Мудрый Юрист

Особенности оценки эффективности приобретения и использования медицинского оборудования с учетом источников финансирования

"Врач и информационные технологии", 2009, N 6

Когда мы говорим об экономической эффективности внедрения новых медицинских технологий (техники и т.д.), мы, прежде всего, должны уточнить содержание вопроса. В первую очередь необходимо выяснить - за счет какого источника будет приобретаться оборудование и за счет какого источника будут финансироваться оказываемые услуги.

Эта проблема характерна, прежде всего, для бюджетных учреждений. Но актуальна она и для коммерческих организаций, являющихся производителями медицинских услуг в случаях, если они работают в системе обязательного медицинского страхования либо оказывают медицинские услуги, финансируемые за счет средств бюджета по государственному (муниципальному заказу).

Основными источниками приобретения оборудования являются:

  1. бюджеты различных уровней;
  2. средства обязательного медицинского страхования (ОМС);
  3. доходы от предпринимательской деятельности (платных услуг).

Разные источники финансирования приобретения оборудования предполагают различные подходы к определению экономической эффективности внедрения новой техники и технологий. Но кроме этого необходимо учитывать и источники финансирования медицинских услуг, которые будут оказываться при помощи данного оборудования.

Что же касается соотношения: за счет какого источника будет приобретаться оборудование и за счет какого источника будет финансироваться оказание (оплата) услуги, то здесь возможны самые различные комбинации (см. таблицу 1). Обозначим их укрупнено:

Таблица 1

Соотношение источников средств для приобретения оборудования и для оказания медицинских услуг

Источники средств
для приобретения
оборудования
   Источники средств для оказания медицинских услуг    
     Бюджет     
   Средства ОМС    
Доходы от платных 
услуг
Бюджет           
Традиционный    
вариант
Распространенный   
вариант
Распространенный  
вариант,
являющийся
нарушением при
невозмещении
средств
Средства ОМС     
Является        
финансовым
нарушением,
практически не
встречается
Возможный, но редко
встречающийся
вариант, т.к.
средства на
оборудование обычно
не включаются в
систему ОМС
Является          
финансовым
нарушением,
практически не
встречается
Доходы от платных
услуг
Распространенный
вариант
Распространенный   
вариант
Традиционный      
вариант

Многоканальность получения средств медицинскими учреждениями, различные условия финансирования и т.д. ведут к тому, что подходы к оценке эффективности в различных ситуациях существенно различаются.

Можно выделить несколько основных подходов к оценке эффективности использования оборудования:

Показатели эффективности использования оборудования как такового характеризуют в первую очередь степень (интенсивность) его использования.

В зависимости от выбора показателей эффективности использования оборудования как такового мы можем получить представление не только о степени (интенсивности) его использования, но и о финансовой стороне деятельности (окупаемости и т.д.). Однако и такая стоимостная оценка будет односторонней, поскольку здесь не учитываются другие затраты, связанные с эксплуатацией медицинского оборудования, - затраты на его содержание (техническое обслуживание, ремонты и т.п.).

При бюджетном финансировании в качестве результата выступает какой-либо эффект, достигаемый при помощи данного оборудования (например, число выполненных исследований). Как правило, такой эффект не принимает денежную форму.

При обязательном медицинском страховании результат зачастую принимает денежную форму (например, стоимость оказанных услуг по тарифам ОМС). Однако, как и при бюджетном финансировании, при работе в системе ОМС не используется такая категория, как амортизация (она не закладывается в тарифы). Поэтому в обоих случаях не могут полноценно использоваться стоимостные показатели эффективности использования оборудования (можно говорить лишь об условном значении этих показателей). Здесь преобладающее значение имеют показатели использования оборудования как физических единиц (процент установленного оборудования и т.д.). Эти показатели отражены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели эффективности использования оборудования при различных источниках финансирования

