Мудрый Юрист

Медицинская помощь в ракурсе системного и процессного подхода

"Ремедиум", 2009, N 10

Модернизация системы оказания медицинской помощи - одно из фундаментальных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития нашей страны, а сохранение здоровья народа - важнейшая цель этого развития, гарантированная Конституцией РФ (ст. 41).

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Как показывает анализ научных исследований и практических разработок последнего десятилетия, корректным направлением такой модернизации является внедрение философии системного и процессного подхода в реальную практику отечественного здравоохранения [21].

Под процессным подходом теория менеджмента понимает рассмотрение деятельности организации с позиций совокупности протекающих в ней процессов (бизнес-процессов), ориентированных на некую конечную цель [14, 15, 17, 19]. При этом под процессом (бизнес-процессом) подразумевается устойчивая и целенаправленная совокупность видов деятельности (исследований, процедур, операций, манипуляций и пр.), при которых происходит преобразование "входов" в "выходы", представляющие ценность для потребителя [1, 6, 9, 12]. Для потребителя медицинских услуг (пациента) такой ценностью является выздоровление как результат правильно выставленного диагноза и назначенного лечения, а также соответствующих профилактических мероприятий.

Организация лечебного процесса в поликлинических условиях на основе системы менеджмента качества (СМК) является гарантом постановки правильного диагноза, повышения результативности терапии, а также улучшения качества жизни пациентов с учетом выявленной патологии и назначенного лечения. Управление лечением на основе процессного подхода с мониторингом целевых критериев и анализом рисков позволяет персонифицировано устанавливать цели для каждого выявленного больного и планировать наиболее эффективные методы их достижения.

"МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ" "МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА"

Прежде чем перейти к рассмотрению процессов системы менеджмента качества, необходимо осветить вопрос о соотношении понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга", поскольку необходимо установить, идентичны ли они и в отношении какого из них следует выстраивать систему менеджмента качества.

В проекте Федерального закона "О государственных гарантиях медицинской помощи" она определяется как "профессиональная деятельность по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболеваний, травм...". Таким образом, медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал.

Качество медицинской помощи принято оценивать по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоанатомических, установленных в поликлинике, "скорой помощи" и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения. Все эти критерии практически напрямую не поддаются стоимостной оценке, поскольку в основе оценки качества медицинской помощи лежит стандарт.

Медицинские стандарты, лежащие в основе определения уровня качества медицинской помощи, разнообразны и квалифицируются по видам: стандарты объема (медико-экономические стандарты, "Протоколы ведения больных"); стандарты процесса ("Клинические пути"); стандарты конечного результата (мерой качества медицинской помощи является результат, исход). Отдельные составляющие стандартов могут оцениваться в деньгах, но это лишь стоимостное выражение затрат на оказание тех или иных элементов медицинской помощи, определяемых медицинскими администраторами без участия пациента, который, как это вытекает из постулатов системы менеджмента качества, является единственным конечным потребителем и оценщиком качества, оплачивающим результат оказания медицинской помощи из собственных или страховых средств.

В свою очередь, цена - это экономическая категория, которая складывается при взаимодействии спроса и предложения на рынке идентичных услуг в сопоставимых экономических (коммерческих) условиях. Соответственно, в механизме ценообразования участвует не медицинская помощь как таковая, а стоимостное выражение такой экономической категории, как услуга. Следовательно, цену имеет только медицинская услуга, а не медицинская помощь [22, 29, 35].

Таким образом, можно заключить, что медицинская помощь - это категория этико-профессиональная, в то время как медицинская услуга - категория бизнес-экономическая, а оказание медицинской помощи осуществляется путем предоставления медицинских услуг. Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги также различаются между собой, как и само сущностное понимание этих категорий. Качество медицинской помощи определяется, как отмечено выше, ее соответствием стандартам. Механизм, определяющий качество медицинской услуги, управляется с помощью движения финансовых потоков, формирующих факторы производства этой услуги (затраты на необходимые материальные ресурсы + затраты необходимого труда), и распределения вновь созданной (добавленной) стоимости (финансовые результаты). Специфическая особенность медицинской услуги заключается еще и в том, что пациент, приходя в медицинское учреждение, хотя и не может сам напрямую оценить потребительскую стоимость медицинской услуги, но, приобретая медицинскую услугу (оплачивая ее), сам как субъект (потребитель услуги) экономических отношений участвует в формировании ее цены.

