Мудрый Юрист

Закон и подарок

"Менеджер здравоохранения", 2010, N 8

Программа антикоррупционных мероприятий, обозначенная в качестве одного из приоритетов развития России, выходит на региональный уровень. В частности, в Самарской области для предупреждения, выявления и пресечения коррупционных проявлений в системе здравоохранения утверждена областная ведомственная целевая программа противодействия коррупции на 2010-2012 гг. Об основных причинах неформальных платежей при оказании медицинской помощи и о том, каких результатов можно ожидать от реализации областной антикоррупционной программы, размышляет член Комиссии по этике при Минздравсоцразвития Самарской области, главный врач ММУ "Городская поликлиника N 1" Промышленного района г.о. Самара Лидия Алексеевна Бальзамова.

Порочный круг

По замыслу разработчиков, социальными и экономическими последствиями реализации программы должны стать создание комплексной системы противодействия коррупции, повышение уровня антикоррупционного правосознания, а также повышение эффективности борьбы с коррупционными нарушениями.

Дефицит финансирования системы здравоохранения с несправедливо низкой заработной платой медицинских работников, отсутствие активной позиции в отстаивании своих интересов и интересов пациентов, равно как и незнание законов и неумение ими пользоваться очень быстро заставили врачей получать жизненное содержание не через достойную оплату высококвалифицированного труда, а через нелегальные, полулегальные и легальные поборы с пациентов, сформировав при этом практику неформальной оплаты медицинской помощи. Под неформальным платежом мы понимаем деньги или подарок, полученный медработником лично в руки за услугу, которая должна быть оказана бесплатно или в принципе не могла быть оказана пациенту по правилам ЛПУ. Для того, чтобы понять причину появления и распространения неформальных платежей, логично проанализировать мотивации пациентов и медработников.

У пациентов причин для неформальной оплаты несколько. Прежде всего, такая оплата является условием получения необходимой помощи, она также диктуется желанием получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объеме. Неформальные платежи позволяют пациентам лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие. Кроме того, появляется возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации, а также уменьшить расходы на лечение по сравнению с оплатой через кассу ЛПУ. Не нужно сбрасывать со счетов и такие факторы, как желание отблагодарить врача за успешно проведенное лечение, а также социально-культурные особенности российского населения.

В свою очередь врачи рассматривают неформальные платежи как вынужденный акт, в основе которого - низкий уровень заработной платы. Получение оплаты с пациентов может являться и целью работы отдельных специалистов, при этом врачи, которые руководствуются этим мотивом, сами инициируют оплату своих услуг пациентами и создают ситуации, при которых населению приходится платить. В профессиональной среде неформальные платежи нередко считаются справедливой компенсацией затрат высококвалифицированного труда. Кроме того, врачи часто следуют устоявшимся нормам отношений с пациентами, размышляя при этом, что "так принято" и что это обычная форма оплаты труда медработника, оказавшего услуги больному.

Еще два фактора лежат в основе мотивации врачей - незнание юридических норм, регулирующих профессиональную деятельность, и негативное отношение к этим нормам, а также замена традиционных этических норм извращенными корпоративными понятиями.

Медико-экономическая эффективность не установлена

В настоящее время сторонники неформальных платежей (кстати говоря, их доля, по разным оценкам, превышает 30% от общей численности профессионального сообщества) рассматривают взимание денег с пациента как вынужденную необходимость, приводя в качестве аргументов ряд доводов. По их мнению, неформальные платежи, по сути, являются соплатежами населения, покрывающими дефицит недостающих государственных средств на оказание медицинской помощи. Кроме того, они положительно влияют на локальную и структурную эффективность деятельности системы здравоохранения и способствуют поддержанию деятельности общественной системы здравоохранения в рабочем состоянии, компенсируя низкую оплату труда и сохраняя на местах кадры. Приводится и такой аргумент: платежи являются стимулом для профессионального роста и повышения профессионального мастерства. И, наконец, неформальные платежи - это естественное желание населения восстановить справедливость и поддержать авторитет врачей в их собственных глазах.

