Мудрый Юрист

Судебные и досудебные способы защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь

Холодова Т., аспирант РАГС при Президенте РФ.

Развитие гражданского общества, рост правовой грамотности населения, нарастающая активность движения защиты прав потребителей в различных сферах потребления и, наконец, введение медицинского страхования в нашей стране приводят к тому, что люди осознают свое право оспаривать действия медицинских работников и требовать адекватной компенсации в случае причинения ущерба жизни и здоровью или морального вреда при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи. В условиях демократического общества и правового государства на первый план выходят вопросы социальной защиты и в том числе создания эффективного механизма защиты основных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Весьма известный ученый-правовед, чл.-кор. РАН Г.В. Мальцев точно отмечает, что сама по себе система экономической власти базируется на началах жесткого авторитаризма, является открыто недемократической и в принципе недемократической системой <1>.

<1> См.: Мальцев Г.В. Право и экономическая власть // Правовое государство, личность, законность. М., 1997. С. 53.

В этих условиях особенно важное, неоценимое значение имеет право в его широком понимании и, прежде всего, одна из его важнейших функций - охранительная, защитная. Однако современное российское законодательство, в т.ч. в области здравоохранения, как показывает практика, не в состоянии решить адекватным образом возникающие проблемы защиты прав, свобод, охраняемых законом интересов прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Понятие конституционной защиты прав и свобод личности является одним из центральных и основополагающих в юридической науке и практике.

Конституция Российской Федерации (ст. 2) провозгласила признание, соблюдение и защиту прав и свобод человека и гражданина обязанностью государства, что обязывает государственные органы - законодательные, исполнительные и судебные - обеспечивать реализацию прав и свобод путем принятия соответствующих защитных мер. Вместе с тем наряду с обязанностью государства обеспечивать защиту прав и свобод человека и гражданина существует и самозащита, а именно возможность лично защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ч. 2 ст. 45), в том числе обжаловать в суд решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц (ч. 2 ст. 46).

Объектом правовой защиты являются не только субъективные права, но и законные (охраняемые законом) интересы. Как известно, в правовой литературе указывается, что законный интерес и субъективное право являются различными правовыми категориями <2>. Субъективное право есть дозволение, т.е. предоставление права на активные действия, возведенные в правовую возможность, обеспеченную юридически. Законный интерес является правовой дозволенностью, в которой отсутствует указание действовать строго зафиксированным в законе способом и требовать соответствующего поведения от других лиц, ей не противостоит конкретная юридическая обязанность <3>. Это и является основным отличием субъективных прав и законных интересов.

<2> См.: Общая теория государства и права. Академический курс в 2-х т. Т. 2. С. 487; Свердлык Г.А., Страунинг Э.Л. Защита и самозащита гражданских прав. С. 5.
<3> См.: Общая теория государства и права. Академический курс в 2-х т. Т. 2. С. 487.

Рассматривая формы защиты права, стоит, прежде всего, обратиться к раскрытию самого понятия защиты права.

В общеупотребительном значении понятие "защитить" означает: охраняя, оградить от посягательства, от враждебных действий, от опасности, а также предохранить, обезопасить от чего-либо <4>.

<4> См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка. Изд. четвертое, испр. и доп. М., 1961. С. 222.

Согласно Декларации прав человека и гражданина 1789 г. потребность в защите права граждан на охрану здоровья возникает в случае нарушения данного права.

Иногда под системой форм защиты конституционного права понимают закрепленные законом меры принудительного характера, посредством которых производится признание (восстановление) нарушенных прав и воздействия на правонарушителя.

Субъективное право на охрану здоровья имеет неимущественный характер, поэтому следует наряду с имущественными способами защиты нарушенных прав расширить круг неимущественных санкций за их нарушение, предусмотреть такие формы ответственности, которые содействовали бы не только достижению цели - компенсации морального вреда, но и удовлетворению чувства справедливости, которая довольно актуальна для общественной совести, например, общественное порицание нарушителя права или публичное извинение перед потерпевшим лицом.

