Мудрый Юрист

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (мкб-10)

"Медицинская статистика и оргметодработа в

учреждениях здравоохранения", 2010, N 1

Международная статистическая классификация болезней (МКБ) является основным инструментом статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения. Она обеспечивает методическое единство и сопоставимость результатов изучения заболеваемости населения, причин смерти и поводов обращения в медицинские учреждения, как в пределах страны, так и между странами.

Периодический пересмотр МКБ - одна из уставных обязанностей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и наша страна принимает активное участие в совершенствовании этого международного статистического документа и внедрении его в деятельность медицинских учреждений. В настоящее время действует Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), введенный ВОЗ с января 1993 г. Соответствующий Указ Президента Российской Федерации и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (N 3 от 12.01.1998 г.) создали правовую основу для введения с 1999 года этого международного нормативного документа в практику здравоохранения Российской Федерации.

Статистическая классификация болезней создавалась и использовалась преимущественно как средство оценки сдвигов в здоровье населения, состояния медицинской помощи и формирования на этой основе данных о заболеваемости и причинах смерти населения, что необходимо для целей эффективного планирования здравоохранения.

Классификация позволяет переводить словесное выражение диагноза болезней и других проблем здоровья в алфавитно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство сбора, хранения, извлечения и анализа данных. С использованием МКБ-10 могут быть классифицированы не только заболевания, имеющие четко сформулированный диагноз, но и другие проблемы, связанные со здоровьем, зарегистрированные в различных типах медицинской документации. То есть имеется возможность получения и анализа данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств, которые могут регистрироваться в медицинской документации.

Построение классификации

В отличие от международной номенклатуры болезней в основу статистической классификации (МКБ-10) положен иерархический принцип группировки болезней с присвоением каждой нозологии (или нарушению) статистического кода с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрами во втором, третьем и четвертом знаках кода.

Первые три знака кода составляют рубрику, которая в основном идентифицирует какое-либо заболевание, имеющее особую значимость для здравоохранения или высокую распространенность. Рубрики составляют "сердцевину" классификации и на их уровне ведется представление данных в ВОЗ о причинах смерти и распространенности ряда болезней, для проведения основных международных сопоставлений. Четвертый знак статистического кода следует за десятичной точкой, детализируя содержание рубрики. Четырехзначный код определяется как подрубрика.

Четырехзначные подрубрики составляют неотъемлемую часть МКБ и на их уровне производится кодирование причин смерти и заболеваемости для представления в органы государственной статистики, проведения межрегиональных сопоставлений и углубленных статистических разработок в конкретных областях медицины.

МКБ-10 состоит из трех томов.

1 том классификации (представленный издательством "Медицина" в 2-х частях) включает в себя полный перечень рубрик и подрубрик, кодовые номера которых простираются от А00.0 до Z99.9

Включенные в него болезни подразделены на 21 класс, каждый из которых в свою очередь подразделяется на "блоки" однородных трехзначных рубрик, связанных между собой общими характеристиками. Выделенные блоки рубрик дают представление о приоритетах отдельных групп болезней в оценках здоровья населения и деятельности здравоохранения.

Иерархический принцип построения классификации (класс, блоки, рубрики, подрубрики) дает возможность производить статистическую разработку на различных уровнях детализации собранных данных.

2 том классификации представляет собой инструктивное руководство по использованию МКБ-10.

3 том включает в себя Алфавитный указатель к полному перечню рубрик (том 1) и является существенным к нему дополнением, так как содержит большое число диагнозов и менее уточненных состояний, представленных в томе 1. Таким образом, Алфавитный указатель включает в себя практически все диагностические термины, используемые в настоящее время в медицинской практике.

Как уже говорилось выше, сердцевиной классификации является 1 том, который в десятом пересмотре включил в себя 21 класс. Первые семнадцать из них (A00-Q99) относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям 18-й класс (R00-R99) охватывает симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не сформулирован диагноз, который можно было бы отнести к какому-либо из первых семнадцати классов. В этот класс включен так же блок рубрик (R95-R99), предназначенных для кодирования неточно обозначенных и неизвестных причин смерти.

19-й класс (S00-T98) включает в себя рубрики, идентифицирующие различные виды травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, в том числе и рубрики, предназначенные для идентификации ряда осложнений хирургических и терапевтических вмешательств.

20-й и 21-й классы, которые раньше рассматривались как дополнение к основной классификации, теперь с введением десятого пересмотра получили равноценный с другими классами статус.