       Бюджет        
Обязательное медицинское
страхование
      Платные услуги      
1. Процент           
установленного
оборудования
1. Процент              
установленного
оборудования
1. Срок окупаемости       
2. Процент           
используемого
оборудования
2. Процент используемого
оборудования
2. Сумма амортизации на   
1 услугу
3. Коэффициент       
использования
эффективного времени
3. Коэффициент          
использования
эффективного времени
3. Стоимость услуг на     
1 рубль, затраченный на
приобретение оборудования
4. Коэффициент       
использования
мощности
(производительности)
4. Коэффициент          
использования мощности
(производительности)
5. Совокупный        
коэффициент
использования
оборудования
5. Совокупный           
коэффициент
использования
оборудования
6. Условный срок     
окупаемости при
данном режиме
использования
оборудования
6. Условный срок        
окупаемости при данном
режиме использования
оборудования
7. Условная сумма    
амортизации на 1
услугу
7. Условная сумма       
амортизации на 1 услугу
8. Система           
показателей "затраты
- эффект"
8. Система показателей  
"затраты - эффект"

При оказании платных услуг эти показатели тоже важны, но не сами по себе, а как предпосылка высоких финансовых показателей. Поэтому в таблице 2 приведены лишь важнейшие финансовые показатели.

Итак, мы посмотрели, как оценивается эффективность использования оборудования при различных источниках финансирования. Однако как уже неоднократно отмечалось, затраты не ограничиваются только приобретением оборудования. Необходимо учитывать и затраты на текущее содержание оборудования (обслуживание, ремонт, обеспечение техники безопасности и т.д.) и вытекающие отсюда финансовые и иные интересы различных субъектов здравоохранения.

Органы, обеспечивающие бюджетное финансирование, интересуются в первую очередь тем, во что обойдется приобретение оборудования и какой при этом будет получен результат (эффект). По сложившейся практике не прорабатываются вопросы дополнительного финансирования медицинских учреждений, получающих новое оборудование. Предполагается, что изыскивать средства на текущее обслуживание оборудования, его ремонт и т.д. медицинские учреждения будут "в пределах выделенного бюджетного финансирования" или средств ОМС. Но обычно ни в бюджете, ни в тарифах в системе ОМС эти затраты просто не заложены. Это, в частности, явилось одной из серьезных проблем, осложнивших возможности эффективного использования оборудования, полученного поликлиниками в рамках национального приоритетного проекта "Здоровье".

Поскольку при бюджетном финансировании или работе в системе ОМС медицинские учреждения не платят за централизовано поставляемое оборудование, то их, в свою очередь, не интересуют и затраты на его покупку. Поэтому медицинские учреждения, в отличие от финансирующих органов, вынуждены сопоставлять полученный при помощи оборудования результат не с ценой оборудования, а с затратами на его содержание.

Мы видим, что уже на этом этапе возникают существенные различия в подходах финансирующих органов (финансовых органов, органов управления здравоохранением как главных распорядителей бюджетных средств) и медицинских учреждений к

При оказании платных услуг эти показатели тоже важны, но не сами по себе, а как предпосылка высоких финансовых показателей. Поэтому в таблице 2 приведены лишь важнейшие финансовые показатели.

Итак, мы посмотрели, как оценивается эффективность использования оборудования при различных источниках финансирования. Однако как уже неоднократно отмечалось, затраты не ограничиваются только приобретением оборудования. Необходимо учитывать и затраты на текущее содержание оборудования (обслуживание, ремонт, обеспечение техники безопасности и т.д.) и вытекающие отсюда финансовые и иные интересы различных субъектов здравоохранения.