Рассматривая защиту права на охрану здоровья и медицинскую помощь, можно выделить два аспекта этой государственно важной проблемы.

  1. Конституционная защита права граждан на охрану здоровья состоит из особых, санкционированных самой Конституцией РФ превентивных мер, служащих цели обеспечения и неприкосновенности исследуемого права, т.е. носит регулятивный характер.

В статьях 45, 46, 47, 48 и других действующей Конституции Российской Федерации содержатся охранительные юридические нормы, направленные на защиту прав и свобод личности. Так, Конституция гарантирует государственную защиту прав и свобод человека и гражданина (ч. 1 ст. 45). Это общее правило закрепляет обязанность государства различными правовыми формами и средствами обеспечивать защиту прав и свобод и регулировать их. Само общество призвано создавать средства, позволяющие своим членам реально пользоваться определенными социальными благами, а ч. 1 ст. 46 закрепляет судебную защиту прав и свобод, которая регулируется федеральными законами, в том числе Федеральным конституционным законом от 31 декабря 1996 г. "О судебной системе Российской Федерации"; Федеральным законом от 17 декабря 1998 г. "О мировых судьях в Российской Федерации"; Законом РФ от 26 июня 1992 г. "О статусе судей в Российской Федерации"; Законом РФ от 27 апреля 1993 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан". В науке судебную защиту рассматривают как институт конституционного права, вид государственной защиты прав и свобод личности, как общественное отношение и государственную функцию.

  1. Защита носит узкий, уголовно-процессуальный, административный характер.

Высказывается мнение, что формой защиты конституционного права именуется определенный процессуальный или процедурный порядок применения способа защиты права. При этом различают юридическую и неюридическую формы защиты конституционного права на охрану здоровья.

Под юридической формой понимается защита государственными органами или уполномоченными государственными органами - судебными (например, Конституционным Судом РФ).

В юридической литературе отражено, что одним из наиболее эффективных способов защиты прав граждан является судебная защита <5>. Бесспорно, путем обращения к судебной защите невозможно отменить или отвергнуть все посягательства на жизнь и здоровье. Тем не менее именно суд как орган правосудия сможет установить истину, обеспечить возмещение причиненного вреда. Кроме того, обращение к судебной защите может быть вызвано не только стремлением защитить нарушенное право, но и оскорблением чувства справедливости, особой потребностью в справедливом разрешении дела <6>.

<5> Халфина Р.О. Общее учение о правоотношении. М., 1974. С. 155.
<6> Боннер А.Т. Законность и справедливость в правоприменительной деятельности. М., 1992. С. 38 - 39.

Согласно ст. ст. 66, 68 Основ законодательства об охране здоровья граждан в случае нарушения прав в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

Процедура отстаивания своего права на защиту здоровья предусматривает несколько уровней: досудебный и судебный. Оба уровня предполагают наличие нескольких этапов и стадий.

Определяющим признаком досудебного уровня рассмотрения споров по защите прав пациента является добровольный характер разрешения конфликта - добровольное признание виновной стороной допущенных ею нарушений и возмещение причиненного пациенту ущерба.

Досудебный порядок рассмотрения претензий пациента может осуществляться в двух формах: внутриведомственном и вневедомственном. Ведомственная форма осуществляется при рассмотрении администрацией учреждения здравоохранения на клинико-экспертной комиссии по изучению летальных исходов. А вневедомственная - на уровне страховой медицинской организации, фонда обязательственного медицинского страхования и др. При этом гражданин вправе последовательно обращаться с жалобой в учреждение здравоохранения либо страховую медицинскую организацию или фонд, затем, в случае не удовлетворяющего его решения, - в вышестоящие организации и т.д. <7>. Механизмы судебных и досудебных разбирательств существуют, они недостаточно совершенны.

<7> См. подробнее: Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента. Санкт-Петербург, 2002. С. 57 и след.; Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). Санкт-Петербург, 2002. С. 26 и след.; и др.

