Мудрый Юрист

Оптимизация нормативно-правового обеспечения в службе детства и родовспоможения на территории Хабаровского края

"Медицинское право", 2010, N 4

В статье авторы поднимают проблематику реализации права пациента на выбор врача в многопрофильном лечебном учреждении. Рассматриваются конфликты интересов при реализации данных правоотношений. С учетом судебной практики приводится механизм реализации данного права.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан каждый пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения.

Реализация права на выбор лечебного учреждения в действующем законодательстве в определенном объеме регламентирована. Сюда можно отнести систему родового сертификата, заключение договора на предоставление платной медицинской помощи и договор добровольного медицинского страхования. Вместе с тем право на выбор врача в рамках одного лечебного учреждения только декларируется и механизм его осуществления законодателем не определен.

Сложность выбора пациентом врача возникает в учреждениях, структура которых предусматривает оказание медицинской помощи в нескольких отделениях, а правоотношения с сотрудником регулируются трудовым договором в рамках конкретного подразделения (ст. 57 Трудового кодекса РФ).

Так, например, ГУЗ "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края имеет организационную структуру, сформированную с учетом комплексной технологии оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. В соответствии с данной структурой в учреждении осуществляют деятельность: центр планирования семьи и репродукции человека; отделение репродуктивного здоровья (гинекологическое); отделение патологии беременных и плода; родовое отделение; акушерское обсервационное отделение; акушерское физиологическое отделение с палатами совместного пребывания матери и ребенка; отделение анестезиологии-реанимации для женщин и др. Отделения являются самостоятельными структурными подразделениями с закрепленными функциями и задачами, штатом сотрудников и заведующим отделением.

Зачастую пациент, обращаясь к врачам отделения консультативно-диагностической службы, выбирает врача - специалиста центра планирования семьи и репродукции человека и выражает свое желание, чтобы он принимал роды и наблюдал в послеродовом периоде. Однако в перинатальном центре имеется госпитальная служба, где и осуществляется родоразрешение сотрудниками родового отделения, а в послеродовый период женщина и новорожденный переводятся в акушерское физиологическое отделение с палатами совместного пребывания матери и ребенка. Как видно, это разные структуры и выбранный специалист одновременно не может быть в них трудоустроен по основному трудовому договору.

Возникает вопрос, как реализовать право пациента на выбор врача в соответствии с действующим трудовым законодательством. Врач, принятый на работу в конкретное структурное подразделение, не вправе выполнять работу в другом структурном подразделении без распорядительного акта руководителя учреждения. При этом можно издать распорядительный акт с согласия врача и разрешить совмещение либо привлекать выбранного специалиста для работы в ночное время, в случае если роды начались именно в это время суток. Однако, учитывая специфику работы бюджетных учреждений, строгое целевое финансирование, ограниченный фонд оплаты труда, обеспечение работы в строгом соответствии с нормами трудового законодательства, возникает ряд проблем и вопросов:

Более того, подобные действия могут вызвать вопросы у фискальных органов при проверке финансово-хозяйственной деятельности учреждения в связи с необоснованной тратой финансовых средств (оплата сверхурочной работы, оплата времени простоя и т.п.). Ведь в соответствии с трудовым законодательством работа за пределами нормальной продолжительности рабочего времени может выполняться при соблюдении ряда условий, установленных законом, и работодатель не вправе ими пренебрегать. В данном случае будут нарушены нормы Трудового кодекса РФ, что приведет к замечаниям со стороны Государственной инспекции труда.

Не решает проблему и заключение трудового договора о работе по совместительству в другом структурном подразделении. Исходя из положения статьи 60.1 Трудового кодекса РФ, под совместительством понимается выполнение в свободное от основной работы время другой регулярной оплачиваемой работы у того же работодателя (внутреннее совместительство) и (или) у другого работодателя (внешнее совместительство).

Руководство ГУЗ "Перинатальный центр" локальным нормативным актом определило порядок выбора врача в рамках учреждения, согласно которому выбор врача стал возможен исключительно в рамках отделения, в котором оказывается медицинская помощь пациенту и трудоустроен врач.

Необходимо сказать, что такое решение привело к недовольству ряда пациентов и их обращению в судебные органы с целью его отмены и вынесения решения, обязывающего работодателя предоставить выбранного пациентом врача в любое время в зависимости от начала родовой деятельности пациента.

