Организация онкологической помощи населению
Мероприятия в сфере здравоохранения по организации онкологической помощи населению проводятся в нашей стране с 2009 г. Финансируются они за счет ассигнований федерального бюджета (ст. 7 Закона о федеральном бюджете на 2009 год <*> и ст. 7 Закона о федеральном бюджете на 2010 год <**>). В 2009 г. указанные мероприятия осуществлялись в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ N 189 <***>. В соответствии с данным Постановлением в 2009 г. в рамках мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению, производилась закупка оборудования, а также подготовка и обучение медицинского и технического персонала для участвующих в названных мероприятиях учреждений здравоохранения. На 2010 г. запланирована дальнейшая реализация мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями. Об этом и пойдет речь в настоящей статье.
<*> Федеральный закон от 24.11.2008 N 204-ФЗ "О федеральном бюджете на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов".<**> Федеральный закон от 02.12.2009 N 308-ФЗ "О федеральном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов".
<***> Постановление Правительства РФ от 03.03.2009 N 189 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению".
В соответствии со ст. 9 Закона о федеральном бюджете на 2010 год порядок использования бюджетных ассигнований устанавливает Правительство РФ. В целях реализации указанной статьи 31 декабря 2009 г. им принято Постановление N 1156 "О финансовом обеспечении в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями" (далее - Постановление N 1156). Нормами этого Постановления определено, что в рамках мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями производится закупка медицинского оборудования, а также организация в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения онкологических кабинетов (отделений) и создание онкологических диспансеров (больниц). Причем в реализации мероприятий участвуют как оказывающие медицинскую помощь федеральные учреждения, так и учреждения субъектов РФ.
Согласно п. 3 Постановления N 1156 финансовое обеспечение расходных обязательств Российской Федерации по закупке оборудования для федеральных учреждений осуществляется в пределах предусмотренных Минздравсоцразвития (ст. 7 Закона о федеральном бюджете на 2010 год) бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств (ЛБО) путем:
- доведения ЛБО до подведомственного Минздравсоцразвития федерального государственного учреждения "Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной помощи" (г. Москва);
- передачи Федеральному медико-биологическому агентству (ФМБА) бюджетных ассигнований с целью доведения до подведомственного ему федерального государственного учреждения "Северный медицинский центр им. Н.А.Семашко" (г. Архангельск) ЛБО;
- передачи Российской академии медицинских наук (РАМН) бюджетных ассигнований для дальнейшего доведения ЛБО до подведомственного ей государственного учреждения "Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина" (г. Москва).
В свою очередь, с целью финансового обеспечения расходных обязательств Российской Федерации по закупке оборудования для учреждений здравоохранения субъектов РФ Правительством РФ утверждены Правила предоставления субсидий субъектам РФ <*>, регулирующие вопросы софинансирования в 2010 г. расходных обязательств субъектов РФ, связанных с закупкой оборудования для учреждений здравоохранения субъектов РФ в рамках реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями. Пунктом 2 этих Правил, в частности, определено, что субсидии предоставляются бюджетам субъектов РФ при выполнении органами исполнительной власти соответствующих субъектов двух условий:
- наличие региональных целевых программ по вопросам организации оказания онкологической помощи населению;
- выделение и подготовка необходимых площадей в учреждениях здравоохранения для установки поставляемого оборудования.
Перечисление в 2010 г. из федерального бюджета субсидий субъектам РФ на реализацию указанных мероприятий отражается по коду 000 2 02 02106 02 0000 151 "Субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями" классификации доходов бюджетов <*>.
<*> Классификация доходов бюджетов, утв. Приказом Минфина России от 30.12.2009 N 150н "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации" (на момент сдачи журнала в печать находился на регистрации в Минюсте).При этом уровень софинансирования расходного обязательства субъекта РФ в 2010 г. не может быть выше 95 и ниже 40% размера расходного обязательства и определяется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26.05.2008 N 392 "О формировании, предоставлении и распределении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации".
Порядок определения размеров субсидий на закупку оборудования предусмотрен п. 5 Правил предоставления субсидий субъектам РФ. Для обеспечения оборудованием регионального онкологического диспансера размер указанных субсидий исчисляется по формуле:
S = P x N ,
in r r
где P - примерная стоимость единицы медицинского оборудования для
r
оснащения регионального онкологического диспансера с целью оказания
специализированной медицинской помощи в i-м субъекте РФ;
N - количество единиц оборудования, приобретаемого для оснащения
r
регионального онкологического диспансера в i-м субъекте РФ.
