Мудрый Юрист

Высокотехнологичная медицинская помощь в рамках нацпроекта

"Бюджетные учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение", 2010, N 2

Учреждения здравоохранения оказывают различные виды медицинской помощи. Среди них в последнее время особо выделяется высокотехнологичная медицинская помощь, которую, как правило, предоставляют бюджетные учреждения, обладающие достаточным потенциалом. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью является одним из направлений национального проекта "Здоровье", поэтому такой медпомощи уделяется первостепенное внимание. В статье освещены основные моменты оказания высокотехнологичной помощи населению.

Высокотехнологичная медицинская помощь: что это?

По мнению Минздравсоцразвития, высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) - это комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, оказываемых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий. Данное понятие приведено в Методических рекомендациях по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ, направленных для сведения и использования в работе Письмом Минздравсоцразвития России от 08.07.2006 N 3604-ВС (далее - Методические рекомендации по оказанию ВМП). Эти Рекомендации не привязаны к какому-то определенному государственному заданию, что делает их универсальными, дающими общее представление о ВМП и порядке ее оказания гражданам.

ВМП предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития для специализированных медицинских учреждений, оказывающих такую медпомощь. Чтобы читатель представлял, что включает ВМП, укажем, что она охватывает такие направления оказания медпомощи, как хирургия, акушерство, гинекология, гастроэнтерология, неврология, нейрохирургия, онкология, офтальмология, педиатрия, ревматология, сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, трансплантация органов и тканей.

Наряду с ВМП иногда используется такое понятие, как дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи. Это высокоспециализированные стационарные лечебные и диагностические медицинские услуги, оказываемые с использованием сложных и (или) уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающих значительной ресурсоемкостью (Приказ Минздравсоцразвития России N 259, РАМН N 19 от 06.04.2005). Следует знать, что сегодня понятие "дорогостоящая медицинская помощь" не более чем синоним понятия "высокотехнологичная медицинская помощь", оно использовалось раньше (в 2005-2006 гг.). Сейчас правильно говорить "высокотехнологичная медицинская помощь", данное понятие применяется во всех действующих нормативных актах в этом направлении деятельности.

Кто участвует в оказании ВМП?

В процессе оказания ВМП на федеральном уровне задействованы следующие участники (п. 1.1. Методических рекомендаций по оказанию ВМП):

В дополнение к имеющимся специализированным медучреждениям согласно Распоряжению Правительства РФ от 05.11.2009 N 1639-р создаются федеральные бюджетные учреждения, предоставляющие ВМП. Учреждения переходят под ведение Минздравсоцразвития и занимаются не только оказанием ВМП, но и разработкой, внедрением современных методов профилактики, диагностики и лечения в области медицины высоких технологий с учетом профиля этих медицинских учреждений. Им выделяются бюджетные ассигнования, утвержденные в установленном порядке Минздравсоцразвития на 2009-2010 гг., в пределах штатной численности данных бюджетных учреждений. Кроме этого, Росимущество совместно с Минздравсоцразвития и Государственной корпорацией "Ростехнологии" закрепляет в оперативное управление имущество, необходимое для обеспечения деятельности медучреждений, оказывающих ВМП. Как видим, государство создает все условия для оказания ВМП, которая предоставляется в порядке, отличном от обычного посещения больными медучреждения.

Как организуется ВМП?

Согласно Методическим рекомендациям по оказанию ВМП процесс оказания ВМП включает несколько этапов. Рассмотрим их подробнее.

Первый этап. На этой самой ответственной стадии идет отбор больных на дорогостоящее лечение. Для того чтобы принимались обоснованные решения, создаются специальные совещательные органы - комиссии по отбору больных для направления на оказание ВМП.

