Мудрый Юрист

Аптека и наркотики: проблема не одномерная...

"Врач и информационные технологии", 2009, N 4

Функционирование аптечного рынка подобно действию лекарств: нет-нет и обнаруживается побочный эффект, что сразу вызывает бурные дискуссии и "исправительные усилия" со стороны законодательных и исполнительных органов власти. Очередным таким побочным эффектом стала проблема легкой доступности препаратов, которые наркозависимые "умельцы" используют в целях, диаметрально противоположных сохранению здоровья. Задавшись целью выяснить, оправданы ли обвинения аптек "во всех тяжких", мы пришли к выводу, что проблема далеко не одномерная.

Опубликованное на страницах нашего журнала <*> совместное "Открытое письмо Росздравнадзора, РФЛ и РААС провизорам, фармацевтам и представителям аптечного бизнеса", его то и содержание однозначно дали понять, что приобретение посетителями аптек ряда ЛС с наркотическими/психотропными компонентами ради их нецелевого применения приняло в России "эпидемический" характер и требует безотлагательных мер противодействия. Отреагировали и законодательные органы. 8 апреля Госдумой РФ в первом чтении был принят проект Федерального закона "О внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием контроля за оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ", который с полным основанием можно рассматривать как косвенную реакцию властей на обострившуюся проблему. Об "аптечной наркомании" ЗАГОВОРИЛИ. Попробуем разобраться "что есть что" в этой проблеме.

<*> "РА" N 5, 2009 г.

НЕ СУДИТЕ ОБО ВСЕХ ПО КАЖДОМУ

Наверное, всякий, кто имеет отношение к практической фармации, подтвердит - проблема "аптечной наркомании" возникла отнюдь не вчера. Напомним, что еще несколько лет назад наше издание в статье "Аптечный легалайз" <*> освещало ситуацию с нецелевым применением ряда ЛС. Вкратце содержание того материала сводилось к следующему: в любой аптеке для любителей кайфа есть широкий выбор медикаментов, доступ к которым законодательством либо не перекрыт вовсе, либо ограничен, по сути, лишь формально.

<*> "РА" N 1-2, 2007 г.

Говорить о том, что во второй половине текущего десятилетия государство не предпринимало абсолютно никаких мер по исправлению описанного положения, было бы несправедливо. Так, 14 декабря 2005 г. вышел Приказ Минздравсоцразвития РФ от N 785, который, помимо прочего, включил в список препаратов, подлежащих предметно-количественному учету (ПКУ) и отпускаемых только по специальным рецептам на бланках формы 148/у, "легендарный" опиоидный анальгетик буторфанол. А уже в начале 2006 г. появилось дополнение к этому базовому документу в виде Приказа Минздравсоцразвития N 703, который в свою очередь пополнил перечень подконтрольных ЛС Коаксилом - психотропным средством-антидепрессантом - и Залдиаром - еще одним анальгетиком на основе опиоидного средства трамадола. Напомним, что до выхода этого приказа, вышеназванные препараты, пользующиеся большой популярностью у специфических "клиентов", официально подлежали отпуску по рецепту формы 107/у. В переводе с формального языка на реальный это фактически означало, что, как и большинство иных препаратов, не состоящих на ПКУ, их можно было без особых усилий купить в подавляющем большинстве аптек.

Казалось бы, изменение нормативного статуса этих препаратов должно иметь благоприятные последствия с точки зрения воспрепятствования "аптечной наркомании". Уговорить фармспециалиста на продажу препарата категории ПКУ без рецепта - задача, сложная даже для самого искусного мастера убеждать, ибо возможные выгоды от подобного рода нелегальных операций, по идее, значительно перевешиваются возможными убытками в виде суровых санкций со стороны надзорных органов.

Тем не менее, в этом году в прессе, а также в письмах Росздравнадзора не раз проходила информация о многочисленных случаях продажи указанных средств (в первую очередь, буторфанола) рядом аптечных организаций в нарушение всех существующих норм. Многие по этому поводу поспешили вынести категоричный вердикт - главными виновниками аптечной наркомании являются сами аптеки и их сотрудники, цинично превращающие свои учреждения в "уголки доступного кайфа". Аптечное сообщество обоснованно возмутилось.

"КОРНЕВАЯ СИСТЕМА" ЛЕГАЛЬНОСТИ

Безусловно, полностью снимать вину с аптечных учреждений в попустительстве рассматриваемому явлению не правомерно. Упомянутые в последнем абзаце эксцессы действительно лежат, прежде всего, на совести тех аптек, которые либо сознательно переступают все законодательные и этические нормы с целью коммерческой выгоды, либо по причине низкой профессиональной компетентности допускают незаконный отпуск подобных препаратов. Однако целиком обвинять аптеки за "аптечную наркоманию" - подход, мягко говоря, однобокий, ибо даже при поверхностном взгляде на анализируемую проблему становится вполне очевидно, что у нее весьма разветвленная "корневая система". Попробуем посмотреть "в корень".