Несмотря на то что Конституция РФ закрепила положение о возмещении государством вреда, причиненного незаконными действиями (или бездействием) органов государственной власти или их должностных лиц (ст. 53), в предыдущие годы количество исков, рассматриваемых в этой связи, было ничтожно мало.

Являясь собственностью государства, учреждения здравоохранения справедливо рассчитывали на то, что суды не будут "наказывать" их строго. За последние годы количество исков значительно увеличилось, однако их общее количество ничтожно мало с точки зрения имеющихся сведений о количестве врачебных ошибок. Проблема редкого использования института ответственности государства объяснялась недостаточным материально-финансовым обеспечением.

Фактически постоянно при возникновении конфликта с пациентом оценку качества медицинской помощи производит вышестоящий для учреждений здравоохранения орган: в Москве - Комитет здравоохранения, в других регионах - облздравы, департаменты здравоохранения и т.п. Такая оценка не может являться независимой, поскольку учреждение здравоохранения подчиняется облздраву; специалисты, входящие в состав соответствующих комиссий, не расписываются за свое мнение, и, как правило, такое заключение приходит лишь за подписью должностного лица без упоминания состава комиссии. Тем не менее и прокуроры, и суды принимают протоколы таких служебных расследований в качестве экспертизы и руководствуются ими, отказывая в возбуждении уголовного дела или удовлетворении иска. Нужно отметить, что упомянутые протоколы фактически не имеют ничего общего с экспертным заключением, где должны быть представлены вопросы экспертам, изучены все материалы дела, изучены причинно-следственные связи между оказанием медицинской помощи и ее результатом.

Если же учесть, что судебно-медицинские экспертные учреждения, в которых судами и следственными органами назначается экспертиза, входят также в систему здравоохранения, подчиняясь управлениям здравоохранения субъектов, то не следует исключать возможности необъективности проведения таких экспертиз.

Учитывая указанное выше, одним из эффективных направлений защиты прав пациентов может послужить обращение в органы прокуратуры. Федеральным законом "О прокуратуре Российской Федерации" 1992 г. определено, что предметом прокурорского надзора являются: соблюдение Конституции РФ и исполнение законов, действующих на территории России, федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций: соответствие законам правовых актов, издаваемых указанными ранее органами и должностными лицами <8>.

<8> См.: Жаров В.В., Фадеев С.П. Практика возбуждения гражданских и уголовных "врачебных" дел // Здравоохранение. 2001. N 10. С. 166.

В этой связи необходимо отметить, что правовой акт должностного лица сферы здравоохранения (руководителя лечебно-профилактического учреждения по поводу досрочной выписки пациента либо руководителя органа управления здравоохранением по поводу платности оказания тех или иных услуг при отсутствии бесплатного аналога) может быть предметом обращения как раз в органы прокуратуры.

Проверки исполнения законов проводятся на основании поступившей в органы прокуратуры информации о фактах нарушения законов, требующих принятия мер прокурором. В этой связи заявление пациента о том или ином нарушении его прав при оказании медицинской помощи и будет являться той информацией, которая послужит пусковым звеном для действия органов прокуратуры. Статья 10 Закона "О прокуратуре Российской Федерации" (рассмотрение и разрешение в органах прокуратуры заявлений, жалоб и иных обращений) свидетельствует, что у пациента в случае обращения в прокуратуру есть много оснований быть уверенным по поводу объективного и незамедлительного рассмотрения его обращения, поскольку: 1) в органах прокуратуры в соответствии с их полномочиями разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов; 2) поступающие в органы прокуратуры заявления и жалобы, иные обращения рассматриваются в порядке и в сроки, которые установлены федеральным законодательством; 3) ответ на заявление, жалобу и иное обращение должен быть мотивированным; если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю должны быть разъяснены порядок обжалования принятого решения, а также право обращения в суд, если таковое предусмотрено законом; 4) прокурор в установленном законом порядке принимает меры по привлечению к ответственности лиц, совершивших правонарушения; 5) запрещается пересылка жалобы в орган или должностному лицу, решения либо действия которых обжалуются.