Начинают отбор граждан и направление их в региональное министерство здравоохранения сами учреждения здравоохранения, на учете в которых стоят больные. Решение о том, кого направлять на оказание ВМП, а кого нет, принимает врачебная комиссия медучреждения. Это своего рода предварительный отбор, так как окончательный проводят федеральные и региональные учреждения, непосредственно оказывающие ВМП. Но перед окончательным есть серьезный промежуточный отбор, который осуществляют комиссии при региональном министерстве здравоохранения. Именно они рассматривают поступившие от медучреждений направления их больных на оказание ВМП. Комиссия органа власти принимает решение на основании данных медицинской документации больного и информации об отсутствии возможности оказания требуемой медпомощи в рамках территориальной программы гарантий оказания гражданам бесплатной медпомощи.

В ВМП нуждаются различные категории больных, оказать всем такую помощь сразу невозможно. Поэтому формируется некая очередь, которая фиксируется в листе ожидания. Практика показывает, что очередь иногда движется медленно, в связи с чем Минздравсоцразвития в Письме от 10.07.2009 N 26-1/10/2-5428 обязывает руководителей органов власти в регионах взять под личный контроль ситуацию с направлением на оказание ВМП, обеспечив своевременное направление больных, внесенных в лист ожидания. В первую очередь в учреждения должны быть направлены дети, больные, нуждающиеся в срочной помощи, больные, направляемые в медицинские учреждения для повторного лечения. Для этой категории больных, внесенных в лист ожидания, Минздравсоцразвития в 2009 г. настаивало на заполнении талонов на оказание ВМП, которые позволили бы получить помощь в первую очередь (Письмо от 14.05.2009 N 26-1/10/2-3653). При этом недопустимо оформлять направление на не внесенных в лист ожидания новых больных за счет доведенных после корректировки задания объемов помощи в ущерб больным, внесенным в лист ожидания. При этом Минздравсоцразвития напоминает, что направлять пациентов нужно в те медучреждения соответствующего профиля, в которых предусмотрены плановые объемы ВМП.

Вернемся к процедурам оказания ВМП. Решения, принятого комиссией органов власти субъектов РФ в отношении того или иного больного, недостаточно. Нужно, чтобы региональный орган министерства здравоохранения помог больному с документами, без которых федеральное медучреждение не примет его для оказания дорогостоящего лечения.

Второй этап. На этой стадии производится сбор документов, подтверждающих необходимость в оказании ВМП. Региональный орган министерства здравоохранения готовит талон-направление на оказание ВМП, делает запрос на подробную выписку из истории болезни с заключением соответствующего главного специалиста-эксперта с обоснованием необходимости дорогостоящего лечения. Неотъемлемыми также являются данные клинических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания. Собрав документы, чиновники передают их в федеральное медучреждение, занимающееся оказанием ВМП.

Третий этап. На этой стадии производится анализ документов и принятие решения об оказании медицинской помощи самим учреждением-исполнителем, а не чиновниками. Специалист федерального медучреждения заочно консультирует больного по собранным документам и направляет сведения о принятом решении в региональный орган министерства здравоохранения. По результатам проведения заочной консультации по медицинским документам оказание ВМП может быть отложено, если медицинская документация составлена с ошибками, есть необходимость в дополнительном обследовании или нужна очная консультация больного. Худший вариант - если федеральным медучреждением будет отказано в оказании ВМП. Причинами могут послужить отсутствие показаний для оказания ВМП, несоответствие формы заболевания профилю деятельности учреждения. Лучший вариант - если принято решение об оказании ВМП. В этом случае после проведения лечения федеральное медучреждение выдает пациенту заключение и рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению по месту жительства, включая талон-направление на оказание ВМП, который направляется в региональное министерство здравоохранения.

Итак, мы выделили три основных этапа, которые обязательны при оказании больным ВМП в федеральных специализированных медучреждениях. Только с помощью тщательного отбора и учета больных можно обеспечить нуждающихся ВМП, востребованность которой с каждым годом только растет. Вместе с этим увеличивается количество нарушений, связанных с расходованием средств, выделенных на оказание ВМП в рамках финансирования и софинансирования государственного задания.