Органы, обеспечивающие бюджетное финансирование интересуются в первую очередь тем, во что обойдется приобретение оборудования, и какой при этом будет получен результат (эффект). По сложившейся практике не прорабатываются вопросы дополнительного финансирования медицинских учреждений, получающих новое оборудование. Предполагается, что изыскивать средства на текущие обслуживание оборудования, его ремонт и т.д. медицинские учреждения будут "в пределах выделенного бюджетного финансирования" или средств ОМС. Но обычно ни в бюджете, ни в тарифах в системе ОМС эти затраты просто не заложены. Это, в частности, явилось одной из серьезных проблем, осложнивших возможности эффективного использования оборудования, полученного поликлиниками в рамках национального приоритетного проекта "Здоровье".

Поскольку при бюджетном финансировании или работе в системе ОМС медицинские учреждения не платят за централизовано поставляемое оборудование, то их, в свою очередь, не интересуют и затраты на его покупку. Поэтому медицинские учреждения, в отличие от финансирующих органов, вынуждены сопоставлять полученный при помощи оборудования результат не с ценой оборудования, а с затратами на его содержание.

Мы видим, что уже на этом этапе возникают существенные различия в подходах финансирующий органов (финансовых органов, органов управления здравоохранением как главных распорядителей бюджетных средств) и медицинских учреждений к оценке эффективности использования оборудования. Для финансирующих органов наиболее эффективным будет являться то оборудование, которое обеспечивает наилучшее соотношение "эффект - стоимость оборудования". Для медицинских же учреждений наиболее важным является соотношение "эффект - затраты на текущее содержание оборудования". Поэтому при прочих равных условиях для финансирующих органов наиболее эффективным будет наиболее дешевое оборудование, а для медицинских учреждений - наименее затратное по содержанию. В итоге вышестоящие органы, осуществляющие бюджетное финансирование, заинтересованы в покупке наиболее дешевого оборудования, которое возможно требует очень больших затрат на поддержание его в работоспособном состоянии. Медицинские же учреждения, напротив, хотят сэкономить на текущем содержании и стремятся получить наиболее неприхотливое оборудование, даже если оно является наиболее дорогим.

Попытаемся выяснить, насколько заинтересованы медицинские учреждения в эффективной работе оборудования при различных источниках финансирования.

В первую очередь следует отметить, что медицинские учреждения часто не имеют средств или не хотят их тратить на монтаж и пуск оборудования в эксплуатацию. Это зависит и от предназначения оборудования (его роли в технологическом процессе). Так, при работе в системе ОМС медицинские учреждения заинтересованы в безотказной работе лишь таких видов оборудования, без которых оказание медицинской помощи вообще невозможно, поскольку иначе учреждение не получит средства ОМС. Если же речь идет об углубленных методах обследования (рентгеновские исследования с применением контрастных веществ, иммунологические исследования и т.д.), то медицинские учреждения, как правило, экономически не заинтересованы в их выполнении, поскольку подобные исследования требуют больших затрат на расходные материалы, а дополнительную оплату за эти виды исследований по системе ОМС они не получают. Поэтому и при наличии работоспособного оборудования оно зачастую простаивает.

По этой же причине медицинские учреждения зачастую не заинтересованы и в поддержке работоспособности оборудования путем обеспечения необходимой системы технического обслуживания. Поэтому если оборудование сломалось, то учреждение далеко не всегда будет спешить с его ремонтом.

Можно сказать следующее: при бюджетном финансировании и при работе в системе ОМС медицинские учреждения будут использовать оборудование по наиболее примитивной схеме: "пусть работает, пока работает (без надлежащего ухода), а если сломается - ну и пусть себе стоит; будем ждать, пока нам бесплатно дадут новое".

Вот реальные корни того, что срок службы медицинского оборудования низкий, что часто оно простаивает, вовремя не ремонтируется, что порой неисправным стоит с самого момента поступления в медицинское учреждение.

