Мудрый Юрист

Анестезиолог-реаниматолог: лечащий врач или нет?

Горбачев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России.

Молчанов Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный внештатный специалист - анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ.

В статье рассматривается нормативно-правовая коллизия - может ли врач анестезиолог-реаниматолог выступать в роли лечащего врача с приданием ему соответствующих функциональных обязанностей. Основополагающим является решение администрации медицинской организации. С принятием профессионального стандарта специалисту данного профиля будут приданы права и обязанности постановки диагноза при лечении пациентов.

Ключевые слова: анестезиолог-реаниматолог, лечащий врач, порядки, профессиональный стандарт.

Anesthesiologist and Resuscitator: Attending Physician or Not?

V.I. Gorbachev, I.V. Molchanov

Gorbachev Vladimir I., Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine of the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education (FSBEI FPE) Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

Molchanov Igor V., Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education Russian Medical Academy of Postgraduate Education (FSBEI FPE RMAPgE) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Chief Non-Staff Anesthesiologist and Resuscitator of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

The article analyzes the legal conflict - whether a physician anesthesiologist-resuscitator to play the role of the attending physician, and giving it a relevant functional responsibilities. The fundamental is the decision of the administration of the medical organization. With the adoption of the professional standard of specialist of this profile will be attached to the rights and obligations of diagnosis when treating patients.

Key words: anesthesiologist, physician, orders, professional standards.

Периодически возникающие спорные, а порой и конфликтные ситуации между врачами отделений анестезиологии-реанимации и другими профильными специалистами, что выливаются в достаточно жесткие дискуссии на полях всемирной "паутины", подвигли нас к рассмотрению этого вопроса с позиций существующих в настоящее время нормативно-правовых документов. Суть дискуссии заключается только в одном - является ли и может ли быть врач анестезиолог-реаниматолог лечащим врачом или нет? И насколько кому это надо? Следует сказать, что анализу были подвергнуты основные документы, регламентирующие деятельность врачей-специалистов и в первую очередь врачей анестезиологов-реаниматологов. К ним непосредственно относятся: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ред. от 03.07.2016) (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.10.2016) (в дальнейшем - ФЗ N 323-ФЗ); и действующие Приказы Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" <1>, и от 12 ноября 2012 г. N 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" <2>. Можно много писать о других действующих приказах МЗ РФ, в которых порой регламентируется деятельность службы анестезиологии и реанимации, однако их противоречия достаточно подробно освещены в уже вышедших публикациях [1, 2].

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология". URL: http://www.consultant.ru.
<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 909н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология". URL: http://www.consultant.ru.

Конечно, главенствующим документом необходимо считать ФЗ N 323-ФЗ, в котором уже во второй статье "Основные понятия, используемые в настоящем ФЗ", в пункте 15 дано определение понятия лечащего врача: лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Исходя из этого крайне сложно судить, кто главный в лечении пациентов, которые находятся в отделении реанимации, и на кого и кем возложены эти обязанности. Более подробно освещает эту проблему статья 70 данного ФЗ - "Лечащий врач" <3>.

<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 909н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология". URL: http://www.consultant.ru.
  1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
  2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.
  4. Лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующих лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.
  6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
  7. Отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Основополагающими пунктами мы считаем пункты 1 и 5 данной статьи, интерпретация которых говорит только о следующем: лечащий врач назначается руководителем медицинской организации независимо от профиля специалиста, и лечащим врачом устанавливается диагноз, в том числе заболевания, явившегося причиной смерти пациента. Следовательно, назначенный по распоряжению главного врача лечащим врачом специалист обязан не только обеспечить своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, но и оформить всю документацию, включая посмертный эпикриз и верно оформленный диагноз, а также соблюдение нормативов всех имеющихся стандартов. Не будем писать о том, что несоблюдение стандартов влечет наложение достаточно суровых штрафных санкций со стороны страховых компаний. Правила медицины, сложившиеся в России, говорят об определенных тенденциях: большинство врачей считает, что смерть пациента должна наступать в палате реанимации (избежание проблем с родственниками, и это главное; облегчение работы медицинского персонала в профильных отделениях, которые значительно реже сталкиваются с критическими состояниями, чем сотрудники реанимации; надежда на возможное улучшение состояния и ряд других причин). Следует отметить, что подходы к реанимационному обеспечению в мире везде абсолютно различные. Так, в Иркутской областной клинической больнице на 1 150 коек имеется 116 реанимационных (включая перинатальные), а в Париже в одной из ведущих клиник на аналогичное количество общих коек всего - 12 реанимационных. Не будем поднимать дискуссию по этому вопросу в данной статье, она крайне сложна с учетом того, что в Германии (Мюнхен) в муниципальной клинике количество реанимационных коек аналогично ИГОКБ г. Иркутска. Но следует заострить внимание на том, что в вышеуказанной клинике в Париже в реанимацию помещаются только достаточно перспективные пациенты и те, которые нуждаются в респираторной поддержке, и обязательно по решению консилиума. Все остальные находятся в так называемых блоках (палатах) интенсивной терапии профильных отделений.

