Мудрый Юрист

Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики

Сергеев Ю.Д., член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И.М. Сеченова.

Бисюк Ю.В., кандидат медицинских наук, юрист, заместитель главного врача ГКБ скорой медицинской помощи N 1 г. Воронежа.

Для объективного принятия решения о форме и степени вины медицинского персонала необходимы жесткие критерии, позволяющие выявить реальные дефекты и определить конкретного субъекта профессионального правонарушения. В настоящее время одним из критериев правильности или неправильности действий медицинских работников являются стандарты и протоколы диагностики и лечения различных заболеваний, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.

Термин "стандарты медицинской помощи" достаточно широко употребляется как в специальной литературе, так и в средствах массовой информации. Учитывая ту меру ответственности, которая налагается на медицинских работников в случае неадекватности оказания медицинской помощи, стандарты обследования и лечения должны быть жестко регламентированы. Вместе с тем различными авторами в данное понятие вкладывается совершенно различный смысл <1>.

<1> Евдокимов Д.В. О терминологической неоднозначности понятия "стандарт медицинской помощи" // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 2. С. 22 - 24.

Так, с одной стороны, под стандартом подразумевается документ, содержащий императивный регламент, предписывающий врачу определенную схему действий при оказании медицинской услуги (например, лечебно-диагностические модели, разработка которых необходима в том случае, когда выполнение диагностических и лечебных мероприятий жестко регламентировано анатомическими и физиологическими свойствами организма: переливание компонентов крови, кровезаменителей, проведение сердечно-легочной реанимации и др.). Именно таким образом понятие стандарта трактуется в Законе Российской Федерации от 10 июня 1993 г. N 5154-1 "О стандартизации" <2>. Сюда следует также отнести группу стандартов, регламентирующих состояние и структуру помещений, уровень коммуникаций, технико-инструментальное оснащение медицинской организации и профессиональный уровень ее персонала, которые являются необходимыми и достаточными для оказания медицинской помощи надлежащего качества.

<2> Закон Российской Федерации от 10 июня 1993 г. N 5154-1 "О стандартизации" (с изменениями и дополнениями) // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. N 25. Ст. 917; Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. N 1. Ст. 4.

С другой стороны, поскольку врачевание - это творческий процесс, то и медицинскую помощь конкретному пациенту нельзя предписывать формализованными схемами. Исходя из этого, стандарты медицинской помощи могут применяться только для экономических расчетов, но никак не для оценки качества медицинской помощи. В связи с этим опираться лишь на разработанные стандарты для определения дефектности оказания медицинской помощи во всех изучаемых случаях не представляется целесообразным.

Следует иметь в виду, что протоколы ведения больных, утвержденные Минздравсоцразвития РФ (например, "Инсульт" <3>), являются описаниями медицинской помощи, оказываемой на уровне самых передовых достижений современной науки. Эти документы не могут быть абсолютно формализованными из-за того, что рекомендации различных научных школ существенно различаются, новейшие медицинские технологии находятся в постоянном развитии, а подавляющее большинство лечебно-профилактических учреждений не обеспечены подобными возможностями. Таким образом, протоколы ведения больных не могут быть использованы в судебной практике для оценки качества медицинской помощи, так как деятельность абсолютного числа российских лечебно-профилактических учреждений не в состоянии соответствовать идеальным образцам, описанным в данных протоколах.

<3> Протокол ведения больных "Инсульт" // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 4. С. 16 - 111.

Для судебного процесса могут иметь существенное значение утвержденные законодательно стандарты оказания медицинской помощи, содержащие формализованное описание минимума требований, без которого медицинская помощь не должна оказываться ни в одном случае. Означает ли это, что несоответствие стандарту всегда должно расцениваться как дефект качества оказания медицинской помощи? Данные стандарты содержат только общепринятые взгляды врачей, различных научных школ, составляющие "врачебную доктрину". Однако и они могут с течением времени меняться в связи с развитием медицинской науки и внедрением в практику новых медицинских технологий.