Следовательно, говоря о процессном подходе как одном из составных элементов системы менеджмента качества, мы должны исходить из того, что подобный подход в первую очередь раскрывает существо именно медицинской услуги как бизнес-категории и в несколько меньшей степени затрагивает понятие медицинской помощи, оцениваемой в критериях этико-профессионально-социальных.

ОСНОВЫ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДУСЛУГИ

Процессный подход сегодня стал основополагающей базой управления современной организацией <*>, поскольку практика подтверждает оптимальность реализации принимаемых на его основе управленческих решений.

<*> Здесь и далее под организацией подразумевается медицинская организация как учреждение здравоохранения: в нашем случае - это муниципальная поликлиника.

Представим систему менеджмента качества как часть общей системы руководства организацией, целью которой является эффективность и результативность ее работы. Поскольку качество предоставляемых медицинской организацией услуг определяется качеством процессов их подготовки, осуществления и контроля, то менеджмент качества в рамках СМК будет сводиться к руководству сетью процессов организации, которые "формируют" качество предоставляемых услуг. В этом и заключается системный подход к руководству качеством, которое, в свою очередь, определяет конкурентоспособность организации.

Осуществляемая в целом деятельность организации формируется как совокупность деятельности ее отдельных подразделений, групп подразделений, отдельных исполнителей и т.д., поэтому определять и рассматривать процессы можно на различных уровнях детализации (фрагментации). Однако для достижения целей управления представляется целесообразным разделить все процессы организации на две группы: основные (главные) процессы и вспомогательные процессы [7]. Такое деление обусловлено различными результатами, получаемыми при осуществлении этих процессов (табл. 1).

Таблица 1

Структура и основная характеристика сети процессов медицинской организации при предоставлении медицинских услуг

Процессы        
Характеристика (результат осуществления)                
Основные        
(главные)
1. Производят услугу, обладающую ценностью.             
2. Результаты выполнения процессов получает потребитель
(пациент)
Вспомогательные 
1. Непосредственно не связаны с предоставлением услуги. 
2. Добавляют ценность предоставляемой услуге.
3. Результаты выполнения процессов получает
предоставляемая услуга

Основные процессы лежат в основе медицинской услуги, обладающей ценностью (своевременный и правильно выставленный диагноз при оптимуме анализов и исследований; грамотно назначенное лечение и лечебно-профилактические мероприятия, обеспечивающие выздоровление пациента, профилактику рецидивов, ремиссию и т.д.). При формировании сети основных процессов целесообразно соблюдать следующие правила [16, 18]:

Владелец процесса - это, как правило, должностное лицо или, реже, коллегиальный орган, имеющий в своем распоряжении ресурсы, необходимые для выполнения процесса, несущий ответственность за результат процесса и более чем кто-либо заинтересованный в положительном результате [2, 31].

Вспомогательные процессы напрямую не контактируют с предоставляемой услугой и предназначены для обеспечения эффективного осуществления основных процессов. К таким процессам относятся: процесс регистратуры; подготовки, обучения и аттестации персонала; стирки, уборки и очистки помещений, оборудования и приборов; технического обслуживания оборудования и приборов и их материального обеспечения расходными материалами, реактивами, диагностическими средствами и пр.; процесс управления документацией, устанавливающий порядок ее разработки, утверждения, ведения, пересмотра, архивации и др.

Вспомогательные процессы создают условия для оптимального осуществления основных процессов, косвенно влияя на качество услуги, добавляя, как правило, ее ценность (стоимость).

