Мудрый Юрист

Основания гражданской ответственности за вред, причиненный при осуществлении медицинской деятельности

"Медицинское право", 2010, N 2

В статье юридическая ответственность рассматривается в двух аспектах: перспективный (позитивный) (ответственность за выполнение обязанности - способность или обязанность дать отчет в своих действиях, как ответственность "чувство") и ретроспективный (следствие нарушения прав). Приводятся законодательные акты, которые раскрывают перспективную сторону ответственности в медицинской сфере, и делается вывод о том, что медицинской организации предписано держать отчет за осуществление своей деятельности с самого возникновения правоотношения.

Комплекс проблем качества медицинской помощи, защиты прав и законных интересов граждан при осуществлении медицинской деятельности имеет принципиально важное значение. Большую актуальность в последние годы приобретают вопросы возмещения вреда, причиненного при осуществлении медицинской деятельности. Недостаточное освещение вопросов квалификации деяний субъектов оказания медицинской помощи приводит к отсутствию устоявшейся правоприменительной практики по данной категории дел.

Крайне важное значение при рассмотрении гражданских дел о возмещении вреда, причиненного при осуществлении медицинской деятельности, имеют основания и условия ответственности.

Определение данных категорий зависит от основного понятия в юриспруденции - "ответственности". Одни ученые определяют юридическую ответственность как особую разновидность охранительного правоотношения, возникающего при нарушении требований закона <1>, другие <2> отождествляют ответственность с наказанием или с "ограничением личного или имущественного порядка" <3>, "санкцией" <4>. Не поддерживая указанные точки зрения, мы согласны с В.А.Тарховым, который понимает юридическую ответственность как обязанность дать отчет в своем поведении и выделяет два аспекта ответственности: перспективный (позитивный) (ответственность за выполнение обязанности - способность или обязанность дать отчет в своих действиях, как ответственность "чувство") и ретроспективный (следствие нарушения обязанности) <5>. Мы убеждены, что значение ответственности не в суровых наказаниях, а в побуждении человека самому выполнять обязанности, и тогда незачем будет привлекать к ответственности. В общечеловеческом плане мы стремимся к тому, чтобы все выполняли свои обязательства из внутреннего побуждения, а не из-за боязни карательных мер.

<1> См.: Тихомиров М.Ю., Тихомирова Л.В. Юридическая энциклопедия. М., 1997. С. 501; Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. Л., 1983. С. 27.
<2> См.: Самощенко И.С. Юридическая ответственность - важнейшее средство укрепления социалистической законности // Сов. юстиция. 1966. N 13. С. 6.
<3> Иоффе О.С., Шаргородский М.Д. Вопросы теории права. М., 1961. С. 314 - 318.
<4> Флейшиц Е.А. Общие начала ответственности по основам гражданского законодательства Союза СССР и союзных республик // Сов. гос-во и право. 1962. N 3. С. 35.
<5> См.: Тархов В.А. Гражданское право. Уфа, 1998. С. 274.

Недооценка перспективного аспекта ответственности приводит к отождествлению ответственности с осуждением и наказанием и снижению ее воспитательного значения. "Ответственность заключается в общем предупреждении нарушений путем влияния на сознание членов общества и воздействия на лицо, допустившее нарушение" <*>.

<*> Там же. С. 281.

Некоторые исследователи (например, В.П.Грибанов <*>) отмечают, что определение ответственности как обязанности дать отчет не предоставляет возможности выделить существенные признаки гражданско-правовой ответственности, так как не учитывает специфику гражданско-правовых отношений. На наш взгляд, оно не может быть узким, а должно охватывать все без исключения существующие в обществе юридические обязанности. Такое понятие ответственности выдержало проверку временем и находит свое применение. По любому заявлению <**> и при неблагоприятных отклонениях в намеченном лечении в медицине сложилась практика проведения клинико-экспертных комиссий (врачебных комиссий), где врачи обязаны дать отчет о своих действиях <***>. Это не что иное, как проявление перспективной ответственности.