20-й класс "Внешние причины заболеваемости и смертности" (V01-Y98) преимущественно используется для классификации происшествий (условий и мест их возникновения, обстоятельств), послуживших причиной травм, отравлений и других неблагоприятных воздействий, классифицированных в девятнадцатом классе, и в случаях смерти от этих состояний в статистической разработке предпочтение должно быть отдано рубрикам двадцатого класса.

21-й класс (Z00-Z99) дает возможность учесть и классифицировать факторы, влияющие на здоровье и побуждающие человека, который не обязательно является больным, обращаться в учреждение здравоохранения (например, для профилактической вакцинации или обследования, получения совета по имеющейся проблеме, влияющей на здоровье и т.д.).

Правила работы с классификацией подробно изложены во 2-м томе МКБ-10. Тем не менее, в процессе ее практического использования медицинскими работниками были отмечены трудности в применении ряда ее положений, условных обозначений, толковании значений некоторых четвертых знаков кодов, трудности в использовании двойной системы кодирования и т.д., что потребовало дополнительно обратить на это внимание.

Некоторые термины и условные обозначения, используемые в МКБ-10 Включенные диагностические термины

За названиями значительного числа рубрик, подрубрик и блоков рубрик следует слово "Включены:" с последующим перечнем ряда диагностических терминов, как пример болезней и нарушений здоровья, классифицируемых в этих рубриках и подрубриках. Включенные термины перечислены как указание к содержанию рубрик и относятся к наиболее часто используемым в практике терминам, принадлежащим к данной рубрике, или характеризуют пограничные состояния, указывая где проходит граница между одной и другой рубрикой.

Необходимо учитывать, что включенные термины являются лишь примерами диагнозов, включенных в рубрику, и не исчерпывают перечень всех состояний, кодирующихся ее кодом. Поэтому при кодировании диагнозов следует в первую очередь обращаться к Алфавитному указателю (том 3), где приведены и другие диагностические термины, относящиеся к данной рубрике.

Примером возможного ошибочного использования термина "включено" может служить блок рубрик I20-I25, где фраза "Включено: с упоминанием о гипертензии (110-115)" некоторыми воспринимается как указание на использование данных кодов лишь при наличии гипертензии. На самом деле, эта фраза приведена с целью подчеркнуть, что рубриками этого блока кодируются все случаи ишемических болезней сердца, включая и те, которые протекают в сочетании с гипертензией.

Исключенные диагностические термины

Принадлежность отдельных сходных по характеру болезненных состояний к тому или иному классу МКБ, его блоку или рубрике, определена в основном с учетом возможности обоснования и организации специфических мер профилактики и медицинской помощи группам больных, а также на основе длительного опыта использования МКБ при статистическом анализе результатов основных эпидемиологических исследований. Именно поэтому, в классификации имеется значительное число диагностических терминов, которые, учитывая название конкретной рубрики, предположительно могли бы быть отнесенными к ней. Однако, с учетом вышеуказанных целей, они на самом деле отнесены к другим рубрикам или включены в другие классы МКБ.

Примером может служить рубрика 180 "Флебит и тромбофлебит", из которой исключены эти состояния, если они развились как осложнения беременности, родов и послеродового периода или произведенного аборта. В этом случае к ним применяются соответствующие коды 15 класса (O00-O07.O08.7, O22.- или O87.-).

Именно поэтому, вслед за названием подавляющего числа классов болезней, многих рубрик, блоков рубрик и даже ряда подрубрик следует слово "Исключены:" и дается перечень исключенных состояний с указанием кодового номера другой рубрики или подрубрики, к которым следует отнести кодируемое состояние.

Таким образом, присваивая диагностическому термину код конкретной рубрики, во избежание ошибки следует внимательно изучить весь перечень исключенных из нее состояний, если таковой имеется.

Круглые скобки

Значительное число диагностических терминов, включенных в 1 и 3 тома МКБ-10, сопровождается дополняющими определениями, заключенными в круглые скобки.

Например: G91.9 Гидроцефалия (приобретенная) (наружная) (внутренняя) (злокачественная) (рецидивирующая).

Заключенные в круглые скобки уточняющие определения не влияют на кодовый номер данного диагностического термина. Это значит, что если в медицинской документации диагноз гидроцефалии был сформулирован с каким-либо из слов, заключенных в круглые скобки (например, "Злокачественная гидроцефалия") или без них ("Гидроцефалия") статистический код этого заболевания в любом случае будет G91.9.

Особо следует обратить внимание на рубрику I10 "Эссенциальная гипертензия". Сюда включена: Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная). Если в статистическом документе диагноз обозначен как "Злокачественная гипертензия" и нет указаний на имеющиеся (или имевшиеся в случае смерти) нарушения со стороны сердца или почек, то используется рубрика I10. Если же формулировка диагноза содержит указания на наличие поражений сердца или почек, то используются рубрики I11-I13 в зависимости от имеющихся поражений.