Основные процессы в зависимости от значимости в иерархии, уровня управления, сложности и продолжительности могут соответствовать разным уровням описания. Верхний уровень соответствует процессам, которыми управляют топ-менеджеры уровня, например, главного врача или его заместителей. Второй уровень обычно рассматривается с позиций руководства крупными функциональными подразделениями (например, отделами или отделениями). Третий уровень - это более мелкие подразделения (например, кабинеты). Четвертый и пятый уровень - это функции, обычно выполняемые медицинским работником непосредственно на рабочем месте.

Так, например, процесс руководства организацией и проведением лечебной работы в учреждении здравоохранения, в частности в муниципальной поликлинике, может рассматриваться как основной процесс верхнего уровня; процесс диагностического обследования пациента и проведения анализов, процесс постановки диагноза, процесс назначения лечения - как процесс второго и третьего уровня, процесс проведения лечения (физиотерапия и другие инструментальные лечебные мероприятия, лечебная физкультура и пр.) - как процесс четвертого и пятого уровня и т.д.

При составлении сети процессов целесообразно начинать их описание с верхнего уровня. Таким образом, в основе моделирования организации лежит описание процессов как совокупности взаимосвязанных и взаимодействующих видов деятельности, преобразующей "входы" в "выходы". При этом под "входом" процесса понимается некоторый объект, преобразуемый в ходе выполнения процесса в "выход", а "выход" процесса - также некоторый объект, являющийся результатом выполнения процесса.

"Входы" и "выходы" процесса могут быть как материальными (например, бланки с результатами анализов), так и нематериальными, например информационными объектами (например, выводами и заключениями по результатам анализов). "Выход" процесса всегда имеет определенного потребителя. Если потребителем является другой или последующий процесс, то для него этот "выход" является "входом". Например, показатель биохимического анализа крови, являющийся "выходом" процесса анализа крови, становится "входом" процесса диагностики, "выходом" из которого является выставленный диагноз. В свою очередь, поставленный диагноз является "входом" процесса назначения лечения (подбор препаратов, курсовых доз, физиотерапии и т.д. и т.п.). "Выходом" процесса лечения является пролеченная патология, т.е. выходная (заключительная) часть услуги по оказанию пациенту медицинской помощи, т.е. именно того, по поводу чего он обращался как потребитель в медицинское учреждение. При этом необходимо иметь в виду, что процессы, протекающие в организации, как правило, планируются и осуществляются в управляемых условиях с целью добавления "ценности".

Основы процессного подхода при оказании медицинских услуг изложены в вышедшем в 2001 г. IWA 1 - Руководстве по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения [Quality Management System - Guidelines for process improvements in health care organization].

ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

К числу основных процессов муниципальной поликлиники как учреждения здравоохранения, оказывающего медицинские услуги населению, следует отнести:

  1. Клиническое обследование больного - сбор анамнеза; общий осмотр пациента; пальпация; перкуссия; аускультация; направление на специальный осмотр в случае необходимости.
  2. Диагностика (семиотика, симптоматика) - диагностическое; клиническое; параклиническое (дополнительное) обследования.
  3. Постановка диагноза по совокупности анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных факторов.
  4. Назначение лечения - подбор ЛС и дозировок в соответствии со стандартами лечения, а также лечебно-профилактических мероприятий; рекомендации.
  5. Ведение фиксирующей документации - амбулаторной карты; листка временной нетрудоспособности; выписка рецептов.

С целью получения более подробной и точной информации о процессе на практике применяется инструмент декомпозиции процесса - расчленение его на более мелкие функции с целью повышения эффективности управления путем тонкой настройки [8, 10, 11, 17].

Так, например, процесс диагностики может быть подразделен (декомпозирован) на процесс семиотики, диагностического обследования, которое в свою очередь подразделяется на обследование клиническое и параклиническое (дополнительное), установление диагноза на основе совокупности анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных факторов и т.д. Такие элементы декомпозированных процессов принято называть подпроцессами [3, 5, 20, 30].