Здесь стоит заметить, что платные услуги в целом и неформальные платежи в частности - это наименее солидарная форма получения медицинской помощи, когда средства, поступающие в карман врача, во-первых, не идут на удовлетворение потребностей ЛПУ и, во-вторых, не объединяются с другими средствами для оплаты лечения пациентов, нуждающихся в дорогостоящих ресурсах, за счет платежей пациентов с относительно меньшей потребностью в медицинской помощи. Другими словами, в данном случае не работает принцип общественной солидарности.

При этом оценить медико-экономическую эффективность неформальных платежей не представляется возможным, поскольку соотношение между размером соплатежа и реальным улучшением качества оказанной медпомощи искажается в силу непрозрачности сделки между врачом и пациентом. Стоит также заметить, что влияния неформальных платежей на локальную эффективность практически не наблюдается, поскольку основная часть поступлений идет непосредственно персоналу и не обеспечивает реализации целей медицинской организации. Что же касается влияния на структурную эффективность, то оно всегда отрицательно. Во-первых, услуги обычно получают совсем не те, кто в них больше всего нуждается в соответствии с тяжестью своего заболевания, а те, кто способны платить. Во-вторых, неформальные соплатежи ослабляют методы оплаты за реальные результаты ЛПУ. В-третьих, эти платежи в наибольшей мере подвержены влиянию эффекта "спроса, спровоцированного предложением", и поэтому питают затратные направления в отрасли.

Взятка или благодарность?

Вместе с тем сами врачи оценивают неформальные оплаты по двум категориям: вымогательство и благодарность. Здесь критерием разграничения выступает добровольность платежа со стороны пациента. Плата в форме благодарности (деньги или подарки), производимая по инициативе самих пациентов, признается оправданной материальной компенсацией затрачиваемого ими труда и расценивается как дарение.

Замечу, что правовое обоснование дарения содержится в статье 575 ГК, которая допускает дарение обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом МРОТ гражданами, находящимися на лечении, а также супругами и родственниками этих лиц. Однако, к сожалению, мимо сознания врачебного сообщества проходит тот факт, что подарок с точки зрения закона - это достаточно сложное гражданское правоотношение, влекущее уголовную ответственность за получение взятки, если врач является должностным лицом.

Согласно ст. 290 УК РФ под получением взятки понимается получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действие (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействия) входят в служебные полномочия должностного лица.

Врач является должностным лицом, если он постоянно, временно или по специальному полномочию выполняет организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях (ст. 285 УК).

Применительно к врачам государственных и муниципальных ЛПУ важным критерием для отнесения их к категории должностных лиц является обладание правом совершать юридически значимые действия, способные порождать, изменять или прекращать правовые отношения, т.е. имеющие организационно-распорядительный характер. Например, врач, принимающий решение о госпитализации пациента, выдаче листка нетрудоспособности или участвующий в работе МСЭ или призывной комиссии, является должностным лицом. Его действия порождают определенные правовые последствия: пациент признается временно нетрудоспособным, инвалидом, негодным к прохождению воинской службы и т.д.

Профессиональные ценности под угрозой

Как показывают опросы пациентов, чаще всего непосредственно врачам в ЛПУ приходится платить за получение листка временной нетрудоспособности, справок о негодности к военной службе, справок о годности к управлению транспортными средствами, за подтверждение либо сокрытие тех или иных медицинских фактов (чаще всего телесных повреждений), а также за искажение истинной причины смерти. Этот перечень наглядно демонстрирует возможность привлечения врачей к уголовной ответственности за должностные преступления.

Профессиональная деятельность медиков всегда была связана со специфическими этическими обязательствами, поэтому расширение объема неформальных платежей, наряду с изменением корпоративных норм, поддерживающих эту практику, ставит под угрозу существование ключевых профессиональных ценностей, принятых международным врачебным сообществом, а именно принципов приоритета благополучия пациента, личной независимости пациента и социальной справедливости.

Таким образом, практика неформальных платежей ни в коем случае не может рассматриваться как гарантия моральной, экономической и профессиональной независимости врачей, а также как фактор удовлетворения интересов пациента при получении доступной и качественной медицинской помощи.

Разумеется, возникает закономерный вопрос: что делать в сложившейся ситуации, которая угрожает природе и ценностям врачебного профессионализма? На наш взгляд, необходимо:

Л.А.БАЛЬЗАМОВА

Исследователи разглядели фгу в кармане
 
Иностранцы чувствуют себя не в своей упаковке