<*> См.: Гражданское право / Под. ред. Е.А.Суханова. М., 1993. Т. 1. С. 170.
<**> См.: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1. Ст. 30; Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 мая 1998 г. N 1993/36-и О методических рекомендациях по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования, п. 9 // Здравоохранение. 1998. N 8.
<***> См.: Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 сентября 2008 г. N 513н // Рос. газ. 2009. 2 янв.

Указанное определение вбирает в себя и отношение к ответственности как к чему-то необходимому не только государству, но и самому человеку, чтобы чувствовать себя спокойно и стремиться в своих действиях к принципу "не навреди", а не только из-за боязни наказания от государства. Именно на таких идеях построены Этический кодекс врача <*> и прежде всего Клятва врача <**>.

<*> См.: Этический кодекс российского врача: утв. 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. URL: www.med-pravo.ru; Этический кодекс медицинской сестры России. URL: www.med-pravo.ru.
<**> См.: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, ст. 60.

Таким образом, приведенный анализ взглядов позволяет нам сделать вывод о том, что гражданско-правовая ответственность есть обязанность дать отчет в своих действиях.

Мы согласны с мнением В.Т.Смирнова и А.А.Собчака, что основание - это то, что порождает какое-либо явление, фундамент, на который последнее опирается и который определяет его природу. "Условия - те признаки, которые характеризуют основание и без наличия которых явление не может возникнуть" <*>.

<*> Смирнов В.Т., Собчак А.А. Указ. соч. С. 59.

Исходя из позитивного и ретроспективного аспектов юридической ответственности, рассмотрим основание ответственности.

Существование позитивного аспекта ответственности обусловлено объективной необходимостью. Развитие человеческого общества является прогрессивным. Деятельность людей, имеющих сознание и понимание, зависит от сознательности и ответственного отношения к делу. Существование данной ответственности не зависит от того, знают о ней люди или нет. Когда же люди станут поступать неправильно, вразрез с общественными интересами, то общество должно реагировать на это, и тогда возникает ответственность в ретроспективном аспекте. Несмотря на то что отчетливого представления о данных аспектах не сложилось, ответственность в перспективном смысле заслуживает главного внимания.

Человек с самого начала возникновения правоотношения обязан держать отчет о своей деятельности, быть более требовательным к себе, ну и, само собой разумеется, честным. Отчитываться исполнитель должен не только при неправильных действиях, но и при выполнении обязательств. Если правоотношение началось, то с этого момента обязанное лицо должно постоянно вести самоконтроль. Это может проходить и без каких-либо внешних психических проявлений, а возможно, и с ними.

Сознательный участник правоотношения должен в первую очередь дать отчет в своем поведении самому себе. В то же время юридическая обязанность всегда связана с правом какого-то другого субъекта (в медицине это орган исполнительной власти в сфере здравоохранения), перед которым ответственное лицо несет обязанность дать отчет в произведенных действиях (бездействии), касающихся выполнения данной обязанности.

В медицине утверждено очень много нормативных актов, которые раскрывают перспективную сторону ответственности. В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <*> закреплено право пациента на обращение в медицинскую организацию в случае нарушения прав пациента и проведение по его просьбе консилиума и консультаций.

<*> См.: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, ст. 30.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования <*> закреплено, что при обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения. Принятое заявление должно быть рассмотрено руководителем учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом не позднее 10 дней. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвержден Административный регламент для Фонда обязательного медицинского страхования по исполнению функции организации обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан <**>.

<*> См.: Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования", п. 9 // Здравоохранение. 1998. N 8.
<**> См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2009 г. N 947н "Об утверждении Административного регламента Фонда обязательного медицинского страхования по исполнению государственной функции "Организации обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок" // Рос. газ. 2010. 19 фев.

В самом медицинском учреждении в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 сентября 2008 г. N 513н должна действовать врачебная комиссия, которая участвует в рассмотрении обращений граждан по вопросам организации и качества лечебно-диагностических (профилактических, реабилитационных) мероприятий <*>.

<*> См.: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 сентября 2008 г. N 513н "Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации", пп. 11 п. 12 // Рос. газ. 2009. 2 янв.