Принцип декомпозиции (структурирования, детализации) применяется при разбиении сложного процесса на составляющие его подпроцессы. При этом уровень детализации процесса определяется целями построения модели и устанавливается непосредственно разработчиком модели. Декомпозиция - это процесс, в ходе которого разработчик как бы заглядывает внутрь функционального блока и разглядывает (отображает) его внутреннюю структуру.

Таким образом, в рамках построения сети процессов организации с помощью методологического приема декомпозиции каждый процесс может быть разбит на некоторое количество подпроцессов, выполнение которых приводит к получению на выходе определенного продукта или услуги с заданными параметрами (свойствами), определяемыми соответствующими регламентами. В свою очередь, каждый подпроцесс может быть представлен двумя или несколькими еще более мелкими подпроцессами, операциями, процедурами более низкого уровня. Отнесение данного действия к тому или иному классу (уровню) должно производиться по признакам значимости по отношению к основному процессу, трудоемкости, длительности работ (операций, процедур), стоимости, численности занятого персонала и т.д. Основная цель декомпозиции - конкретизация и локализация целей и задач, определение владельцев процедур и т.д. При предоставлении медицинских услуг имеют место, как правило, четырех-, пятиуровневые процессы (подпроцессы).

Рассмотрим в качестве примера декомпозиции процесс 1 уровня в муниципальной поликлинике - постановка диагноза и назначение лечения (рис. 1). Декомпозицию основных процессов оказания медицинских услуг на подпроцессы более низкого уровня произведем в соответствии со степенью их значимости по отношению к основному (главному) процессу. Вспомогательные процессы при этом определим как обслуживающие, но не входящие непосредственно в технологические процессы.

