Мудрый Юрист

Письмо в редакцию (по поводу статьи а.а.старченко и соавторов "правовая терминология в экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС" *)

"Медицинское право", 2008, N 4

<*> Старченко А.А. Правовая терминология в экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС // Медицинское право. 2008. N 1 (21). С. 14-19.

В целом в интересной и содержательной статье, на мой взгляд, имеется ряд спорных положений, требующих уточнений.

Во-первых, в Административном регламенте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (далее - Росздравнадзор), утвержденном Приказом МЗиСР от 31 декабря 2006 г. N 900, к ее полномочиям отнесен также контроль за производством независимой медицинской экспертизы, однако административные процедуры ее осуществления в данном Регламенте отсутствуют. Это, очевидно, обусловлено тем, что независимая медицинская экспертиза на основании Закона от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (далее - Основы) должна проводиться в соответствии с утвержденным Правительством РФ о ней Положением (ч. 3 ст. 53 Основ), которого до сих пор нет. Это означает, что для производства независимой медицинской экспертизы в настоящее время нет правовых оснований.

С другой стороны, согласно ч. 1 ст. 53 Основ независимая медицинская экспертиза проводится только по двум исчерпывающим основаниям, предусмотренным ст.ст. 48 и 51 Основ, т.е. по заявлению граждан (членов семьи, близких родственников или законного представителя) при их несогласии с патолого-анатомическим заключением (ч. 5 ст. 48 Основ) или с заключением военно-врачебной комиссии о призыве граждан на военную службу (ч. 4 ст. 51 Основ). Следовательно, речь не может идти об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС с помощью независимой медицинской экспертизы.

Во-вторых, предлагаемое определение "медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь)" построено на отрицании, т.е. на исключении определенных негативных моментов (при этом приведено три негативных момента, а почему не больше?), тогда как по общему правилу определение предмета, процесса, связи и/или их сочетания должно включать только те положительные, т.е. качественно им присущие, характеристики, которые отражают их сущность и тем самым выделяют их из окружающей среды.

В философском смысле "определение" - это логический прием, позволяющий отличать и отыскивать объект (см. Философский словарь. М.: Политиздат, 1986. 5-е изд. С. 342). А как же отыскать объект (предмет) "медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь)" по таким отрицательным характеристикам, как исключение негативных последствий в виде: "затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса"; "приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения"; "вызывающих неудовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинским учреждением"? И почему страховщики считают эти отрицательные "сущностные" характеристики основными для определения качества оказания медицинской помощи? А если сам пациент так затянул свое обращение в ЛПУ (я уже не говорю о прямом повреждении здоровья самого пациента алкоголем, наркотиками и др.), что никакие медицинские мероприятия ему уже не в силах помочь, это тоже следует признавать некачественной медицинской помощью? Где же логика?!

Если пойти по такому негативному принципу построения определений, то "болезнь можно определить как исключение здоровья", "смерть как исключение жизни", а "инфаркт миокарда как исключение функции участка миокарда" и т.д. И чем такие негативные определения могут помочь в выяснении их сущности, а также наметить меры для их лечения и устранения?

На мой взгляд, положительными сущностными характеристиками качественной медицинской помощи являются: 1). своевременность установления правильного диагноза болезни; 2). своевременность и адекватность назначаемого лечения; 3). наличие времени и возможности для своевременного установления диагноза и назначения соответствующего лечения. Иными словами, качественная медицинская помощь есть помощь, оказываемая в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни, и не более. А каков будет результат лечения - зависит не только от медработников, но и от многих факторов, в том числе и от самого больного.

В-третьих, федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов оформления медицинской документации, не имеет официального утверждения (об этом прямо говорится в статье А.А.Старченко и соавт. "Реализация обязанности страховщика по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС" // Здравоохранение. 2007. N 11. С. 57-67), хотя правила ведения документации общеизвестны.

Однако ни в одном действующем нормативном документе нет требования об указании в заключительном клиническом и/или патолого-анатомическом диагнозах (ЗКД/ПАД) формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи (этим занимается судебно-медицинская экспертиза в соответствии с Законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", а не врачи-клиницисты и/или врачи-патологоанатомы).

Приказом Росздравнадзора от 2 ноября 2005 г. N 2494-Пр/05 "О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патолого-анатомических) исследований и патолого-анатомических услуг" (далее - СДСПИ) утвержден Перечень основных ятрогенных заболеваний (процессов), которые при летальных исходах выставляются в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти по МКБ-10) и соответствующим образом кодируются по рубрикам 19 и 20 классов МКБ-10 (все они приводятся в данной статье). Поэтому согласно ч. 1 ст. 48 Основ врач, проводящий патолого-анатомическое вскрытие, обязан только установить причину смерти и диагноз заболевания, и не более (а есть вред или нет вреда - решать не нам).

В-четвертых, конечно, лестно, что авторы данной статьи считают врачей-патологоанатомов "семи пядей во лбу", но с их предложением о необходимости в патолого-анатомическом эпикризе отражать все дефекты диагностики, лечения и обследования, а также дефекты ведения медицинской документации умершего больного превышает наши возможности (сейчас в медицине имеется несколько десятков специальностей, что подтверждается выдачей врачам соответствующих сертификатов специалиста, поэтому врач-патологоанатом не может "объять необъятное").