Тем не менее использование мер защиты прав граждан требует усовершенствования форм и методов деятельности органов, которые принимают участие в их обеспечении, в частности в осуществлении контрольно-надзорных функций, предусматривает активное вмешательство в процесс их реализации с целью устранения препятствий на пути их осуществления. В широком плане гарантии охраны прав и свобод можно определить через развитие демократического института ответственности государства перед своими гражданами за нарушение их прав. Государство, которое стремится быть правовым, не может не реагировать на нарушения провозглашенных им прав и свобод, так как это противоречит его сущности <9>.

<9> Малеин Н.С. Современные проблемы юридической ответственности // Государство и право. 1994. N 6. С. 23 - 32.

Еще одной досудебной формой защиты прав граждан на охрану здоровья является обращение в общественные организации и иные негосударственные институты. Такие объединения имеют право на реализацию (осуществление) своих уставных целей: представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях; выступать с инициативами по вопросам, имеющим отношение к реализации своих уставных целей, вносить предложения в органы государственной власти и органы местного самоуправления.

Причинами образования правозащитных организаций в сфере медицинской деятельности стали: усиление тенденций по защите прав человека в области медицины; влияние мирового сообщества, нередко показывающего примеры должного отношения к защите прав пациентов; повышение активности самих пациентов, права которых были нарушены при получении медицинской помощи; изменения законодательства РФ, предоставившие возможности для организации объединений в защиту прав пациентов, и др.

Для центральных городов России (Москва, Санкт-Петербург) в настоящее время характерно формирование объединений пациентов, страдающих конкретными заболеваниями (диабет, гипертония, детский церебральный паралич), в то время как для регионов России типично создание организаций более общего направления: Ростовское региональное общественное движение в защиту прав пациентов (имеющее свой печатный орган - газету "Пациент и медицина"), Пермский медицинский правозащитный центр, рассматривающий права пациентов в контексте прав человека.

В области здравоохранения ассоциации создаются преимущественно по профессиональному признаку - чаще всего собираются представители одной или нескольких родственных медицинских специальностей: терапевты, хирурги, судебно-медицинские эксперты и др. В ст. 62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации" медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие: в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм; в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий: в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования.

В специализированной литературе высказываются разные, порой противоположные мнения относительно роли и значения профессиональных медицинских ассоциаций в деле защиты прав пациентов.

На одном полюсе располагаются сторонники точки зрения о том, что исключительно врачи в полной мере представляют круг проблем, возникающих у пациентов при получении медицинской помощи. На другом полюсе - представители противоположной позиции, считающие, что роль медицинских ассоциаций следует оценивать как минимальную.

Одними из ярких представителей второй точки зрения выступают А.М. Балло и А.А. Балло, отмечающие, что основной целью профессиональных медицинских ассоциаций является защита их членов. Говорить о защите прав пациентов профессиональными медицинскими объединениями (ассоциациями) равнозначно допущению, что права заключенных выражают тюремщики <10>. Такая позиция в наибольшей степени соответствует положению дел при оказании платной медицинской помощи.

<10> См. подробнее: Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента. Санкт-Петербург, 2002. С. 57 и след.; Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). Санкт-Петербург, 2002. С. 26 и след.; и др.

Все же следует отметить, что профессиональные медицинские ассоциации являются важной структурой в общей системе защиты прав пациентов. Ключевым фактором их влияния могла бы стать легитимная возможность воздействовать на тех медицинских работников, которые нарушают права пациентов. К примеру, в ряде развитых стран это влияние для провинившегося врача более значимо, чем многие другие. Исключение из членов ассоциации, запрещение медицинской практики - эти санкции со стороны медицинской ассоциации более чем действенны в тех странах, в которых доходы врачей напрямую зависят от их реноме. Наделение подобными полномочиями профессиональных ассоциаций в России в настоящее время не представляется возможным.