Рисунок 1. Декомпозиция процесса постановки диагноза и назначения лечения

                      ------------------¬         ------------------¬      ------------------¬       -------------------¬       --------------------¬
¦ Подпроцесс 2-го ¦ ¦ Подпроцесс 2-го ¦ ¦ Подпроцесс 2-го ¦ ¦ Подпроцесс 2-го ¦ ¦ Подпроцесс 2-го ¦
---------------¬ ¦ уровня ¦ ¦ уровня ¦ ¦ уровня ¦ ¦ уровня ¦ ¦ уровня ¦ -------------¬
¦ Пациент ¦ +-----------------+ +-----------------+ +-----------------+ +------------------+ +-------------------+ ¦ ¦
¦ до обращения +----->¦ Клиническое +----T--->¦ Семиотика +--T-->¦ Диагностическое +---T-->¦ Постановка +---T-->¦ Назначение ¦ ¦Пациент ¦
¦за медицинской¦ ¦ обследование ¦ ¦ ¦(общая и частная)¦ ¦ ¦ обследование ¦ ¦ ¦ диагноза ¦ ¦ ¦ лечения, ¦ ¦пролеченный +--->
¦ услугой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диспансерное ¦ ¦ ¦
L--------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наблюдение ¦ L-------------
L--------T--------+ ¦ L--------T--------- ¦ L---------T-------- ¦ L---------T--------- ¦ L---------T----------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
/ ¦ ¦ / ¦ / ¦ / ¦ /
----------------¬ ------------------+ ¦ ------------------¬ ¦ ------------------¬ ¦ -------------------¬ ¦ --------------------¬ -----------------¬
¦Обслуживание ¦ ¦Подпроцессы 3-го ¦ ¦ ¦Подпроцессы 3-го ¦ ¦ ¦Подпроцессы 3-го ¦ ¦ ¦ Подпроцессы 3-го ¦ ¦ ¦ Подпроцессы 3-го ¦ ¦Степень ¦
¦пациента на ¦ ¦ уровня ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦удовлетворен- ¦
¦протяжении ¦ +-----------------+ ¦ +-----------------+ ¦ +-----------------+ ¦ +------------------+ ¦ +-------------------+ ¦ности ¦
¦жизненного ¦ ¦- сбор анамнеза; ¦ ¦ ¦- сбор ¦ ¦ ¦- стандартные ¦ ¦ ¦- постановка ¦ ¦ ¦- назначение ¦ ¦пациента ¦
¦цикла ¦ ¦- общий ¦ ¦ ¦субъективных ¦ ¦ ¦лабораторные ¦ ¦ ¦предварительного ¦ ¦ ¦лечения в ¦ ¦результатами ¦
¦медицинской ¦ ¦объективный ¦ ¦ ¦и объективных ¦ ¦ ¦анализы; ¦ ¦ ¦диагноза; ¦ ¦ ¦соответствии с ¦ ¦лечения (оценка ¦
¦услуги - его ¦ ¦осмотр пациента: ¦ ¦ ¦симптомов; ¦ ¦ ¦- специальные ¦ ¦ ¦- постановка ¦ ¦ ¦руководящим ¦ ¦качества ¦
¦взаимоотношений¦ -->¦- пальпация; ¦ ¦ ¦- сбор ¦ ¦ ¦лабораторные ¦ ¦ ¦окончательного ¦ ¦ ¦документом ОМС ¦ ¦предоставленной ¦
¦с медицинской ¦ ¦- перкуссия; ¦ ¦ ¦специфических и ¦ ¦ ¦анализы; ¦ ¦ ¦клинического ¦ ¦ ¦"Стандарты ¦ ¦медицинской ¦
¦организацией ¦ ¦- аускультация и ¦ ¦ ¦неспецифических ¦ ¦ ¦- стандартные ¦ ¦ ¦диагноза ¦ ¦ ¦медикаментозного ¦ ¦услуги ¦
¦(оптимизация ¦ ¦др.; ¦ ¦ ¦симптомов; ¦ ¦ ¦виды ¦ ¦ L---------T--------- ¦ ¦лечения основных ¦<-----+выявляется ¦
¦процессов ¦ ¦- направление на ¦ ¦ ¦- сбор симптомов ¦ ¦ ¦рентгенографии; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний ¦ ¦путем его ¦
¦пациента) ¦ ¦специальный ¦ ¦ ¦ранних и поздних;¦ ¦ ¦- УЗИ, сканер, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратами, ¦ ¦собеседования ¦
+---------------+ ¦осмотр (при ¦ ¦ ¦- сбор ¦ ¦ ¦МРТ; ¦ ¦ / ¦ ¦включенными в ¦ ¦с лечащим ¦
¦Вспомогательный¦ ¦необходимости) ¦ ¦ ¦патогномонических¦ ¦ ¦- ЭКГ; ¦ ¦ -------------------¬ ¦ ¦перечень ЖНВЛС и ¦ ¦врачом или ¦
¦ процесс ¦ L------------------ ¦ ¦симптомов; ¦ ¦ ¦- другие виды ¦ ¦ ¦ Подпроцессы 4-го ¦ ¦ ¦изделий МН"; ¦ ¦Уполномоченным ¦
L-------T-------- / ¦ ¦- выявление ¦ ¦ ¦диагностики ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦ ¦- экспертиза на ¦ ¦по качеству) ¦
¦ ¦ ¦ ¦синдромов ¦ ¦ L---------T-------- ¦ +------------------+ ¦ ¦предмет оценки ¦ +----------------+
¦ ¦ ¦ ¦(совокупности ¦ ¦ / ¦ ¦- постановка ¦ ¦ ¦трудоспособности; ¦ ¦Вспомогательный ¦
¦ ---------+--------¬ ¦ ¦симптомов с общей¦ ¦ ------------------¬ ¦ ¦диагноза на основе¦ ¦ ¦- ремиссия, ¦ ¦ процесс ¦
¦ ¦ Вспомогательный ¦ ¦ ¦патогенетической ¦ ¦ ¦ Подпроцесс 4-го ¦ ¦ ¦анализа ¦ ¦ ¦выздоровление ¦ L-------T---------
¦ ¦ процесс +--->¦ ¦основой) ¦ ¦ ¦уровня аутсорсинг¦ ¦ ¦и обобщения: ¦ ¦ ¦(улучшение) ¦ ¦