Совершенно не случайно в журнале "Архив патологии" (2007. N 6. С. 56-57) статьей главного патологоанатома Центрального федерального округа и Московской области проф. И.А.Казанцевой "О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов" открыта дискуссия, в которой автор предлагает отменить установление категорий расхождения диагнозов (РД) врачами-патологоанатомами после проведения вскрытия (Приложение 7 к Приказу МЗ СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 "О дальнейшем совершенствовании патолого-анатомической службы в стране") и заменить их клинико-анатомическим анализом результатов вскрытия на комиссиях по исследованию летальных исходов (КИЛИ) и лечебно-контрольных комиссиях (ЛКК) с выяснением только объективных и субъективных причин РД.

В настоящее время на врача-патологоанатома возложена несвойственная ему функция единолично устанавливать категории РД и решать вопрос об отнесении ятрогенных заболеваний (процессов, состояний) в ту или иную рубрику ПАД, ибо согласно действующему законодательству без согласия врача-патологоанатома нет правовой возможности для изменения и/или отмены ПАД (ведь даже после проведения независимой медицинской экспертизы по патолого-анатомическому заключению вопрос о ПАД окончательно решается лишь судом согласно ч. 5 ст. 53 Основ). Поэтому, если врач-патологоанатом устанавливает в ПАД 3-ю категорию РД ("неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе" - см. Приложение 7 к Приказу МЗ СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 "О дальнейшем совершенствовании патолого-анатомической службы в стране"), то он тем самым признает и утверждает не только наличие дефекта оказания медицинской помощи, но и вину врача и ЛПУ. Скажите, зачем врачу-патологоанатому нужна такая "прокурорская" функция?

И что, врач-патологоанатом не может добросовестно ошибиться в определении категории РД и затем безучастно наблюдать, как врач-клиницист годами доказывает в суде свою невиновность по гражданскому иску, т.е. доказывает то, что ошибка в диагнозе произошла в результате добросовестного заблуждения? (Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Сов. медицина. 1941. Т. 65. В. 3. С. 3-10). И это несмотря на то, что врач, при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, предпринял все меры надлежащего исполнения обязательства согласно п. 1 ст. 401 ГК РФ, т.е. предпринял все меры для установления правильного диагноза и назначения адекватного лечения болезни.

Следует принять во внимание и то, что уже появились так называемые пациенты-сутяги, которые, пользуясь неясностями и противоречиями в медицинском законодательстве, умышленно вчиняют гражданские иски ЛПУ (медработникам) по поводу оказанной, по их мнению, некачественной медицинской помощи. Однако доказать у таких пациентов-сутяг намерение (т.е. умысел) причинения вреда ЛПУ, что бы свидетельствовало о превышении ими пределов осуществления своих гражданских прав (ст. 10 ГК РФ), практически невозможно. Вот и ходят врачи-клиницисты по судам, вместо того чтобы заниматься своей профессиональной работой!

Учитывая, что процент РД ЗКД и ПАД пока относится к официальным критериям оценки качества оказания медицинской помощи в ЛПУ, ретивые медицинские администраторы разного уровня любыми путями стараются "снизить" процент РД и нередко используют этот процент РД в качестве административной "дубинки" против врачей-клиницистов (лишение надбавок, премий, совместительств, дежурств и т.д.).

Иными словами, процент РД в настоящее время используется лишь как один из критериев системы контроля качества оказания медицинской помощи, а не в создании системы управления качеством (понятно же, что качество не возникает в результате контроля, а создается на каждом этапе оказания медицинской помощи). Поэтому получается, что чем больше процент РД, тем хуже качество оказания медпомощи, хотя всем же понятно, что процент РД впрямую зависит от множества факторов, не подвластных ЛПУ (профиль ЛПУ, специфика производства медицинской помощи, контингент пациентов и т.д.).

А раз процент РД пока является критерием лишь только контроля качества медицинской помощи, то страховые медицинские организации (СМО) используют этот процент как инструмент финансового "наказания" ЛПУ, не очень стараясь разбираться в причинах возникновения РД (да и что там разбираться, раз есть РД, то нужно, а главное, можно уменьшить оплату ЛПУ за уже оказанную помощь без нарушения законодательства).

И последнее. Раз законодателем поручено СМО осуществлять контроль качества оказания медицинской помощи в ЛПУ, то им и следует самим заниматься этим контролем, а не вчинять врачам-патологоанатомам несвойственные им функции контроля, тем более патолого-анатомические организации не работают в системе ОМС.

P.S. Сходные предложения опубликованы в статье А.А.Старченко и соавт. "Реализация обязанности страховщика по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС" (Здравоохранение. 2007. N 11. С. 57-67), правда, в этой работе федеральный перечень дефектов был представлен в виде проекта.

Доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой

общей клинической патологии

ГОУ ДПО "Новокузнецкий ГИУВ",

г. Новокузнецк

В.А.РЫКОВ