Аббревиатуры НКДР и БДУ

Аббревиатура НКДР, которая расшифровывается как фраза "не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках", в названии трехзначных рубрик служит предупреждением о том, что некоторые более уточненные формы данного состояния имеют другой код и соответственно помещены в другие разделы классификации.

Аббревиатура БДУ расшифровывается как фраза "без других указаний", что равнозначно определениям: "неустановленный" и "неуточненный".

Как правило, диагностический термин, сопровождаемый аббревиатурой "БДУ", кодируется соответствующим кодом, имеющим четвертый знак - .9.

В большинстве случаев использовать .9 в качестве четвертого знака кода вынуждают два обстоятельства. Во-первых, по какой-либо объективной причине (отсутствие материально - технической базы, особенности состояния больного и т.д.) не проведены углубленные диагностические процедуры, что не позволяет произвести градацию заболевания по предусмотренным четвертым знакам его кода. Например: невозможно использовать какой-либо из четвертых знаков кода J20 кроме знака .9, если в лечебном учреждении не проводится диагностика возбудителя, вызвавшего "Острый бронхит" (J20.9).

Во-вторых, причиной, вынуждающей медицинского статистика использовать в качестве четвертого знака кода 9, являются случаи недостаточно внимательного заполнения врачами учетных статистических документов. Например: рубрика С15 "Злокачественное новообразование пищевода" имеет семь подрубрик, идентифицирующих локализацию опухоли, а в учетном статистическом документе имеется запись "Рак пищевода". В этом случае используется остаточная подрубрика С15.9, что приводит к потере необходимой здравоохранению статистической информации.

Система двойного кодирования некоторых состояний

Начиная с девятого пересмотра МКБ, некоторые заболевания кодируются двумя кодами. Первый из них помечен значком "крестик"(+) и идентифицирует информацию об имеющемся общем болезненном процессе. Второй помечен значком "звездочка" (*) и идентифицирует информацию о конкретном проявлении этой болезни в отдельном органе или области тела.

Основным кодом является код общего заболевания, помеченный значком "крестик" (+). Только этот код используется в государственной статистике причин смерти и заболеваемости населения.

Кодирование только по основной болезни не удовлетворяло потребности сбора статистической информации, касающейся оказания медицинской помощи врачами различных специальностей. Поэтому был введен второй код, помеченный значком "звездочка" (*), который используется в статистических разработках, относящихся к деятельности в пределах конкретной врачебной специальности.

Примером может служить рубрика Н28* "Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках", которая может использоваться при статистическом изучении состава больных, госпитализированных в офтальмологические стационары.

Необходимо помнить, что код со "звездочкой" никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с "крестиком". Так, например, катаракту у больного с инсулинозависимым сахарным диабетом необходимо кодировать Е10.3+Н28.0*. В этом случае в официальную статистику войдет только код Е10.3. В статистических разработках по офтальмологии может быть использован код Н28.0*.

В МКБ-10 выделены 83 специальные рубрики, помеченные значком "звездочка", которые приведены в начале соответствующих классов.

Основные принципы кодирования

Для профессионального кодирования диагнозов медицинскому работнику необходимо использовать все три тома классификации в следующей последовательности:

  1. Определите ведущий термин диагноза, подлежащего кодированию, и найдите его в Алфавитном указателе (т. 3).
  2. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках, если таковые имеются (эти определения не оказывают влияния на кодовый номер), а затем со всеми терминами, расположенными с отступом под ведущим термином (эти термины оказывают влияние на кодовый номер).

Ознакомьтесь со всеми примечаниями, если таковые имеются, и внимательно следуйте за ссылками "см." или "см. также".

Все это позволит полностью учесть всю формулировку диагноза и выбрать правильный код.

  1. Обязательно проверьте правильность сделанного выбора, обратившись к Полному перечню рубрик (том 1). При этом следует учитывать, что если в Алфавитном указателе приведен трехзначный код с тире на месте четвертого знака (.-), это указывает на то, что в томе 1 нужно найти соответствующую четырехзначную подрубрику.

При проверке выбранного кода руководствуйтесь всеми включенными и исключенными терминами, относящимися к выбранной подрубрике, рубрике, блоку, куда входит рубрика, и классу болезней.

  1. В заключение присвойте диагнозу код МКБ-10.

Источник: информационно-методическое письмо Минздрава России и научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины" (2002).

Редакционный материал