В свою очередь, для определения размера субсидии на закупку оборудования для окружного онкологического диспансера применяется другая формула:
S = P x N ,
io o o
где P - примерная стоимость единицы медицинского оборудования для
o
оснащения окружного онкологического диспансера с целью оказания
специализированной медицинской помощи в i-м субъекте РФ;
N - количество единиц оборудования, приобретаемого для оснащения
o
окружного онкологического диспансера в i-м субъекте РФ.
Напомним, в 2009 г. размер субсидий определялся исходя из среднего размера стоимости оборудования, приобретаемого для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению. Перечень такого оборудования был установлен в Приложении 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 11.03.2009 N 105н "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 3 марта 2009 г. N 189 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению". Оборудование, включенное в указанный Перечень, приведем в таблице.
----------------------------T----------------------------------------------<*> Наименование и количество единиц оборудования, приобретаемого за счет средств консолидированного бюджета субъекта РФ, определяются с учетом имеющейся в этих учреждениях материально-технической базы.
Вид учреждения ¦ Наименование оборудования
здравоохранения ¦
----------------------------+----------------------------------------------
Учреждения здравоохранения ¦Рентгеновский комплекс
субъекта РФ и муниципальных+----------------------------------------------
образований, оказывающие ¦Маммограф
первичную медико-санитарную+----------------------------------------------
помощь (скрининг) <*> ¦УЗИ-аппарат
+----------------------------------------------
¦Автоматический ИФА-анализатор с
¦дополнительным оборудованием и компьютерным
¦обеспечением учета результатов анализов
+----------------------------------------------
¦Микроскоп
+----------------------------------------------
¦Центрифуга
+----------------------------------------------
¦Фиброгастроскоп
+----------------------------------------------
¦Фиброколоноскоп
+----------------------------------------------
¦Фибробронхоскоп
----------------------------+----------------------------------------------
Региональный онкологический¦Специализированный КТ (16-срезовый) для
диспансер <**> (областные, ¦онкологии с широкой апертурой гентри или
краевые, республиканские ¦цифровой рентген-симулятор
онкологические диспансеры) +----------------------------------------------
¦ОФЭКТ/КТ сканер
+----------------------------------------------
¦Видеоэндоскопический комплекс с установками
¦для ультразвуковой и флуоресцентной
¦эндоскопии
+----------------------------------------------
¦Роботизированная система гистологической
¦и иммуногистохимической диагностики
¦с архивированием
+----------------------------------------------
¦Высокоэнергетический ускоритель 20 МВ (полная
¦комплектация)
+----------------------------------------------
¦Гамматерапевтический аппарат для
¦дистанционной лучевой терапии
+----------------------------------------------
¦Гамматерапевтический аппарат для брахитерапии
+----------------------------------------------
¦Система 3-мерного дозиметрического
¦планирования
+----------------------------------------------
¦Информационно-управляющая система
+----------------------------------------------
¦Комплект дозиметрической аппаратуры (полная
¦комплектация)
----------------------------+----------------------------------------------
Федеральные учреждения ¦МРТ (От 0,4 до 1,5 Тс)
здравоохранения <***>, +----------------------------------------------
окружной онкологический ¦Оборудование для ПЭТ-центра
диспансер <**> (областные, +----------------------------------------------
краевые, республиканские ¦ОФЭКТ/КТ сканер
онкологические диспансеры) +----------------------------------------------
¦Специализированный КТ (16-срезовый) для
¦онкологии с широкой апертурой гентри
¦или цифровой рентген-симулятор
+----------------------------------------------
¦Видеоэндоскопический комплекс с установками
¦для ультразвуковой и флуоресцентной
¦эндоскопии
+----------------------------------------------
¦Высокоэнергетический ускоритель 20 МВ (полная
¦комплектация)
+----------------------------------------------
¦Гамматерапевтический аппарат для
¦дистанционной лучевой терапии
+----------------------------------------------
¦Гамматерапевтический аппарат для брахитерапии
+----------------------------------------------
¦Набор оборудования для проведения
¦брахитерапии 125J рака предстательной железы
+----------------------------------------------
¦Система 3-мерного дозиметрического
¦планирования
+----------------------------------------------
¦Информационно-управляющая система
+----------------------------------------------
¦Комплект дозиметрической аппаратуры (полная
¦комплектация)
+----------------------------------------------
¦Роботизированная система гистологической
¦и иммуногистохимической диагностики
¦с архивированием
+----------------------------------------------
¦Оборудование для радионуклидной терапии
----------------------------+----------------------------------------------
<**> Наименование и количество единиц оборудования, приобретаемого за счет субсидий, выделенных из федерального бюджета на реализацию мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению, определяются с учетом имеющейся в этих учреждениях материально-технической базы.