В органах исполнительной власти в сфере здравоохранения при обращении пациента в соответствии с законом <*> должны обязательно рассмотреть принятое обращение. Органы государственной власти в сфере здравоохранения, основной задачей которых является обеспечение защиты и соблюдения прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья и связанных с этими правами государственных гарантий, обязаны в пределах своей компетенции проводить ведомственный контроль качества медицинской помощи, анализировать жалобы граждан по вопросам организации медицинской помощи <**> и проводить контроль за деятельностью государственных учреждений здравоохранения.

<*> См.: Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", ст. 9 // СПС "КонсультантПлюс".
<**> См.: Постановление Правительства Рязанской области от 9 июля 2008 г. N 90 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Рязанской области", п.п. 19, 20 гл. 3 // СПС "КонсультантПлюс".

В основном при осуществлении медицинской деятельности все ответственно относятся к своим обязанностям, и вмешательства не требуется. Чаще всего истребуется отчет при обращениях граждан, когда имеется подозрение на правонарушение.

Истребование отчета - важнейшее средство воспитания, неотвратимости ответственности. В ходе рассмотрения обращения граждан и истребования отчета выясняется, следует ли принять меры к обеспечению выполнения обязанности, оказать обязанному лицу помощь, воздействовать на него, принять меры ответственности. Отчет медицинского работника представляет собой объяснительную записку по произведенным действиям (бездействию). Отчетом медицинской организации является протокол врачебной комиссии данной организации. При получении данных отчетов ответственность во многих случаях имеет место без признаков осуждения и наказания <*>.

<*> См.: Тархов В.А. Указ. соч. С. 279.

Таким образом, при осуществлении медицинской деятельности медицинский работник, медицинская организация и орган исполнительной власти, в ведении которого находится данная организация, обязаны рассмотреть обращение пациентов и дать отчет по указанным в обращении нарушениям.

Отчеты, таким образом, производятся не только при неправильных действиях, но и при выполнении обязательств. Тем самым стороны гражданского правоотношения при осуществлении медицинской деятельности должны знать, что неисполнение ими своих обязанностей может повлечь за собой нарушение общественных отношений и другие неблагоприятные последствия для другой стороны и общества в целом, и не допускать нарушения своих обязанностей.

Ответственность в перспективном аспекте существует с возникновением любой обязанности независимо от поведения. Отчет о своих действиях обязанное лицо должно держать с самого начала возникновения правоотношения, независимо от правомерности поведения. Главный упор должен быть сделан на собственном критическом отношении лица к своему поведению.

Медицинская организация при оценке осуществленной медицинской деятельности должна руководствоваться высокой требовательностью к себе, а также всесторонним анализом обстановки и последствий. При наличии или отсутствии недостатков необходимо разобрать процесс осуществления медицинской деятельности, оценить, насколько оно соответствует предъявляемым требованиям.

Возможность истребования отчета при осуществлении медицинской деятельности опирается на законодательное закрепление обязанности рассмотрения обращений граждан в медицинскую организацию либо вытекает из общих положений подотчетности медицинских организаций.

Исходя из вышеизложенных рассуждений можно прийти к выводу, что готовность отвечать за свои поступки предписана медицинскому корпусу. Такое понимание ответственности при осуществлении медицинской деятельности характерно и для биоэтики.

В науке же гражданского права является доминирующим понимание гражданско-правовой ответственности как ретроспективной. По общему мнению юридическим основанием привлечения к ответственности является правонарушение, а ее условиями - состав правонарушения, т.е. совокупность элементов (признаков) правонарушения <*>.

<*> См.: Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М., 1969; Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Сов. медицина. 1941. N 3.

На протяжении долгого периода господствовало мнение, что основанием гражданско-правовой ответственности признавался состав гражданского правонарушения в смысле совокупности общих, типичных условий, наличие которых необходимо для возложения ответственности на правонарушителя <*>. Основания ответственности во всех отраслях права равны: "...составы любых правонарушений выражают собой самые существенные признаки антиобщественных явлений...". Под составом гражданского правонарушения понималась совокупность определенных признаков правонарушения, характеризующих его как достаточное основание ответственности или как совокупность общих, типичных условий, наличие которых необходимо для возложения ответственности на нарушителя гражданских прав и обязанностей и которые в различных сочетаниях встречаются при любом гражданском правонарушении. Традиционный набор элементов состава гражданского правонарушения: противоправное действие (бездействие), вред, причинная связь, вина правонарушителя.

