

Согласно УПК РФ бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения (ч. 2 ст. 14); при этом все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном данным Кодексом, толкуются в его пользу, и до полного опровержения его невиновности обвиняемый продолжает считаться невиновным (ч. ч. 1 и 3 ст. 14) <7>.

<7> См.: Там же.

В свою очередь, гражданское процессуальное законодательство исходит из того, что обстоятельства, на которые лицо, участвующее в деле, ссылается как на основание своих требований и возражений, должны быть доказаны самим этим лицом (ч. 1 ст. 56 ГПК РФ) <8>. Как уже отмечалось, по гражданским делам о защите прав потребителей, к которым относятся исследуемые споры, установлено специальное правило распределения бремени доказывания, согласно которому доказать обстоятельства, исключающие гражданско-правовую ответственность, должен исполнитель услуги.

<8> См.: Там же.

С учетом перечисленных правил может иметь место следующая ситуация.

С одной стороны, на исполнителя медицинской услуги (медицинская организация либо индивидуальный предприниматель) возложена гражданско-правовая ответственность, поскольку им не представлено достаточных доказательств того, что даже при надлежащем оказании медицинской услуги неблагоприятные последствия для пациента (смерть, причинение вреда здоровью) с учетом заболевания наступили бы в любом случае.

С другой стороны, по этому же факту в привлечении к уголовной ответственности конкретного медицинского работника может быть отказано, поскольку органы следствия с учетом презумпции невиновности не собрали достаточных доказательств того, что нарушения при оказании медицинских услуг находятся в прямой причинной связи с наступившими неблагоприятными последствиями.

Приведенные различия стандартов доказывания в уголовном и гражданском процессе судами не всегда учитываются. Для иллюстрации можно привести следующие гражданские дела.

Собинским городским судом Владимирской области отказано в иске о компенсации морального вреда родственникам скончавшегося пациента <9>. Из материалов дела следовало, что пациент скончался в связи с гнойным воспалительным заболеванием с системным поражением внутренних органов. В заключении судебно-медицинской экспертизы указано, что умершему был оказан недостаточный объем хирургической помощи при иссечении воспалительного очага на левой стопе и неадекватное его дренирование, прямой причинной связи недостатков лечения со смертью не установлено, поскольку наряду с некачественным лечением само заболевание также могло повлечь смерть.

<9> Решение Собинского городского суда Владимирской области от 20 июля 2011 г. по делу N 2-498/2011 // Архив Собинского городского суда Владимирской области.

Вязниковским городским судом Владимирской области также отказано в иске о компенсации морального вреда родственникам пациента <10>. По обстоятельствам дела пациент неоднократно в течение нескольких дней обращался за медицинской помощью в указанное медицинское учреждение. Впоследствии пациент был экстренно госпитализирован, у него был выявлен гангренозный перфоративный аппендицит, и ему была проведена операция, после которой больной скончался. Из заключения судебно-медицинской экспертизы следовало, что первоначальный диагноз "ОРВИ", в связи с которым оказывалось лечение, был неполным, у пациента появилась начальная клиника острого аппендицита; можно было заподозрить возможность острой хирургической патологии; достоверно поставить диагноз аппендицита на тот момент было затруднительно; при своевременном оперативном лечении шансы на благоприятный исход были значительны (99%); на этапе госпитализации заболевание приняло тяжелое течение, при котором смертность приближается к 100%; прямой причинной связи с действиями медицинских работников и смертью пациента нет, поскольку смерть наступила от заболевания.

<10> Решение Вязниковского городского суда Владимирской области от 27 октября 2011 г. по делу N 2-431/2011 // Архив Вязниковского городского суда Владимирской области.