¦ +-----------------+ ¦ L--------T--------- ¦ +-----------------+ ¦ ¦- жалоб больного; ¦ ¦ L---------T---------- ¦
¦ ¦ Обучение ¦ ¦ / ¦ ¦- анализы по ¦ ¦ ¦- объективного ¦ ¦ / ¦
¦ ¦ персонала ¦ ¦ ------------------¬ ¦ ¦контракту с 3-й ¦ ¦ ¦осмотра; ¦ ¦ --------------------¬ ¦
¦ L------------------ ¦ ¦ Подпроцесс 4-го ¦ ¦ ¦стороной ¦ ¦ ¦- сбора анамнеза; ¦ ¦ ¦ Подпроцесс 4-го ¦ ¦
¦ / ¦ ¦ уровня ¦ ¦ L------------------ ¦ ¦- сбора симптомов ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------+ ¦ / ¦ ¦и выявления ¦ ¦ +-------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦- выдача листка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синдромов; ¦ ¦ ¦- закрытие листка ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- диагностического¦ ¦ ¦временной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследования. ¦ ¦ ¦нетрудоспособности ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ти по показаниям ¦ ¦ ---------+--------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------T---------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦ Вспомогательные ¦ ¦ ¦Решение вопроса об¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+--------¬ ¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ процессы ¦ ¦ ¦амбулаторном (по ¦ ¦ / ¦
¦ ¦ Вспомогательный ¦ ¦ L------------------ ¦ +-----------------+ ¦ ¦стандартам ОМС) ¦ ¦ --------------------¬ ¦
¦ ¦ процесс +--->¦ ¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦или стационарном ¦ ¦ ¦ Подпроцесс 5-го ¦ ¦
¦ +-----------------+ ¦ ¦ ¦необходимых ¦ ¦ ¦(по протоколам) ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦
¦ ¦Подготовка и ¦ ¦ ¦ ¦диагностических ¦ ¦ ¦лечении ¦ ¦ +-------------------+ ¦
¦ ¦одевание ¦ ¦ ¦ ¦материалов. ¦ ¦ L---------T--------- ¦ ¦- диспансерное ¦ ¦
¦ ¦специальной ¦ ¦ ¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наблюдение (при ¦ ¦
¦ ¦одежды. ¦ ¦ ¦ ¦инструментария. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости) ¦ ¦
¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦ ¦Подготовка ¦ ¦ / ¦ L---------T---------- ¦
¦ ¦инструментария. ¦ ¦ ¦ ¦приборов ¦ ¦ -------------------¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦ ¦и оборудования. ¦ ¦ ¦ Подпроцесс 5-го ¦ ¦ / ¦
¦ ¦документации ¦ ¦ ¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦ --------------------¬ ¦
¦ ¦(амбулаторные ¦ ¦ ¦ ¦документации. ¦ ¦ +------------------+ ¦ ¦ Подпроцесс 6-го ¦ ¦
¦ ¦карты, бланки ¦ ¦ ¦ ¦Подготовка и ¦ ¦ ¦- мониторинг путем¦ ¦ ¦ уровня ¦ ¦
¦ ¦больничных ¦ ¦ ¦ ¦одевание ¦ ¦ ¦активного ¦ ¦ +-------------------+ ¦
¦ ¦листов, рецептов ¦ ¦ ¦ ¦специальной ¦ ¦ ¦наблюдения и ¦ ¦ ¦- физиотерапия, ¦ ¦
¦ ¦и пр.). ¦ ¦ ¦ ¦одежды. ¦ ¦ ¦периодического ¦ ¦ ¦лечебная ¦ ¦
¦ ¦Стирка. ¦ ¦ ¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦осмотра больного ¦ ¦ ¦физкультура и т.д. ¦ ¦
¦ ¦Подготовка ¦ ¦ ¦ ¦уборочных ¦ ¦ L------------------- ¦ L-------------------- ¦
¦ ¦уборочных ¦ ¦ ¦ ¦средств. Уборка и¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств. ¦ ¦ ¦ ¦санитарная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Уборка и ¦ ¦ ¦ ¦обработка ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарная ¦ ¦ ¦ ¦помещений, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обработка ¦ ¦ ¦ ¦инструментария, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений и ¦ ¦ ¦ ¦приборов и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инструментария. ¦ ¦ ¦ ¦оборудования ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------ ¦ ¦ L------------------ ¦ ¦ ¦
/ / / / / ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ /
¦Вспомогательный процесс: подтверждение соответствия (контроль качества) путем проведения внутреннего контроля Уполномоченным по качеству (врачом поликлиники)+--------->
L--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

В результате произведенной декомпозиции процессы диагностики и лечения займут позиции процессов второго, третьего, четвертого и пятого уровней, а процессы обслуживания пациента, подготовки помещений, инструментария, оборудования и приборов, процессы работы с нормативной и регистрационной документацией, переодевания, уборки и очистки займут позиции вспомогательных процессов. Таким образом, декомпозиция позволяет владельцу процессов первого уровня четко определить владельцев процессов более низкого уровня, "входы" и "выходы" этих процессов, что дает возможность выстроить структуру взаимосвязей и подчиненности как оперативную подсистему СМК в качестве инструмента управления ею с учетом требований стандартов диагностики и лечения. Кроме того, описание процессов в стиле фрагментации (декомпозиции) позволяет более точно определить как ресурсы, необходимые для их выполнения, и лиц, ответственных как за выделение этих ресурсов, так и их оптимальное распределение и расходование. Однако применение процессного подхода на практике требует определения четких критериев декомпозиции процессов и принципиальной возможности формализации декомпозиции.

ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПОТРЕБИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Самостоятельный интерес представляет процесс потребителя медицинских услуг, т.е. пациента, который можно рассматривать как менее исследованный процесс. Как нам представляется, процесс потребителя медицинских услуг может быть подразделен на следующие подпроцессы, из которых складывается жизненный цикл медицинской услуги (ЖЦМУ) с позиций пациента:

  1. Мотивировка обращения за медицинской помощью - появление симптомов заболевания или недомогания (головная боль, повышение температуры или кровяного давления и т.д.); травма или отравление; беременность; профилактический осмотр и др.
  2. Вызов врача на дом или самостоятельное обращение (визит) в поликлинику.
  3. Запись на прием (по телефону или лично путем самозаписи в ходе первоначального визита в поликлинику).
  4. Получение талона на посещение врача (как правило).
  5. Визит к врачу в порядке очередности (как указано в талоне), за исключением экстренных случаев.
  6. Принятие врача на дому.
  7. Открытие листка временной нетрудоспособности.
  8. Прохождение обследования для постановки диагноза.
  9. Получение диагноза и назначение лечения.
  10. Приобретение назначенных ЛС.
  11. Принятие лечебных мероприятий на дому (назначенные ЛС).
  12. Принятие лечебных мероприятий вне дома (физиотерапия, другие инструментальные методы, лечебная физкультура и др.).
  13. Визит к врачу с целью оценки состояния здоровья в ходе приема лечебных мероприятий.
  14. Визит к врачу с целью получения информации-заключения о завершении (продолжении) пролечивания.
  15. Закрытие листка временной нетрудоспособности.
  16. Прохождение мониторинга.

Пример процесса пациента при обращении за медицинской услугой представлен на рисунке 2. Процессы пациента определенным образом налагаются на процессы медицинской организации (или наоборот), а последняя, как акцептор финансовых средств пациента (напрямую или через страховую медицину), обязана оптимальным образом выстроить их взаимодействие в интересах потребителя медицинской услуги, т.е. пациента. Незнание пациентом болезней и ЛС налагает на врача особую ответственность за качество медицинской услуги, ибо пациент, как уже отмечалось, не в состоянии в силу своей некомпетентности контролировать ЖЦМУ: ему важен и доступен лишь окончательный "выход" (результат) этой услуги - полное выздоровление (излечение заболевания). Причем каждый из приведенных подпроцессов, где пациент выступает как пассивный их участник, может быть затруднен или облегчен для него силами медицинского учреждения: оно может (обязано) создать стандартные оптимальные (щадящие) условия их протекания с учетом того факта, что пациент уже находится во власти определенного стресса, вызванного ухудшением состояния его здоровья. Поэтому на процесс пациента должен быть наложен процесс медицинского учреждения в части сервисности оказания им медицинской услуги - облегчение и упрощение всех этапов ЖЦМУ на основе стандартизации процедур ее предоставления.

Рисунок 2. Процесс пациента на этапах ЖЦМУ

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ -----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ Стандарты сервисности, разработанные ¦ ¦
¦ ¦ поликлиникой с целью обеспечения ¦ ¦
¦ ¦ качества предоставления медицинской ¦ ¦
¦ ¦ услуги на этапах ее жизненного цикла ¦ ¦
¦ L-------------------T--------------------- ¦
¦ ¦ ¦
¦ / ¦
¦ ------------¬ ---------------¬ --------------¬ ¦
¦ ¦Пациент до ¦ ¦ Обеспечить ¦ ¦Пациент после¦ ¦
¦ ¦прохождения¦ ¦ надлежащее ¦ ¦ прохождения ¦ ¦
¦ ¦очередного ¦ ¦ качество ¦ ¦ очередного ¦ ¦
¦ ¦ этапа ЦМУ ¦ ¦предоставления¦ ¦ этапа ¦ ¦
¦ ¦ +------>¦ медицинской +----->¦ ЖЦМУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ услуги на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ этапе ее ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ жизненного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ цикла ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------ L--------------- L-------------- ¦
¦ / ¦
¦ ¦ ¦
¦ --------------------+--------------------¬ ¦
¦ ¦ Медицинский и вспомогательный персонал ¦ ¦
¦ ¦ поликлиники + необходимые средства ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------

ПРИНЦИПЫ И ЦЕЛИ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА

Описание сети процессов организации должно включать:

При реализации отмеченных особенностей процессного подхода в управлении качеством предоставляемых медицинской организацией услуг необходимо соблюдать следующие принципы:

Как и любая услуга, медицинская услуга должна базироваться на определенных стандартах (регламентах) и подсистеме документации СМК, являющейся ее важнейшей составной частью. Построение системы управления организацией, предоставляющей медицинские услуги, на принципах процессного подхода не может преследовать какую-то одну цель. Если подходить к этой проблеме упрощенно, то руководителям верхнего уровня хотелось бы определить цель такого построения, как "увеличение прибыли и сокращение затрат организации". Но существуют и другие цели, затрагивающие интересы вовлеченных сторон, которые также должны быть приняты во внимание и учтены при разработке СМК и реализации сети процессов с тем, чтобы эти интересы не вошли в противоречие друг с другом и задачей, определяемой политикой организации, поэтому упрощенный подход в СМК при оказании медицинских услуг неприменим в принципе. С точки зрения руководителей верхнего уровня, целями внедрения процессного подхода могут быть:

С точки зрения руководителей среднего звена, целями внедрения процессного подхода могут быть:

С точки зрения потребителей услуг организации, целями внедрения процессного подхода могут быть:

С точки зрения общества, целями внедрения процессного подхода могут быть:

Список литературы вы можете запросить в редакции.

Д.м.н., ММА им. И.М.Сеченова

С.А.КОРОСТЕЛЕВ,

К.ф.н., ФГУП "Межбольничная аптека"

УД Президента РФ

А.И.ИВАНОВ,

Муниципальная поликлиника N 4

г. Махачкала

П.М.ИСМАИЛОВА