В продолжение о работе врачей анестезиологов-реаниматологов в России: если главный врач назначает специалиста анестезиолога-реаниматолога лечащим врачом на период нахождения пациента в реанимации, с учетом статьи 70 ФЗ N 323-ФЗ на его плечи ложится оформление всей необходимой документации в случае смерти пациента. И если пациент находится в специализированной реанимации, например для больных с острым нарушением мозгового кровообращения или кардиологической, то для реаниматолога, давно работающего по этому профилю, не составит сложностей сформулировать диагноз и провести диагностику и лечение в соответствии со стандартами. Сложности возникают при многопрофильности реанимационного отделения, где могут находиться больные с инсультом, травмой, инфарктом, дети и др.

По всей вероятности, диагноз должен быть консолидированным, то есть ставиться совместно с профильным специалистом, и это ясно. Но кто будет отвечать при ошибке и кто будет, соответственно, нести финансовые потери? И здесь даже у авторов статьи мнения могут несколько отличаться. Можно сказать, что по опросу ведущих специалистов анестезиологов-реаниматологов Сибирского региона желающих выступить в роли лечащих врачей нашлось немного.

Теперь об этом же, но уже с акцентом на приказы МЗ РФ.

Необходимо вспомнить Приказ Минздравсоцразвития России N 315н от 13 апреля 2011 г. "Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению" (зарегистрировано в Минюсте 10 июня 2011 г., N 21020), который был отменен <4>. Именно в нем предусматривались предикторы назначения анестезиолога-реаниматолога лечащим врачом. Далее цитируем:

<4> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология". URL: http://www.consultant.ru.

"21. Перевод пациента в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, для проведения интенсивного лечения осуществляется по решению заведующего подразделением, оказывающим анестезиолого-реанимационную помощь, а при его отсутствии - лицом, его замещающим, на основании совместного осмотра с лечащим врачом по профилю заболевания пациента и по согласованию с заведующим подразделения, оказывающего анестезиолого-реанимационную помощь, в которое пациент переводится. В спорных случаях вопрос перевода решает консилиум врачей анестезиологов-реаниматологов и должностных лиц медицинской организации.

  1. Лечение пациента в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, осуществляется врачом анестезиологом-реаниматологом. Врач - специалист по профилю заболевания пациента, осуществлявший лечение или оперировавший больного до перевода в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь, ежедневно осматривает больного и выполняет лечебно-диагностические мероприятия. При возникновении противоречий в тактике лечения в первую очередь решаются вопросы лечения критического состояния с учетом рекомендаций по лечению основного заболевания.
  2. Решение о переводе пациента в отделение по профилю заболевания принимается заведующим подразделением, оказывающим анестезиолого-реанимационную помощь, либо лицом, его замещающим, на основании результатов совместного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и лечащим врачом и (или) заведующим профильным отделением, а в спорных ситуациях - консилиумом врачей".

В дальнейшем в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" все вышеобозначенные пункты исчезли.

Но не следует забывать о Приказе Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология", где звучит следующее:

"Перевод детей в отделение анестезиологии-реанимации для проведения дальнейшего лечения осуществляется по согласованию с руководителем отделения или лицом, его замещающим. Транспортировка детей осуществляется медицинскими работниками профильного отделения в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога.

Лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог. Осмотры детей врачом анестезиологом-реаниматологом осуществляются не реже 4 раз в сутки. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей.