Так, Кировским районным судом г. Хабаровска было рассмотрено исковое заявление граждански С. к ГУЗ "Перинатальный центр" о реализации права на выбор врача. Суть дела: гражданка С. требовала суд обязать главного врача Перинатального центра разрешить определенному врачу (условно назовем его Б.) принимать у нее роды в любое время, когда начнется родовая деятельность, т.е. независимо от того, будет ли работать в данное время врач Б. либо будет отдыхать, будет ли он работать по своему основному месту работы, что приведет к остановке приема пациентов и т.п. Необходимо отметить, что сама врач Б. не возражала против этого. В суде представителями ответчика были приведены все вышеизложенные в данной статье не решенные на законодательном уровне вопросы по реализации данного права. По результатам рассмотрения дела было вынесено решение о необходимости предоставить право выбора врача Б. гражданке С. непосредственно при поступлении в родовое отделение и при условии, что этот врач будет находиться при исполнении должностных обязанностей в родовом отделении. Отдельные положения решения суда считаем возможным процитировать: "Исходя из правовых норм, право на выбор врача имеет гражданин, будучи пациентом конкретного структурного подразделения... Выбор врача предполагает выбор сотрудника медицинского учреждения, в которое обратился (поступил) пациент для оказания медицинской помощи, исполняющего в этом учреждении должностные обязанности врача по соответствующей медицинской специальности и имеющего соответствующую квалификацию, которая предоставляет этому врачу право оказывать пациенту необходимую медицинскую помощь в этом медицинском учреждении или его структурном подразделении... Суд находит обоснованными доводы представителей ответчика о сложности в реализации желания С. рожать именно у врача Б., если последняя в момент родов истца не будет исполнять обязанности врача акушера-гинеколога родового отделения, и возможном нарушении при этом прав других пациентов. В силу положения статьи 17 части 3 Конституции РФ осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц".

Суд первой инстанции принял доводы ответчика и в удовлетворении иска отказал. Суд кассационной инстанции оставил решение районного суда без изменения, а жалобу истицы без удовлетворения.

Учитывая судебную практику, нами было доработано и в настоящий момент внедрено в деятельность учреждения Положение "О реализации права пациента на выбор врача в ГУЗ "Перинатальный центр" Министерства здравоохранения Хабаровского края". Основные принципы Положения представлены ниже.

  1. Право пациента (законного представителя) на выбор лечащего врача может быть реализовано, если при этом не ущемляются права других пациентов и врача. В соответствии с данным принципом право на выбор лечащего врача по Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи реализуется в рамках структурного подразделения, в котором работает данный врач как по основному месту работы, так и по совместительству, в соответствии с графиком работы.
  2. Индивидуальный выбор пациентом врача возможен при заключении договора на оказание платных услуг с физическим либо юридическим лицом, а также при заключении договора добровольного медицинского страхования со страховой организацией по одной из программ добровольного медицинского страхования (далее - Программа), предусматривающей право выбора врача, сверх объемов бесплатной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация должна состоять с Центром в договорных отношениях.
  3. Ввиду того что при индивидуальном выборе врач обязан оказывать медицинскую помощь пациенту также и в ночное время, в выходные и праздничные дни, во время нахождения в отпуске, предусматривается компенсация врачу затраченных им усилий и времени за счет средств, поступивших за оказание данных платных услуг.
  4. В случае, когда выбранный пациентом врач при необходимости оказания пациенту планово-консультативной медицинской помощи в рамках платных услуг осуществляет трудовую функцию по основному месту работы, данный врач обязан письменно уведомить заведующего отделением о необходимости оказания срочной медицинской помощи пациенту в рамках договорных правоотношений, предусматривающих выбор врача.

Заведующий отделением обязан организовать работу вверенного структурного подразделения не в ущерб Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи, с внесением изменений в табель учета рабочего времени и график работы для недопущения двойной оплаты.

  1. В случае если не представляется возможным оказание медицинской помощи пациенту выбранным им врачом по различным объективным причинам (выбранный врач находится на больничном, в командировке и т.п.), пациенту предлагается либо выбрать иного специалиста, либо производится возврат суммы от уплаченной стоимости за фактически не оказанные выбранным врачом услуги.

Необходимо отметить, что нормы, регламентирующие правоотношения работодателя и работника при реализации пациентом права на выбор врача, были закреплены в коллективном договоре учреждения и прошли регистрацию в Управлении оплаты труда и социального партнерства Министерства социальной защиты населения Хабаровского края.

Таким образом, необходимо на законодательном уровне определить механизм реализации права пациента на выбор врача с учетом норм трудового законодательства. В настоящее же время целесообразно закрепить порядок реализации по выбору врача внутри каждого лечебного учреждения локальными нормативными актами с учетом сформированной технологии оказания медицинской помощи и организационной структуры.

Литература

  1. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ.
  2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
  3. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс для вузов: в 3 т. М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2008. 777 с.

Главный врач ГУЗ "Перинатальный центр",

заведующий кафедрой "Общественное здоровье

и организация здравоохранения"

Института повышения квалификации

специалистов здравоохранения

Министерства здравоохранения

Хабаровского края,

кандидат медицинских наук

В.С.СТУПАК

Начальник отдела правовой работы и

организации государственных закупок

ГУЗ "Перинатальный центр",

ассистент кафедры

М.Г.СВЕРЕДЮК