Мудрый Юрист

Добро пожаловаться

"Менеджер здравоохранения", 2009, N 8

Люди не любят жаловаться. Особенно, если это касается работы медицинских учреждений. Многие не верят, что жалоба поможет решить проблему, и просто боятся, что после этого врачи к ним станут относиться хуже. Поэтому, когда мой хороший знакомый обратился с жалобой в Свердловский территориальный фонд ОМС, мне стало интересно, чем закончится эта история.

Действенная мера

Причины недовольства весьма банальны: гражданин пришел в муниципальную больницу г. Екатеринбурга в указанный ему день записаться на прием к специалисту, а ему отказали, поскольку талоны кончились... Отказались записать на прием к врачу и в любой другой день, т.к. по принятой в поликлинике процедуре талон выдают только на 1 день. В результате гражданин мог ежедневно ходить за талоном, но так и не получить его. И тогда он написал заявление и отнес в Территориальный фонд ОМС Свердловской области. Здесь зарегистрировали заявление и сообщили входящий номер и телефон, по которому можно навести справки. Через какое-то время из злополучной поликлиники моему приятелю позвонили и попросили прийти на прием к врачу в удобное для него время. В данном случае жалоба сыграла свою положительную роль, хоть и с некоторой задержкой, но гражданин реализовал свое право на бесплатную медицинскую помощь.

По словам заместителя исполнительного директора ТФОМС Свердловской области Галины Тюленевой, последние несколько лет число обращений граждан неуклонно растет на 10-12%. Этот рост связан с проводимой акцией по замене полисов ОМС, в связи с чем у граждан возникает много вопросов: какую выбрать страховую компанию, в чем преимущество одной перед другой, куда следует обратиться для получения полиса нового образца и т.д. В 2008 г. во все страховые компании и ТФОМС поступило 980 тыс. обращений граждан, в I полугодии 2009 г. - примерно 400 тыс. Основную часть обращений составили именно заявления о замене или выдаче полиса. Из всех поступающих обращений жалобы застрахованных на работу лечебных учреждений составляют небольшой процент, но именно им уделяется наибольшее внимание. Так, в 2008 г. поступило 360 жалоб. Примерно 70% из них признаны обоснованными. Такие же пропорции сохраняются в 2009 г. Оставшиеся 30% вызваны, как правило, эмоциями и незнанием гражданами положений Территориальной программы госгарантий.

За что платим?

Сравнивая текущий год с предшествующим, Галина Тюленева констатирует заметное изменение структуры жалоб.

Только в 2008 г. страховые компании совместно с ТФОМС провели примерно 200 тыс. плановых экспертиз медицинских документов ЛПУ, в I полугодии 2009 г. - более 90 тыс. экспертиз. В прошлом году было удержано с ЛПУ в виде штрафов более 88 млн. руб.

Недавно в ТФОМС поступила жалоба на взимание денег за лекарства от пациентки, которая находилась в реанимации больницы города Ревды. Признав жалобу обоснованной, ТФОМС направил письмо главному врачу этого учреждения, в котором указал на неправомерность таких действий. Больница вынуждена была вернуть деньги за лекарства.

Часто приходят жалобы на оказание платных медицинских услуг в стоматологии. Ситуация в этой сфере непростая. Государство гарантирует бесплатную стоматологическую помощь с использованием, как правило, отечественных расходных материалов и не самых дорогих технологий. При этом медики должны предварительно информировать пациента об этих особенностях, чтобы он мог выбрать: лечить зубы бесплатно или за деньги, но зачастую это не делается. Пациенту заявляют: "пломбы платные".

Письменные жалобы по качеству медицинских услуг подаются в крайних случаях, когда в результате действий медиков человек умер или получил тяжелые увечья. Сейчас наша компания участвует в 2-х такого рода судебных делах: в городе Кушве из-за задержки с госпитализацией наступила смерть годовалого ребенка, а в Нижней Туре из-за несвоевременного прибытия скорой помощи умер взрослый человек от перитонита.

Лечебное учреждение имеет право опротестовать решение страховой компании о взыскании денег и обратиться в Экспертный совет ТФОМС, который повторно рассмотрит спорный случай и примет окончательное решение. По статистике, в половине случаев Экспертный совет признает взыскание денег правомерным, в половине случаев он встает на сторону ЛПУ.

Ищите защиты у страховщика

Доля удовлетворенных жалоб превышает 98%. По закону, срок рассмотрения жалобы составляет месяц. За это время жалоба должна быть рассмотрена, при необходимости проведена экспертиза медицинских документов и дан ответ. Если требуется дополнительное время для принятия окончательного решения (например, нужны встреча с заявителем, ответ на какой-либо запрос, оформление и доставка документов из отдаленных районов области), то в течение месяца гражданину дается промежуточный ответ с изложением обстоятельств дела.

На сегодняшний день на территории Свердловской области в системе ОМС работают 18 страховых компаний. В планах ТФОМС составление их рейтинга. Вскоре предстоит провести конкурс среди компаний на право страхования неработающего населения, сейчас готовится нормативный акт правительства области по этому вопросу.

Таблица

Структура причин жалоб граждан в страховые компании и ТФОМС Свердловской области в I полугодии 2009 г.

             Основные причины жалоб                
   Доля от общего    
числа жалоб, %
Необоснованное взимание денег за медицинские       
услуги
         30          
Отказ в медицинской помощи                         
         23          
Неудовлетворенность лекарственным обеспечением     
         13          
Качество медицинской помощи                        
         13          
Прочие причины                                     
         21          
ВСЕГО                                              
         100         
Источник: ТФОМС Свердловской области               

Свердловская область

С.МАМАЙ