По обоим делам, отказывая в удовлетворении иска, суды сослались как на безусловное доказательство отсутствия вины ответчика (медицинской организации) на постановления о прекращении производства по уголовному делу и об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении медицинских работников. Также суды сослались на заключения экспертов, в которых фактически при установлении дефектов медицинской помощи, причинной связи между смертью пациентов и действиями врачей не установлено, эксперты указали на тяжесть заболевания как вероятную причину неэффективности лечения.

Представляется, что в приведенных делах бремя доказывания распределено неверно. Отказывая в уголовном преследовании медицинских работников, органы следствия не смогли бесспорно доказать прямую причинную связь некачественного лечения и смерти пациентов, поскольку выводы судебных экспертиз о причинах смерти, несмотря на установление дефектов оказания медицинской помощи, носили вероятностный характер. Однако при тех же самых обстоятельствах в гражданском деле выводы экспертиз должны трактоваться в пользу истцов, именно ответчики должны были безусловно доказать, что наличие дефектов оказания медицинской помощи не привело к гибели пациентов. В приведенных делах суд фактически возложил бремя доказывания отсутствия вины причинителя вреда на потерпевших <11>.

<11> Справка о результатах обобщения практики рассмотрения судами Владимирской области гражданских дел по спорам об оказании медицинских услуг от 2016 года // Архив Владимирского областного суда.

Таким образом, при разрешении гражданских дел акты следственных органов об отказе в возбуждении уголовного дела, о его прекращении по реабилитирующим основаниям, а также судебные акты о прекращении производства по уголовному делу и оправдательный приговор не могут рассматриваться как решения, препятствующие возложению гражданско-правовой ответственности по делам о качестве оказания медицинских услуг.

С учетом перечисленных примеров и правовых позиций, на наш взгляд, в удовлетворении иска о некачественном оказании медицинских услуг следует отказывать лишь в случаях, когда установлено, что медицинская услуга оказана в точном соответствии с действующими нормативами либо когда дефекты медицинской помощи бесспорно не повлекли и не могли повлечь каких-либо неблагоприятных последствий для пациента.

Литература

  1. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" // БВС РФ. 2012. N 9.
  2. Постановление Конституционного Суда РФ от 21 декабря 2011 г. N 30-П "По делу о проверке конституционности положений статьи 90 УПК РФ в связи с жалобой граждан В.Д. Власенко и Е.А. Власенко" // ВКС РФ. 2012. N 1.
  3. Справка о результатах обобщения практики рассмотрения судами Владимирской области гражданских дел по спорам об оказании медицинских услуг от 2016 года // Архив Владимирского областного суда.
  4. Судебные акты суда первой и второй инстанции: решения Собинского городского суда Владимирской области от 20 июля 2011 г. по делу N 2-498/2011; решение Вязниковского городского суда Владимирской области от 27 октября 2011 г. по делу N 2-431/2011; решение Фрунзенского районного суда г. Владимира от 19 января 2012 г. по делу N 2-13/2012; решение Ленинского районного суда г. Владимира от 8 августа 2012 г. по делу N 2-82/2012; решение Гусь-Хрустального городского суда Владимирской области от 14 января 2015 г. по делу N 33-195/2015; апелляционные определения Владимирского областного суда от 6 октября 2015 г. по делу N 33-3334/2015 и от 19 октября 2016 г. по делу N 33-4136/2016 // Архивы соответствующих судов.
  5. Галь И.Г. О риске недостижения результата медицинской услуги и критериях ее качества // Российское правосудие. 2014. N 1. С. 18 - 23.
  6. Гибадуллина Л.Т. Гражданско-правовая охрана прав потребителей медицинских услуг: Дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2016. 212 с.
  7. Зражевская Т.Д., Косолапов А.В. Платные медицинские услуги в бюджетных медицинских организациях в системе гарантий конституционного права на охрану здоровья // Медицинское право. 2016. N 6. С. 39 - 42.
  8. Камалиева Л.А. Медицинские услуги, опасные для жизни и здоровья потребителей // Российская юстиция. 2010. N 5. С. 65 - 68.