<***> Наименование и количество единиц оборудования для оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным и подготовки медицинского и технического персонала учреждений здравоохранения субъекта РФ на базе федеральных учреждений здравоохранения определяются с учетом отсутствия (невозможности использования имеющегося в наличии) оборудования и размера средств федерального бюджета, выделенных на эти цели.
Что касается текущего года, то согласно п. 2 Постановления N 1156 перечень приобретаемого в 2010 г. медицинского оборудования должно утвердить Минздравсоцразвития. Однако на момент написания статьи соответствующий перечень утвержден не был.
Кроме закупки оборудования в 2010 г. запланированы мероприятия, направленные на организацию в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения онкологических кабинетов (отделений) и на создание онкологических диспансеров (больниц).
Организация медицинской помощи онкологическим больным
В соответствии со ст. 37.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом РФ 22.07.1993 N 5487-1, порядок оказания медицинской помощи устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. В настоящее время таким органом является Минздравсоцразвития <*>.
<*> Данные полномочия установлены п. 5.2. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321.Во исполнение своих полномочий Минздравсоцразвития Приказом от 03.12.2009 N 944н был утвержден Порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным (далее - Порядок N 944н).
Согласно п.п. 1 и 2 Порядка N 944н больным онкологическими заболеваниями медицинская помощь оказывается:
- в рамках плановой первичной медико-санитарной помощи - терапевтическая, хирургическая и онкологическая помощь;
- в рамках плановой специализированной помощи, в том числе высокотехнологической, - специализированная онкологическая помощь.
В соответствии с п. 9 Порядка N 944н больным злокачественными новообразованиями оказывается также скорая медицинская помощь специализированными реаниматологическими, врачебными и фельдшерскими выездными бригадами, штатный состав которых определен Приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи".
Первичная медико-санитарная помощь
Согласно п. 3 Порядка N 944н оказание онкологическим больным плановой первичной медико-санитарной помощи (далее - первичная помощь) организуется в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях здравоохранения. Первичная помощь оказывается в первичных онкологических кабинетах (отделениях), осуществляющих свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности первичного онкологического кабинета поликлиники (Приложение 1 к Порядку N 944н) (далее - Положение об организации кабинета) и Положением об организации деятельности первичного онкологического отделения поликлиники (Приложение 2 к Порядку N 944н) (далее - Положение об организации отделения) с учетом Рекомендуемых штатных нормативов, установленных в Приложении 3 к Порядку N 944н.
Первичные онкологические кабинеты (отделения) создаются в городских и центральных районных поликлиниках в целях:
- оказания консультативной и диагностической помощи;
- своевременного направления больных в онкологическое учреждение (для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных);
- мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска.
Создание онкологических кабинетов. Первичные онкологические кабинеты создаются при обслуживании контингента онкологических больных до 500 человек. Вопросы организации их деятельности регулируются Положением об организации кабинета. Так, функции онкологических кабинетов определены п. 3 этого Положения. К ним, в частности, отнесены:
- консультативная помощь по ведению онкологических больных на дому;
- выписывание больным онкологическими заболеваниями наркотических средств списков II и III Перечня наркотических средств <*> в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных средств и оформления рецептов и требований-накладных <**>;
- осуществление динамического наблюдения за больными, получающими лекарственную противоопухолевую терапию в соответствии с рекомендациями врача-онколога, проводимую специализированным онкологическим учреждением;
- санитарно-гигиеническое просвещение населения;
- оценка полноты и эффективности профилактических осмотров и др.
<**> Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 110.
В структуре первичных онкологических кабинетов рекомендуется предусматривать помещения (п. 4 Положения об организации кабинета):
- для приема больных;
- для выполнения лечебных процедур;
- для хранения медицинской документации.
Оснащение данных кабинетов оборудованием осуществляется согласно Стандарту, который приведен в Приложении 5 к Порядку N 944н. Обратимся к нему чуть позже.
Создание онкологических отделений. Первичные онкологические отделения создаются при обслуживании городской и центральной районной поликлиниками свыше 500 больных онкологическими заболеваниями. Вопросы организации деятельности данных отделений регулируются Положением об организации отделения.
Функции онкологических отделений определены п. 3 Положения об организации отделения. Следует отметить, что они во многом повторяют функции онкологических кабинетов. Однако перечень функций отделений значительно шире. Например, онкологическим отделениям, помимо функции по выписыванию наркотических средств списков II и III Перечня наркотических средств, разрешено назначать данные препараты или наряду с консультативной помощью осуществлять лечение больных онкологическими заболеваниями.
Согласно п. 4 Положения об организации отделения лечение может проводиться в условиях дневного стационара онкологического отделения. В связи с этим в онкологическом отделении, кроме помещений для приема больных, выполнения лечебных процедур и хранения медицинской документации, должно быть помещение для дневного стационара (п. 5 Положения об организации отделения).