Таблица 3

Показатели, используемые для определения эффективности суммарных затрат на приобретение и текущее содержание медицинского оборудования при различных источниках финансирования

------------------------T---------------------------T---------------------¬
¦ Бюджет ¦ Обязательное медицинское ¦ Платные услуги ¦
¦ ¦ страхование ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+---------------------+
¦ ¦1. Для покупателя ¦ ¦
¦ ¦оборудования: ¦ ¦
¦1. Для покупателя ¦а) Если в тарифы не входят ¦ ¦
¦оборудования: ¦затраты на обслуживание: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Доходы ¦
¦ Эффект ¦ Доходы ¦------------------ ¦
¦--------------------- ¦------------------------ ¦Затр. на покупку + ¦
¦ Затраты на покупку ¦ Затраты на покупку ¦содержание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦б) Если в тарифы входят ¦ ¦
¦ ¦затраты на обслуживание: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Доходы ¦ ¦
¦ ¦------------------------ ¦ ¦
¦ ¦ Затр. на покупку + ¦ ¦
¦ ¦ содержание ¦ ¦
+-----------------------+---------------------------+ ¦
¦2. Для медицинских ¦2. Для медицинских ¦ ¦
¦учреждений: ¦учреждений: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Эффект ¦ Доходы ¦ ¦
¦---------------------- ¦------------------------ ¦ ¦
¦Затраты на содержание ¦ Затраты на содержание ¦ ¦
L-----------------------+---------------------------+----------------------

Предполагается, что при бюджетном финансировании покупателем оборудования являются финансирующие органы (независимо от того, выделили они медицинскому оборудованию уже купленное оборудование или средства на его приобретение), а при работе в системе ОМС покупателем оборудования являются фонды обязательного медицинского страхования. Оценка эффективности зависит от того, включаются ли затраты на содержание оборудования в тарифы в системе ОМС. Поэтому в таблице 3 для системы ОМС приведены два варианта.

В затраты на содержание оборудования входят затраты на техническое обслуживание, ремонтные работы, обучение персонала и т.д.

Предполагается, что при оказании платных услуг покупателем оборудования является само медицинское учреждение. Поэтому показатели эффективности для покупателя оборудования и для медицинских учреждений будут одни и те же.

Оценка эффективности оказания медицинской помощи предполагает учет затрат не только на содержание оборудования, но и непосредственно на оказание медицинской помощи (расходные материалы, заработная плата, начисления, коммунальные и хозяйственные расходы и т.д.). Общая схема построения показателей, используемых для определения эффективности оказания медицинской помощи при использовании конкретных видов оборудования при различных источниках финансирования, приведена в таблице 4.

Таблица 4

Показатели, используемые для определения эффективности оказания медицинской помощи при использовании конкретных видов оборудования при различных источниках финансирования

-------------------------T--------------------------T---------------------¬
¦ Бюджет ¦ Обязательное медицинское ¦ Платные услуги ¦
¦ ¦ страхование ¦ ¦
+------------------------+--------------------------+---------------------+
¦ Эффект ¦ Доходы ¦1. Прибыль ¦
¦------------------------¦------------------------- ¦2. Рентабельность ¦
¦Содерж. + расход. мат. +¦Содерж. + расход. мат. + ¦3. Срок окупаемости ¦
¦проч. ¦проч. ¦вложенных средств ¦
L------------------------+--------------------------+----------------------

Мы видим, что, как и в предыдущих таблицах, полноценная оценка эффективности возможна лишь при оказании платных услуг (осуществлении предпринимательской деятельности). При бюджетном финансировании и работе в системе ОМС в расчет не берутся затраты на приобретение оборудования (амортизация) и ряд других.

Как видим, при приобретении оборудования за счет платных услуг медицинские учреждения более взвешенно и рационально подходят как к выбору оборудования, так и к его использованию.

Д.э.н.

ООО "РЦСЗ Ленмединформ"

(Санкт-Петербург)

Ф.Н.КАДЫРОВ

Начальник планово-экономического

отдела ООО "РЦСЗ Ленмединформ"

(Санкт-Петербург)

Э.Ф.КАДЫРОВА