Как финансируется ВМП?

Для того чтобы разобраться с источниками финансирования, обратимся к базовым документам. Начнем с Федерального закона от 24.07.2007 N 198-ФЗ "О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов". В нем отдельной статьей выделены особенности использования бюджетных ассигнований в сфере здравоохранения, физической культуры и спорта. Правительство РФ направляет бюджетные ассигнования на различные цели, среди них - финансовое обеспечение государственного задания на оказание ВМП гражданам РФ (пп. 6 п. 1 ст. 10 Федерального закона N 198-ФЗ). В рамках реализации данной нормы Правительством РФ и Минздравсоцразвития принимаются подзаконные нормативные акты. Первый госорган утверждает правила формирования, финансирования и софинансирования государственного задания на оказание ВМП, а второй - претворяет эти правила в жизнь в формируемом им государственном задании на оказание ВМП.

Ведомства утверждают подобные документы каждый год. Например, в 2008 г. в целях реализации мероприятий по оказанию ВМП применялись Постановление Правительства РФ от 05.05.2007 N 266 и Приказ Минздравсоцразвития России от 27.08.2008 N 458н. В 2010 г. действует Постановление Правительства РФ от 30.12.2009 N 1152 "О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ" (далее - Постановление N 1152). Однако Минздравсоцразвития не издало пока соответствующий приказ о государственном задании на оказание ВМП в 2010 г. Поэтому читателю в качестве ориентира можно воспользоваться Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 N 786н, однако для практического применения он не подойдет, так как относится к 2009 г.

Выделим главное. В этом году, как и в прошлом, оказание ВМП в федеральных медучреждениях финансируется за счет бюджетных ассигнований. В рамках финансирования предусмотрено софинансирование федеральным бюджетом и оказания ВМП в медучреждениях регионального значения, но для этого органы власти субъекта РФ должны установить порядок финансового обеспечения за счет регионального бюджета, а также утвердить задание и порядок его формирования, опять же за счет средств бюджета субъекта РФ. То есть, только если регион выделяет собственные денежные средства на оказание ВМП силами своих медучреждений, он может рассчитывать на софинансирование расходов из федерального бюджета в рамках выделяемых главным распорядителем субсидий. Например, об этом позаботились законодатели Московской области, предусмотрев в своем бюджете расходы на финансирование оказания ВМП в регионе (ст. 29 Закона Московской области от 10.11.2009 N 129/2009-О3 "О бюджете Московской области на 2010 год"). Данный регион может рассчитывать на софинансирование расходов в рамках выделенных бюджетных ассигнований (Приложение к Постановлению N 1152).

Нарушения при использовании средств на финансирование ВМП

Чтобы не быть голословными, рассмотрим характерные нарушения при финансировании ВМП на примерах судебных решений.

Начнем с Постановления ФАС МО от 24.12.2009 N КА-А40/14337-09. В ходе проведенной проверки использования средств федерального бюджета, выделенных на реализацию приоритетного национального проекта "Здоровье" по направлению "Высокотехнологичные виды медицинской помощи", выявлен факт использования федеральным учреждением средств федерального бюджета, выделенных на выполнение государственного задания по оказанию ВМП. А именно: за счет средств федерального бюджета, полученных по целевой статье расходов "Высокотехнологичные виды медицинской помощи", экономической статье расходов 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" на приобретение медикаментов, федеральное учреждение по платежному поручению приобрело продукты питания, то есть использовало их на цели, не предусмотренные заданием на оказание ВМП. Выявленное нарушение было зафиксировано в акте проверки, протоколе об административном правонарушении, на основании которых управление Росфиннадзора вынесло постановление о привлечении нарушителя к административной ответственности, предусмотренной ч. 1 ст. 15.14 КоАП РФ, в виде взыскания штрафа в размере 40 000 руб.