Оснащение онкологического отделения необходимым оборудованием осуществляется в соответствии с тем же Стандартом, что и оснащение онкологического кабинета (приведен в Приложении 5 к Порядку N 944н).
Перечень необходимого для оснащения первичного онкологического кабинета (отделения) оборудования из этого Приложения представим в таблице.
---------------------------------------------------------T-----------------
Наименование оборудования ¦Количество (шт.)
---------------------------------------------------------+-----------------
Ламинарная камера для стерильного разведения ¦1
лекарственных препаратов ¦
---------------------------------------------------------+-----------------
Весы для взвешивания больных ¦1
---------------------------------------------------------+-----------------
Инфузомат ¦1 на 6 коек
---------------------------------------------------------+-----------------
Сейф для хранения сильнодействующих и психотропных ¦2
средств, документации ¦
---------------------------------------------------------+-----------------
Рекомендуемые штатные нормативы. Как уже упоминалось ранее, деятельность первичных онкологических кабинетов (отделений) организуется с учетом Рекомендуемых штатных нормативов, которые установлены в Приложении 3 к Порядку N 944н.
Согласно данным Нормативам при создании в городских и центральных районных поликлиниках онкологических кабинетов (отделений) в штатное расписание вводятся следующие должности:
- Врачебный персонал (врач-онколог или врач-специалист, прошедший подготовку по онкологии) - одна должность на 500 человек контингента диспансерных онкологических больных <*>. Норма нагрузки на амбулаторном приеме:
- консультативный прием - 20 мин.;
- лечебно-диагностический прием (в том числе повторный) - 20 мин.;
- консультативный прием на выезде - 60 мин.
- Средний медицинский персонал:
- медицинская сестра - одна должность на 500 человек контингента диспансерных онкологических больных;
- медицинская сестра процедурной - из расчета одна должность на процедурный кабинет.
Специализированная помощь
Согласно п. 7.1. Порядка N 944н оказание специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной, больным онкологическими заболеваниями осуществляется в оказывающих медицинскую помощь федеральных организациях, а также в онкологических диспансерах (больницах), организация деятельности которых регулируется Положением об организации деятельности онкологического диспансера (онкологической больницы), установленным в Приложении 4 к Порядку N 944н (далее - Положение об организации диспансера).
Диспансер создается как самостоятельное учреждение здравоохранения для обеспечения вышеуказанной медицинской помощью населения субъекта РФ, оказания методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям в проведении профилактики онкологических заболеваний, первичной диагностики, организации онкологического скрининга на территории субъекта РФ (п. 2 Положения об организации диспансера).
Структура онкологического диспансера определяется в соответствии со структурой и уровнем онкологической заболеваемости населения субъекта РФ и включает (п. 5 Положения об организации диспансера): поликлиническое отделение, дневной стационар, диагностические и лечебные отделения, службу радиационной безопасности, организационно-методический отдел.
Штатное расписание онкологического диспансера (больницы) также определяется в соответствии со структурой и уровнем онкологической заболеваемости населения субъекта РФ с учетом Рекомендуемых штатных нормативов (установлены в Приложении 3 к Порядку N 944н), предусмотренных для создания вышеперечисленных структурных подразделений, а именно:
- отделения онкологии хирургического профиля;
- отделения радиотерапии;
- отделения противоопухолевой лекарственной терапии;
- отделения паллиативной помощи онкологическим больным;
- организационно-методического кабинета;
- организационно-методического отделения онкологического диспансера для обеспечения:
а) организационно-методической работы;
б) информационной системы оценки онкологической службы зоны;
в) госпитального учета (определяются исходя из объема работы клиники из расчета на 1000 выбывших больных).
В свою очередь, оснащение онкологического диспансера (больницы) производится в зависимости от его профиля и по Стандарту, приведенному в Приложении 5 к Порядку N 944н. Для примера представим в таблице Стандарт оснащения оборудованием клинико-диагностической лаборатории диспансера (отделения).
---------------------------------------------------------T-----------------
Наименование оборудования ¦Количество (шт.)
---------------------------------------------------------+-----------------
Автоматизированный иммуноферментный анализатор с ¦1
дополнительным оборудованием и компьютерным обеспечением¦
учета результатов анализов ¦
---------------------------------------------------------+-----------------
Центрифуга настольная лабораторная ¦2
---------------------------------------------------------+-----------------
Встряхиватель типа вортекс ¦1
---------------------------------------------------------+-----------------
Тест-наборы для определения опухолевых маркеров ¦По требованию
---------------------------------------------------------+-----------------
Эксперт журнала
"Бюджетные учреждения здравоохранения:
бухгалтерский учет и налогообложение"
В.ЖАРОВА