Следует особо подчеркнуть, что утверждение таких стандартов отнюдь не ведет к отказу от индивидуального подхода к больному, к жесткой формализации лечебно-диагностического процесса, поскольку они содержат лишь те требования к диагностике и лечению, которые с позиций доказательной медицины необходимы при лечении данного заболевания. Нельзя согласиться с мнением о том, что "стандарты, будучи изложением алгоритма медицинского вмешательства, могут со временем заменить экспертные заключения, поскольку вмещают в себя как раз типовые (обычные) требования не только к последовательности действий медперсонала, но и к эффективности и безопасности вмешательства" <4>.

<4> Саверский А.В., Сергеева Е.О. Значение протоколов ведения больных в судебной практике // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. N 11. С. 6 - 12.

Необходимо отметить, что в стандартизации лечебно-диагностического процесса имеются существенные ограничения: существующие стандарты и протоколы лечения установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, придерживающихся иных взглядов на диагностику и лечение того или иного заболевания, существуют заболевания и их сочетания, при которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности <5>. Существующие схемы обследования и лечения существенно различаются не только среди различных научных школ, но и имеют значительные отличия в разных странах.

<5> Ответственность за правонарушения в медицине / О.Ю. Александрова и др. М.: Издательский центр "Академия", 2006. 240 с.

В мировой практике стандарты медицинской помощи обычно разрабатываются и устанавливаются негосударственными профессиональными медицинскими ассоциациями. В Российской Федерации такие стандарты принимаются и утверждаются федеральным органом исполнительной власти (Минздравсоцразвития РФ), что придает им силу нормативно-правовых актов. Однако в этих стандартах указано лишь на рекомендательный характер закрепленных в них правил.

В результате этого нормы стандартов не наделяются в полной мере той юридической силой, которая присуща нормативно-правовым актам. Этим устраняется жесткость устанавливаемых ими ограничений, что соответствует общепринятой мировой практике и позволяет индивидуализировать тактику обследования и лечения, соблюдая максимальным образом интересы больного.

Так как правила оказания медицинской помощи, закрепленные в стандартах, не являются правовыми нормами, то их утверждение актом федерального органа исполнительной власти имеет целью придание данным стандартам не императивно обязывающей силы, а публичности особого характера - информационной. В силу этой публичности врач не может ссылаться на неизвестность ему делового обыкновения, закрепленного в стандартах.

Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт не может гарантированно и точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение. Жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного.

В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения к правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен только доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовало в силу особых обстоятельств, не отраженных в стандарте, либо в силу устаревания стандарта, иное обыкновение - то, которому и следовало в своих действиях данное лицо. Иными словами, объективная нестандартность человеческого организма и его заболеваний может для успешного лечения пациента потребовать отхода от требований стандарта. Правомерность такого поведения врача доказывается наличием особых обстоятельств и реальной возможностью того, что слепое выполнение требований стандарта может причинить вред здоровью пациента, нежели принести пользу. Важно, чтобы это было отражено в медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов и др.), поскольку обязанность доказывания правомерности отхода от стандартов при этом возлагается на лицо, которое отошло от стандартов <6>.

<6> Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской помощи при возложении гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. N 9. С. 3 - 14.

Не вызывает сомнения то, что причинение вреда в результате существенного отклонения от стандарта является четким критерием дефекта оказания медицинской помощи и основанием для наступления юридической ответственности, усложняя при этом доказательство отсутствия вины.

Напротив, соблюдение стандартов обеспечивает врачу исключение или значительное упрощение судебного доказательства отсутствия в действиях медицинского работника вины в форме неосторожности и служит существенной гарантией от привлечения к ответственности. Следует отметить, что остается нерешенным вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в соответствии со стандартом, однако приведшие к неблагоприятному исходу.

Учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, индивидуальность каждого клинического случая, существенное значение субъективных факторов в лечебной практике, оценка качества оказания медицинской помощи не может подлежать стандартизации и является прерогативой экспертов, поскольку только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом особенностей состояния больного, тяжести его заболевания и других существенных факторов может быть основанием для выявления признаков ненадлежащего врачевания.

Несмотря на то что основной задачей стандартизации является повышение качества оказания медицинской помощи, а не наделение судов объективными ориентирами при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью и жизни пациентов, правовое значение данных медицинских стандартов очень важно.

Таким образом, введение стандартов медицинской помощи является существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг, не являясь, однако, абсолютной и непреложной истиной.