Врач-специалист по профилю заболевания детей, осуществляющий лечение или оперировавший их до перевода в отделение анестезиологии-реанимации, ежедневно осматривает детей и выполняет лечебно-диагностические мероприятия.

В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий.

При проведении наблюдения и лечения детей в отделении анестезиологии-реанимации оформляется карта интенсивной терапии, в которой отражаются основные физиологические показатели и сведения, связанные с проведением лечения.

При наличии медицинских показаний лечение детей проводят с привлечением врачей-специалистов. Обоснование необходимых консультаций врачей-специалистов, а также заключение о проведенных консультациях вносятся в медицинскую документацию детей.

Решение о переводе детей из отделения анестезиологии-реанимации в отделение по профилю заболевания принимает руководитель этого отделения или лицо, его замещающее, совместно с лечащим врачом и (или) руководителем отделения по профилю заболевания. Транспортировка детей из отделений анестезиологии-реанимации в отделения по профилю заболевания осуществляется медицинскими работниками отделений по профилю заболевания.

Мы попытались проанализировать нормативную документацию РФ, но не можем не привести комментарий одного из авторов статьи.

Комментарий главного анестезиолога-реаниматолога МЗ РФ И.В. Молчанова (http://himedtech.ru/articles/.

Юридический подход таков: если анестезиолога-реаниматолога приглашают в хирургическое отделение, он там консультант. И наоборот, если анестезиолог-реаниматолог приглашает хирурга в реанимационное отделение, то там консультант - хирург, определяющий тактику лечения данной нозологии. Отвечает же за исполнение полученных рекомендаций и принимает окончательное решение только лечащий врач (в последнем случае - реаниматолог), ответственность за выполнение решения консилиума также лежит на лечащем враче. Консилиум лишь дает рекомендации, а лечащий врач может согласиться с ними или нет. Но если вдруг его несогласие повлечет за собой проблемы, ответственность тоже несет он (как при положительном решении, так и при отрицательном). Если никакой другой дополнительной информации от руководства медучреждения не поступало, то, как правило, действует положение Приказа МЗ РФ N 919н: в отделении за организацию медицинской помощи пациентам отвечает заведующий отделением, а осуществляет лечебный процесс врач анестезиолог-реаниматолог. Проблема назначения непосредственно лечащего врача пациенту в реанимации связана с отсутствием ставок дневных врачей: сменный график работы абсолютно противоречит современным требованиям к нашей службе. Пациенты в ОРИТ порой лежат месяцами, а через двое суток заступающий на смену врач уже плохо помнит, что было на предыдущих дежурствах. Качество лечения от этого страдает.

Согласно Приказу МЗ РФ N 919н теперь в отделениях реанимации есть ставки не только дежурантов, но и дневных врачей анестезиологов-реаниматологов. Теперь нам важно перестроить психологию наших докторов. Без этого сегодня работать нельзя, иначе результаты будут плачевными.

В проекте нового профессионального стандарта врача анестезиолога-реаниматолога в пункте 3.1.1 "Трудовая функция" (Код А/01.8, уровень квалификации 8) к трудовой функции врача анестезиолога-реаниматолога отнесено: Проведение обследования пациентов с целью установления диагноза. В данном пункте стандарта прописаны такие функционалы врача, как:

Трудовые действия:

Необходимые умения:

Необходимые знания:

Таким образом, после принятия профессионального стандарта в имеющейся редакции назначение анестезиолога-реаниматолога лечащим врачом будет зависеть только от воли администрации медицинской организации, что в принципе возможно и сейчас. Можно сказать, что мнения практикующих врачей анестезиологов-реаниматологов крайне разнятся, но большинство не испытывает восторга от наложения на них дополнительных функций и обязанностей.

Комментарий. Опубликованы некоторые позиции, по которым у авторов не выработано единое мнение, но конфликта интересов это не несет.

Литература

  1. Горбачев В.И. К вопросу о реализации реанимационной помощи в новых порядках оказания медицинской помощи взрослому населению // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2014. N 5 - 6. С. 58 - 64.
  2. Горбачев В.И., Антипина Л.Г., Горбачева С.М. Об организационных вопросах оказания анестезиолого-реанимационной помощи детскому населению // Менеджер здравоохранения. 2014. N 12. С. 6 - 12.