Напомним, в силу ст. 289 БК РФ направление и использование данных средств на цели, не соответствующие условиям их получения, определенным утвержденным бюджетом, бюджетной росписью, уведомлением о бюджетных ассигнованиях, сметой доходов и расходов, является нецелевым использованием бюджетных средств.

Суды посчитали доказанным факт совершения учреждением административного правонарушения. В то же время совершенное правонарушение малозначительно, поскольку оно не содержит существенной угрозы охраняемым общественным отношениям. Денежные средства были затрачены на больных, проходивших лечение в рамках государственной программы по оказанию ВМП и нуждающихся в усиленном питании с учетом применяемых при лечении препаратов. Поскольку правонарушение признано малозначительным, суд принял решение о признании незаконным и отмене постановления Росфиннадзора о наложении штрафа.

Следующее судебное решение - Постановление ФАС МО от 24.09.2009 N КА-А40/8117-09. Как следует из материалов дела, больницей использованы средства федерального бюджета, полученные на выполнение государственного задания по оказанию ВМП, на приобретение дезинфекционных средств. Данные действия позволили ревизорам прийти к выводу о нецелевом использовании средств федерального бюджета. Больница, напротив, посчитала, что раз допускается расходование выделенных средств на медикаменты и перевязочные средства, а к медикаментам могут быть отнесены в том числе дезинфекционные средства, то последние тоже можно купить на средства для оказания ВМП.

В период проверки действовали Приказы Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 N 812, от 27.08.2008 N 458н, которыми утверждены нормативы финансовых затрат на оказание ВМП в расчете на одного больного. Поскольку выделенные денежные средства израсходованы больницей на приобретение дезинфекционных средств, что не предусмотрено данными нормативными актами, суд пришел к выводу о законности решения суда первой инстанции о привлечении нарушителя к ответственности.

Отметим, в Постановлении ФАС МО от 29.10.2009 N КА-А40/11009-09 судом первой инстанции был сделан противоположный вывод. Арбитры указали на Письмо Минфина России от 22.07.2009 N 12-03-09/3223, согласно которому на статью 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" классификации операций сектора государственного управления следует относить расходы учреждений здравоохранения на приобретение дезинфекционных средств, в том числе для обработки изделий медицинского назначения, хирургического инструментария, а также для обработки цельной крови и других выделений при проведении работ в рамках выполнения задания на оказание ВМП гражданам РФ за счет средств федерального бюджета.

Статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" является одной из составляющих норматива финансовых затрат на оказание ВМП, поэтому может показаться, что расходы на приобретение дезинфекционных средств - один из видов затрат на оказание ВМП. Однако арбитражный суд не согласился с коллегами, указав, что приобретение дезинфекционных средств по классификации расходов бюджетов РФ не предусмотрено.

Об учете и налогообложении средств, выделенных на оказание ВМП

Медучреждения обязаны вести обособленный учет расходов на оказание ВМП, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные средства (субсидии), а также учет пациентов, которым оказана ВМП. Плюс к этому медучреждения должны не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представить в орган исполнительной власти региона в сфере здравоохранения отчет о выполнении государственного задания и расходах, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные средства (п. 10 Правил предоставления в 2010 году субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на софинансирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи <*>).

<*> Утверждены Постановлением N 1152.

В связи с тем что ВМП финансируется из федерального (регионального) бюджета, данные средства не подлежат налогообложению. Это подтверждает Письмо Минфина России от 05.12.2005 N 03-03-02/137. Согласно п. 2 ст. 251 НК РФ при расчете налога на прибыль не учитываются целевые поступления. К ним относятся поступления из бюджета бюджетополучателям и целевые поступления на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, использованные указанными получателями по назначению. Суммы финансирования из федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, бюджетов государственных внебюджетных фондов также являются целевыми поступлениями. Поэтому средства, получаемые медицинскими учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи в рамках государственного задания за счет средств бюджета, не подлежат обложению налогом на прибыль.

Эксперт журнала

"Бюджетные учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение"

С.БУЛАЕВ