Объективная реальность заключается в том, что сегодня руководители профессиональных медицинских ассоциаций в большей степени заинтересованы в осуществлении иных функций. Пациенты, их права, средства защиты этих прав не относятся к первоочередным задачам профессиональных медицинских ассоциаций.

Автор считает, что в каждом муниципальном образовании необходимо создать независимые профессиональные вневедомственные комиссии по контролю за качеством оказания медицинской помощи с включением в их состав представителей органов местного самоуправления, прокуратуры, следственных органов МВД, общественности, представителей науки и практических работников лечебных учреждений. Заключение данной комиссии необходимо считать определяющим при квалификации и определении размера вреда, причиненного здоровью пациента, а также при определении вины конкретных лиц лечебно-профилактического учреждения. Необходимо устранить корпоративность в этом вопросе.

Эффективным направлением в деле защиты прав пациентов стало обращение в органы системы обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации осуществляют контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи путем заключения (или незаключения) договоров с лечебно-профилактическими учреждениями, что реально способствует защите прав пациентов (застрахованных). Автор отмечает, что при разработке концепции медицинского страхования в России функция страховых медицинских организаций как раз и заключалась в том, чтобы стать реальной правовой основой защиты прав пациентов.

Основанием для обращения пациента в страховую медицинскую организацию является положение ст. 15 данного Закона РФ "О медицинском страховании граждан", в которой среди обязанностей страховой компании указана защита интересов застрахованных.

Региональный опыт по защите прав пациента обобщается и анализируется в территориальных фондах ОМС субъектов Российской Федерации. Так, соответствующим подразделением ТФОМС Иркутской области было организовано размещение в ряде ЛПУ "Информационных уголков пациента". В сотрудничестве с Комитетом здравоохранения области был издан приказ "О совершенствовании деятельности по обеспечению и защите прав граждан при получении медицинской помощи". Данным приказом утверждены три положения, составляющие своеобразное "информационное ядро" современных прав пациента: "Об обеспечении права граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него", "Об обеспечении информированности населения о правах в области охраны здоровья", "Об обеспечении сохранения сведений, составляющих врачебную тайну". Указанными положениями детализируются нормы и устанавливается механизм реализации данных прав пациента.

Современный российский и зарубежный опыт здравоохранения свидетельствует о необходимости разработки и законодательного закрепления юридической защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, что, естественно, ставит на повестку дня вопрос скорейшего принятия федерального закона "О защите прав пациента".

Большую озабоченность общественности вызывают случаи нарушения конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Однако и правовые средства обеспечения прав личности на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в законодательных нормах, в условиях формирования экономических властеотношений и коммерциализации сферы здравоохранения испытывают известную трансформацию и далеко не всегда способны осуществлять свою охранительную, правозащитную функцию. Фактическое отсутствие прямых законодательных норм по ряду вопросов об охране здоровья граждан, устанавливающих меры защиты прав на охрану здоровья, ослабляет действие правового регулирования данной области, снижает его эффективность и свидетельствует о том, что еще недостаточно обеспечивается одна из основных функций государства - социальная защита прав граждан от отрицательных последствий рынка, в частности правовыми средствами.

Анализ проблемы защиты субъектов здравоохранения позволяет говорить о необходимости системного подхода к разработке новых и применению уже существующих средств пресечения посягательств на права, свободы, охраняемые законом интересы в исследуемой сфере. В данном случае это предусматривает проведение соответствующего исследования возможных правонарушений в здравоохранении и обусловленной ими юридической ответственности с целью последующего их законодательного оформления. Тем самым выстраивается логическая цепочка: субъективное право (свобода) - правонарушение - правовая ответственность - правовая защита.

На сегодня главным из всех способов защиты прав является судебный, а в целом в России отсутствует полноценная правовая база для защиты прав пациента.

Потому чрезвычайно важным представляется разработка юридического механизма применения средств правовой защиты в области здравоохранения, а также формирование специальных способов и форм с учетом особенностей содержания взаимодействий врачей и пациентов, лечебно-профилактических учреждений.

В связи с чем автор считает необходимым: