Мудрый Юрист

Правовое обеспечение охраны здоровья

Иванова Оксана Михайловна - кандидат философских наук, заведующая кафедрой философии, педагогики и психологии Уфимского института физической культуры.

Российская Федерация, провозгласив себя социальным государством, политика которого направлена на создание условий достойной жизни и свободного развития человека (ст. 7 Конституции РФ), обязуется проводить в жизнь определенную социальную политику, направленную на обеспечение защиты, достойной и свободной, здоровой жизни людей. Важная задача государства, провозглашенная Конституцией РФ, - охрана здоровья населения (ст. 2, 7, 41, 42). Основополагающие принципы охраны здоровья людей закреплены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (в ред. от 07.03.2005).

Охрана здоровья гражданина осуществляется на двух уровнях: национально-правовом и международно-правовом. Россия является участницей целого ряда международных договоров и конвенций, направленных на охрану здоровья, социальных прав человека.

Законодательство устанавливает основные принципы охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Ими являются: 1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья; 2) приоритет профилактических мер; 3) доступность медико-социальной помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за необеспечение прав граждан в области охраны здоровья, сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей. Государство предоставляет гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Конституционные декларации об охране здоровья граждан Российской Федерации отличаются многосторонностью, конкретностью, что вполне подтверждает наше социально-философское определение здоровья человека как конкретно-целостного, многомерного, противоречивого состояния его биосоциальной организации. Принцип конкретно-целостного и многомерного подхода к здоровью гражданина подтверждают и законы, принятые в исполнение конституционных положений. Так, в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан содержится 69 статей. <1>

<1> Закон Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". 3-е изд. М.: Ось-89, 2005. 48 с.

Каждая статья раскрывает определенную, конкретную сторону сложной биосоциальной организации человека и его образа жизни. Кроме того, данный Закон был обнародован в редакции Указа Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 года. Начиная со 2 марта 1998 года в Закон внесены тринадцать изменений и дополнений. Следовательно, в отличие от принципов права, устойчивость которых отличается долговечностью, закон как конкретизация права изменяется во времени и вносит соответствующие изменения в образ жизни как фактор здоровья человека.

Чтобы проверить правильность, социально-философскую обоснованность приведенных рассуждений о взаимоотношении и взаимодействии права и закона, обратимся к первой и второй статьям первого раздела исследуемых нами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в дальнейшем - Основы). В первой статье Основ читаем: "Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации (в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, вступил в силу с 1 января 2005 г.).

Основными принципами охраны здоровья граждан признаны: 1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; 3) доступность медико-социальной помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья (в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, вступил в силу с 1 января 2005 г.)".

Итак, в приведенных "Общих положениях" Основ каждое положение, каждый принцип заключают в себе основные требования к соблюдению прав человека и гражданина в области охраны здоровья. В Законе не вытесняется, а, наоборот, присутствует право в качестве основы Закона. Это положение в контексте философии права о взаимодействии права и закона должно лежать в основе каждой из 69-и статей Основ законодательства об охране здоровья граждан. Это так и есть, поскольку соответствует статьям Конституции и вытекает из них. В данном случае Конституция, выступая гарантом прав и свобод человека и гражданина, является таковым и в сфере охраны здоровья нации.

Неотъемлемая и важнейшая часть охраны здоровья граждан РФ - своевременное, качественное и доступное обеспечение населения лекарственными средствами. Права граждан на обеспечение качественными и доступными лекарственными средствами нашли свое отражение в первую очередь в Законе о лекарственных средствах, а также в ряде других федеральных законов и нормативных актов Правительства РФ.

Правотворчество законодателя в этой сфере подчеркивает ее значимость и означает становление и развитие нового института законодательства, регулирующего обращение лекарственных средств. Данный институт фактически является пограничным. Он интегрирует элементы гражданского, таможенного, административного права и т.п. Становление нового правового института ведет к увеличению комплексности отраслевых в своей основе законов, к усилению системообразующих факторов между ними, а также к росту числа подзаконных нормативных правовых актов. Таким образом, изменяются количественные и качественные параметры системы законодательства, весьма существенные для устойчивости ее функционирования.

Наряду с государственным регулированием формой воздействия является и государственный контроль за предпринимательской деятельностью. С точки зрения содержания (сферы применения) различают государственный контроль за состоянием рынка, за безопасностью и качеством производимых товаров, за соблюдением регулируемых государством цен на товары, за обеспечением защиты государственных интересов при осуществлении внешнеторговой деятельности и др.

В Законе о лекарственных средствах (п. 2 ст. 1) устанавливается приоритет государственного контроля производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств. В соответствии со ст. 8 указанного Закона государственному контролю подлежат все лекарственные средства, произведенные на территории Российской Федерации и ввозимые на ее территорию.

У законодателя отсутствует системный подход к выработке единой государственной политики по обеспечению населения лекарственными средствами. Также, на их взгляд, в направлениях государственного регулирования института обращения лекарственных средств не указаны главные задачи государства - разработка и проведение единой государственной политики по обеспечению населения лекарственными средствами, создание концепции безопасности и эффективности производства и ввоза на территорию Российской Федерации лекарственных средств. С этим трудно не согласиться, так как без выработки федеральной властью единой государственной политики по обеспечению граждан России качественными, безопасными и доступными лекарственными средствами невозможно гарантировать одно из важнейших конституционных прав человека - право на здоровье.

В рамках решения проблемы качества медицинской помощи необходимо определить содержание правовой базы в сфере охраны здоровья населения, связанной с проблемой качества медицинской помощи (КМП).

Понятие "качество медицинской помощи" является правовым, а следовательно, юридически значимым. Оно используется в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1, Законе Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ряде других законов и подзаконных нормативных правовых актов (НПА).

В целом к правовому регулированию качества медицинской помощи сложилось, по крайней мере, три подхода: на основе социально-правового, административно-правового и гражданско-правового методов.

Социально-правовой подход вытекает из социальной значимости медицинской помощи для населения в силу особого отношения государства к охране здоровья населения, возведения права граждан на охрану здоровья в конституционный ранг (ст. 41 Конституции РФ).

Главный субъект правоотношений в сфере здравоохранения - население, которое нуждается в доступной медицинской помощи, предоставляемой в объеме, покрывающем его основные потребности. Право на такую помощь гарантировано Конституцией РФ и обеспечивается государством.

Следующее по значимости право в сфере охраны здоровья - получение медицинской помощи надлежащего качества, которое подразумевает широкий спектр финансовых, организационных, методических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.

В структуре административных правоотношений, складывающихся в сфере здравоохранения, особая роль отводится системе лицензирования медицинской деятельности, представляющей собой институт предоставления, приостановления или лишения права на ее осуществление.

Важнейшая особенность медицинской деятельности заключается и в том, что она является составной частью гражданско-правового оборота.

Отношения по оказанию медицинской помощи приобретают гражданско-правовую природу, безусловно, в случае причинения вреда пациенту, когда возникают гражданские (деликтные) обязательства по возмещению ущерба пациенту.

Но и в повседневной деятельности медицинских организаций присутствуют гражданско-правовые отношения. Объектом гражданско-правового обязательства является услуга медицинского характера (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.), оказываемая пациенту медицинским учреждением за плату. Иначе говоря, должен присутствовать признак имущественного отношения, что следует из ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ). Таким образом, отношения между медицинскими учреждениями (организациями) и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании услуг по договорам с их оплатой непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном медицинском страховании, а также третьими лицами (юридическими и физическими).

Необходимо отметить, что для гражданско-правового регулирования основным понятием является "медицинская услуга". В контексте гражданско-правовых отношений, связанных с заключением договоров на оказание медицинских услуг или привлечением к ответственности исполнителя за ненадлежащее их предоставление, может быть использован только термин "медицинская услуга".

С точки зрения ГК РФ материальная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью вследствие недостатков услуг (в т.ч. медицинских) подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины (ст. 1095 ГК РФ). В данной ситуации встает вопрос: что подразумевается под недостатком медицинской услуги?

В соответствии с Законом Российской Федерации от 07.02.92 N 2300-1 "О защите прав потребителей" недостаток услуги определяется как любое несоответствие услуги обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется.

Обязательными требованиями, определенными этим Законом к качественной услуге (в т.ч. медицинской), являются:

Заключение договора с указанием ожидаемого сторонами качества медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента КМП приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. В противном случае услуга считается качественной, независимо от того, остался пациент удовлетворенным ею или нет.

Приведенная выше модель в целом является идеальной, однако она в настоящее время недосягаема. Это связано с тем, что, с одной стороны, медицинские услуги, особенно сложные и комплексные, могут иметь весьма широкое содержание, не позволяющее учесть все их нюансы на страницах договора. С другой стороны, потребитель медицинской услуги - пациент, как правило, не разбирается в тонкостях лечебного процесса, что не позволяет ему вести квалифицированные переговоры с медицинской организацией.

Данная проблема решается законодателем путем введения понятия "цель использования услуги". Подобная цель может быть легко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае при оценке качества медицинской услуги пациент исходит из того: достигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечебно-диагностических технологий и их ресурсное обеспечение.

Законом "О защите прав потребителей" определено, что качественная услуга должна соответствовать обязательно требованиям к качеству, установленным законом или стандартом. Требования соответствия медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартом), также содержится в вышеупомянутом Приказе Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".

Здесь речь идет о стандартах медицинской помощи. В настоящее время одним из таких критериев являются стандартные модели (протоколы) лечения отдельных нозологий, утвержденные приказами Минздравсоцразвития России. Под стандартом медицинской помощи понимается нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Согласно ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителя", при обнаружении недостатков оказанной услуги потребитель вправе по своему выбору потребовать:

Кроме того, потребитель вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок ее недостатки не устранены исполнителем. Потребитель также может расторгнуть договор об оказании услуги, если он обнаружил существенные ее недостатки или иные существенные отступления от условий договора. Вступление в действие гражданско-правовой ответственности исполнителя за нарушения им договорных обязательств предусматривается, как правило, в случае наличия его вины (умысла или неосторожности).

Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества нередко приводит не только к нарушению условий договора, но и к причинению вреда здоровью пациента. Поскольку во втором случае нарушаются не только экономические права потребителя, но и его важнейшие конституционные права на жизнь и охрану здоровья, гражданское законодательство предусматривает более широкие основания наступления гражданско-правовой ответственности. В частности, согласно ст. 1095 ГК РФ, причиненный жизни и здоровью гражданина вследствие недостатков услуги вред подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины, что накладывает дополнительные требования к ЛПУ по обеспечению качества медицинских услуг.

На основании анализа приведенных выше нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы качества медицинской помощи (медицинских услуг), и обобщая правовые критерии, заложенные в эти нормативно-правовые акты, можно выделить основные этапы правовой оценки качества медицинской помощи.

  1. Выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи (действий, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса).
  2. Соответствие требованиям к качеству, установленным стандартом.
  3. Соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (медицинским обычаям).
  4. Юридическую квалификацию дефекта медицинской помощи или врачебной ошибки (виновность или невиновность действий врача) осуществляет только суд.

На охрану здоровья человека направлены также, как уже говорилось, международные договоры с участием России. Например, право на обеспечение достаточного уровня жизни и улучшение условий жизни включает также право на наивысший достижимый уровень психического и физического здоровья, говорится в ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, государства должны обеспечивать путем: сокращения мертворождаемости и детской смертности; улучшения всех аспектов гигиены и лечения эпидемических, процессуальных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые бы обеспечивали всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Для международной защиты социально-экономических прав человека и для исполнения целей и задач Организации Объединенных Наций создан и действует Экономический и Социальный Совет, который в соответствии с Уставом ООН (ст. 61 - 72) уполномочен проводить исследования и составлять доклады по международным вопросам в области экономической и социальной жизни, культуры, образования, здравоохранения и т.п., готовить проекты конвенций по соответствующим вопросам, проводить международные конференции по проблемам здоровья, входящим в его компетенцию.

В последнее время деятельность международных органов по контролю за соблюдением государствами своих обязательств в сфере основных экономических и социальных прав человека, в том числе и в сфере охраны здоровья, активизировалась. В рамках подкомиссии по предупреждению дискриминации и защите меньшинств была организована подготовка специальных докладов по таким вопросам, как право на питание, вопросы борьбы с бедностью, содействие реализации права на жилище и т.д. В 1985 г. Создан Комитет ЭКОСОС по экономическим, социальным и культурным правам. Его реальная деятельность началась в 1987 г. Комитет является самостоятельным контрольным органом и уполномочен рассматривать доклады государств, в том числе и в сфере здравоохранения, принимать по ним общие заключения и сообщать об этом в ЭКОСОС.

В 1946 году создана Всемирная организация здравоохранения как международная межправительственная организация, специализированное учреждение ООН, с местопребыванием в Женеве. Ее уставными задачами определены борьба с особо опасными болезнями, разработка международных санитарных правил, улучшение санитарного состояния внешней среды, реформирование здравоохранения и т.д. На 01.01.1997 членами ВОЗ состояли 182 государства, в том числе Россия. Все документы, принятые ВОЗ за прошедшее после учреждения ее время, исходят из важнейших принципов ее уставной деятельности. В числе этих принципов - признание основных прав каждого человека на "наивысший достижимый уровень здоровья", "ответственность правительств за здоровье своих народов" и др. <2>

<2> Здоровье для всех в XXI веке: проблемы глобальной стратегии ВОЗ. Аналитическая справка о проблемах глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения по достижению здоровья для всех в XXI веке.

В 1973 г. Всемирной организацией здравоохранения была высказана идея о "первичной медико-санитарной помощи", которая понималась как "зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения", как их "неотъемлемая часть", "главная функция" и "центральное звено". Концепция была обстоятельно обсуждена на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате (6 - 12 сентября 1978 г.) с участием делегаций 134 стран и представителей 67 международных организаций. В итоге были приняты Алма-Атинская декларация и 22 рекомендации. Однако цель задачи - здоровье для всех к 2000 году - не была достигнута к указанному сроку.

В настоящее время программой деятельности ВОЗ объявлена Всемирная декларация по здравоохранению под лозунгом "Здоровье для всех" в XXI веке. Задача "Здоровье для всех" подтверждена 51-й Всемирной ассамблеей здравоохранения.

В перечисленных документах международных здравоохранительных организаций выражена воля Организации Объединенных Наций, выступающей от имени народов, а также воля правительств. В этом отношении в них заключены сущностные свойства права, в контексте которого мы рассматриваем проблему здоровья человека.