<*> См.: Матвеев Г.К. Вина в советском гражданском праве. Киев, 1951. С. 7; Иоффе О.С. Ответственность по советскому гражданскому праву. Л., 1955. С. 94; Малеин Н.С. Имущественная ответственность в хозяйственных отношениях. М., 1968. С. 22.

Другие авторы, критикуя эту концепцию, указывают на необоснованность распространения на гражданско-правовые отношения положений уголовного права о составе преступления. Кроме того, отмечается неприемлемость положения о том, что в ряде случаев возможен "ограниченный" (усеченный) состав гражданского правонарушения.

Не соглашаясь с позицией о составе правонарушения, укажем, что гражданская ответственность строится на иных началах, нежели уголовная ответственность. Если уголовная ответственность не существует без уголовного правонарушения, то гражданская ответственность может быть возложена на лицо, причинившее вред без всякой вины или вред, вообще причиненный не им.

Основанием гражданско-правовой ответственности (единственным и общим), как считает один из противников концепции состава гражданского правонарушения В.В.Витрянский, является нарушение субъективных гражданских прав, поскольку гражданско-правовая ответственность представляет собой ответственность нарушителя перед потерпевшим, ее общей целью является восстановление нарушенного права <*>. Наряду с этим указывается, что для применения гражданско-правовой ответственности необходимо наличие предусмотренных законом условий, и называются те же условия, которые исследуют и сторонники состава гражданского правонарушения, - противоправность нарушения субъективных гражданских прав, наличие убытков (вреда), причинная связь между нарушением прав и убытками (вредом), вина нарушителя.

<*> См.: Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга первая: Общие положения. М., 2002. С. 705.

На наш взгляд, при совершении деяний, противоречащих нормам и обладающих общественной опасностью, возникают отношения ответственности. Следовательно, основанием возникновения ответственности служат противоправные деяния - правонарушения.

Деяние может быть признано правонарушением, если его признаки заранее установлены в законе. Они образуют совокупность признаков, необходимых и достаточных для квалификации деяния как правонарушения и применения ответственности. Нормативные требования, которым должно отвечать основание и при отсутствии которых не могут возникнуть или измениться соответствующие правоотношения, потому что соответствующий факт не приобретает юридического значения, являются условиями.

Так как ответственность реализуется в правоотношении, то, как и другие виды ответственности, отношения ответственности возникают в соответствии с нормой права.

Мы поддерживаем мнение о том, что основанием ответственности является правонарушение, под которым следует понимать, как утверждали В.Т.Смирнов и А.А.Собчак, всякое нарушение чужого субъективного права. Данная позиция основана на том, что целевое назначение гражданско-правовой ответственности состоит в защите от всяких нарушений имущественных интересов субъектов гражданского права.

С помощью такой ответственности имущественные потери потерпевшего переносятся в сферу причинителя вреда. Но это не простое перенесение потерь, в нем выражается отношение государства к правонарушителю, и оно применяется только при наличии определенных условий.

Таким образом, основанием в ретроспективном аспекте ответственности является правонарушение, а условиями - указанные в законе требования для возникновения ответственности.

Исходя из вышеизложенного мы определили, что основанием позитивной ответственности является существование обязанностей, возложенных на всех без исключения участников общественных отношений. Медицинская организация должна держать отчет за осуществление своей деятельности с самого начала возникновения правоотношения. Основанием гражданской ответственности в ретроспективном аспекте является правонарушение, под которым следует понимать нарушение чужого субъективного права, а условиями - указанные в законе требования для возникновения ответственности.

Главный специалист Арбитражного суда

Рязанской области, соискатель кафедры

гражданского права и процесса Рязанского

государственного университета им. С.Есенина

С.В.ШИМАНСКАЯ