Большая трудность борьбы с "аптечной наркоманией" состоит в том, что повышенный интерес "любителей" к препаратам ПКУ - по сути, лишь ЧАСТНЫЙ аспект рассматриваемого нездорового явления. В ходе проведенного нами опроса "первостольников" ряда аптек Москвы и Московской области, удалось уточнить, к каким ЛС чаще всего проявляют свое неравнодушие легко узнаваемые "клиенты". Было названо в общей сложности 8 препаратов (табл. 1). Как видно, половина из них не состоит в ПКУ, а такие, как Терпинкод, Коделак, Нурофен Плюс, и вовсе входят в действующий "Перечень ЛС, разрешенных к отпуску без рецепта врача". То есть, практически никаких преград к покупке этих препаратов нет.

Таблица 1

Препараты, требующие особого внимания при отпуске

  Торговое  
наименование
        Состав        
  Причина особого   
внимания
Порядок отпуска 
Буторфанол  
буторфанол            
В высоких дозах     
вызывает опиоидное
опьянение
По рецепту      
формы 148/у
(ПКУ)
Залдиар     
трамадол + парацетамол
Первый компонент    
препарата вызывает в
высоких дозах
опиоидное опьянение
Коаксил     
трианептин            
В высоких дозах     
вызывает симптомы
интоксикации, схожие
с опиоидным
опьянением
Теофедрин-Н 
теофиллин, кофеин,    
парацетамол, эфедрин,
фенобарбитал, экстракт
красавки, цитизина
В высоких дозах за  
счет наличия
эфедрина вызывает
амфетаминовое
опьянение
Туссин Плюс 
гвайфенезин +         
декстрометорфан
Второй компонент в  
высоких дозах
вызывает
галлюциногенное
действие
По рецепту      
формы 107/у
Терпинкод   
терпингидрат + натрия 
гидрокарбонат + кодеин
При применении в    
высоких дозах за
счет кодеина
вызывают опиоидное
опьянение;
используются как
субстрат для
получения
"кустарного"
наркотика
дезоморфина
Разрешены к     
отпуску без
рецепта врача
(Приказ
Минздравсоцраз-
вития РФ от
13.09.2005 г.
N 578)
Коделак     
то же самое + корень  
солодки
Нурофен Плюс
ибупрофен + кодеин    

Здесь, правда, стоит отметить, что, спустя примерно год после упомянутых выше приказов Минздравсоцразвития, а именно 12 февраля 2007 г., в свет вышел еще один приказ Министерства - за номером 109. Из него следует, что "лекарственные средства, содержащие наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры и включенные в Перечень ЛС, отпускаемых без рецепта врача, подлежат отпуску аптечными учреждениями в количестве не более 2-х упаковок потребителю". По сути - правильно, а на практике? Как конкретно отследить, что в аптеке X покупателям отпускают не более 2-х упаковок безрецептурного Терпинкода или Коделака? Положиться на высокую сознательность "первостольников"? Но даже в том случае, если показатель подобной сознательности окажется близким к 100%, преграды как таковой не будет. Что помешает "клиенту", вполне легально купив 2 пачки в одной аптеке, приобрести столько же упаковок во второй, потом - в третьей, четвертой и т.д.? Что же в итоге?

С одной стороны, о том, что препараты, содержащие кодеин (а также декстрометорфан), несмотря на низкие дозы этих веществ, уже на протяжении нескольких лет применяются, мягко выражаясь, "не только от кашля и боли" - давно секрет Полишинеля и для фармспециалистов, и для врачей-наркологов, и для особо "заинтересованных" в них "клиентах". С другой - в соответствии с положениями Единой конвенции о наркотических средствах 1961 г., на которую опираются в т.ч. и в России, комбинированные препараты, содержащие наркотические средства Списка III, могут не контролироваться, если они содержат контролируемые вещества в низких дозах. В частности, для кодеина таковая доза составляет не более 10 мг (а в пересчете на чистый кодеин все перечисленные препараты находятся в "границах легальности"). Извечная проблема несоответствия теории и практики...

ЕСТЬ У "МЕДАЛИ" И ДРУГАЯ СТОРОНА...

Не будем скрывать, в процессе нашего опроса "первостольников" фигурировал вопрос: "как часто вашими посетителями являются люди, которые покупают ЛС явно не по их прямому назначению"? Статистика, а самое главное выводы неутешительны. Судите сами, вот лишь часть ответов:

Заметим при этом, что нашими собеседниками в основном были "первостольники" сетевых и муниципальных аптек.

Казалось бы, чего проще - отказывать таким "клиентам" в продаже упомянутых лекарств. Но, по словам наших собеседников, в большинстве случаев предъявляется рецепт, а в остальных - ведущую роль играют вездесущая "выручка", которую требует руководство, и сакраментальное "не купят у меня - купят у конкурентов". Похоже на замкнутый круг.

И, тем не менее, почти полное единодушие прозвучало в ответе на вопрос "каким образом можно хотя бы минимизировать эту проблему?" - "ставить на учет подобные препараты и ужесточить ответственность за их продажу". Информация, как говориться, к размышлению...

Специальные

корреспонденты "РА"

А.КОРОТКОВ,

М.СМИРНОВ