Мудрый Юрист

Совершенствование лекарственного обеспечения населения в РФ (история вопроса, зарубежный опыт, перспектива совершенствования системы) *

"Ремедиум", 2009, N 4

<*> Начало статьи читайте в N 3, 2009.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с 2005 г. по настоящее время осуществляет мониторинг и контроль реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. На основании имеющегося аналитического материала и определенного опыта работы в данном направлении были сформулированы предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения в Российской Федерации.

ОБРАТИМСЯ К ЗАРУБЕЖНОМУ ОПЫТУ...

В процессе разработки предложений по совершенствованию лекарственного обеспечения Росздравнадзором был проанализирован зарубежный опыт лекарственного обеспечения и проведено социологическое исследование. Анализ зарубежного опыта показал, что во всех странах имеются проблемы, связанные с финансированием лекарственного обеспечения.

Во всех странах действуют различные противозатратные механизмы:

В настоящее время в мире существуют две основные модели финансирования здравоохранения:

Обратимся к зарубежному опыту ценообразования на ЛС.

Референтное ценообразование практикуется в таких странах, как Германия, Польша, Чехия, Венгрия, Италия, Испания, Албания, Скандинавия, страны Бенилюкс, Новая Земля, Австрия, Швеция.

Методы расчета референтных цен различны:

Во всех странах отмечают, что использование референтных цен, с одной стороны, позволяет сэкономить средства, но с другой - снижает доступность высокоэффективных препаратов.

Представляет интерес и мировой опыт организации обязательного медицинского страхования (ОМС).

Существуют три наиболее типичные системы организации ОМС:

Германия. 8,1% валового национального продукта тратится на здравоохранение. 90% населения охвачены ОМС, 10% - только частным страхованием (наиболее обеспеченные люди). Финансирование обеспечивается на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% - средствами частного страхования, на 15% - государственными средствами и на 15% - личными средствами граждан. Средний размер взносов на медицинское страхование - 13% (по отношению к фонду заработной платы) - равными долями (по 6,5%) вносят работники и работодатели.

Франция. Организация ОМС отличается централизацией. ОМС возмещает застрахованному 75% затрат на медицинское обслуживание. 25% составляют личные расходы пациента, которые могут возмещаться при дополнительном страховании, осуществляемом частными компаниями. За счет средств ОМС возмещается 70-90% стоимости медикаментов.

Япония. Расходы на здравоохранение составляют 6,6% валового национального продукта. Медицинское обслуживание финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. В Японии существуют две основные системы страхования здоровья:

Западноевропейская система здравоохранения

В Западной Европе объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размеров взносов в страховые фонды. В формировании этих фондов участвуют работающие граждане, предприниматели и государство, однако в различной степени. Здесь можно выделить две группы стран.

Первая группа стран, где основная часть фондов формируется государством (50-90%).

В Англии, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслуживания, финансируемые из общих бюджетных поступлений.

В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено по принципу социального страхования и финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, с преобладанием государственных субсидий.

Преимущества:

  1. жесткая система финансирования является регулирующим фактором стоимости медицинских услуг;
  2. характеризуется самой высокой доступностью медицинской помощи.

Недостатки:

  1. из-за отсутствия дополнительных источников финансирования медицинская служба по техническому оснащению и лекарственному обеспечению уступает службам стран со страховой медициной:
  2. отличается консерватизмом, не может быстро реагировать на вновь возникающие потребности общества в медицинском обслуживании;
  3. бюджет здравоохранения находится в большой зависимости от экономического состояния страны.

Вторая группа стран, где общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов работающих граждан и предпринимателей: Германия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Япония.

Во всех странах второй группы эти фонды находятся под контролем государства.

Преимущества:

  1. так же, как и при государственной системе финансирования, населению гарантируются права на получение медицинской помощи;
  2. обеспечивается стабильное финансирование медицины, т.к. ОМС является целевой статьей налогообложения (кроме того, ставки взносов на соцстрахование в западных странах неуклонно растут);
  3. страховые фонды формируются на децентрализованной основе, что дает возможность самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот с учетом региональных особенностей;
  4. предприниматели материально заинтересованы в "здоровом работнике", т.к. плохие условия труда и вредные производства влекут за собой дополнительные налоговые изъятия, штрафы и более высокие ставки страховых взносов.

Недостатки:

  1. высокий уровень административно-хозяйственных расходов (особенно много - на документооборот и информатизацию);
  2. недостаточная эффективность регулирования цен в системе ОМС.

Североамериканская модель здравоохранения (частное финансирование здравоохранения)

Расходы на здравоохранение составляют 14% от валового национального продукта. Частным страхованием охвачено более 80% населения.

В США четыре основных механизма финансирования здравоохранения:

  1. Государственное финансирование - основная программа МЕДИКЕЙД (медицинская помощь малоимущим).
  2. Обязательное социальное страхование престарелых - программа МЕДИКЕР.
  3. Выплаты самих пациентов, обеспечивающие около 29% затрат на здравоохранение.
  4. ДМС (дает до 32% финансирования здравоохранения).

Преимущества:

  1. сбалансированность спроса и предложения на медицинские услуги (нет очередей);
  2. широкий ценовой диапазон медицинских услуг при достаточно высоком качестве;
  3. высокая восприимчивость ЛПУ к новым технологиям;
  4. высокие доходы медицинских работников (в пятерке самых доходных профессий среди лиц наемного труда).

Недостатки:

  1. до 15% населения страны остаются без страховки в связи с непосильно высокими страховыми взносами;
  2. компании стараются не страховать бедных и больных хроническими заболеваниями, страховка для них становится недоступной;
  3. высокая затратность здравоохранения;
  4. гипердиагностика и гиперлечение;
  5. невнимание к амбулаторно-профилактической помощи и профилактическому направлению.

Правительством США стимулируется добровольное медицинское страхование (ДМС):

Подтверждением того, что правительством США стимулировалось ДМС, являются данные о развитии рынка медицинского страхования США (1940-1960), приведенные на рисунках 7 и 8 (не приводятся).

Рисунок 7. Развитие рынка медицинского страхования в США (1940-1960) Рисунок не приводится. Рисунок 8. Рост количества граждан с полисами ДМС в США (1940-1960) Рисунок не приводится.

Представляют интерес данные по реализации в США программ государственного медицинского и лекарственного страхования малоимущих (программа МЕДИКЕЙД) и медицинского и лекарственного страхования для пенсионеров и инвалидов (федеральная программа МЕДИКЕР).

Программа МЕДИКЕЙД создана в 1965 г. как совместная программа федерального правительства США и правительства штатов для финансирования оплаты медицинской помощи малоимущими гражданами. Она не имеет общефедерального стандарта доступа и размеров выплат. Бюджет программы определяется для каждого штата отдельно в зависимости от уровня доходов на душу населения. Программа полностью администрируется штатами, которые определяют размеры выплат и набор медицинских услуг, покрываемых программой. На федеральном уровне задаются только минимальные стандарты услуг по программе. Она включает и лекарственную помощь. Штаты составляют формуляры препаратов, покрываемых программой, и напрямую договариваются с фармкомпаниями о допуске в программу.

Количество участников МЕДИКЕЙД в 1966 г. составляло 10 млн. человек, в 2006 г. - 41 млн. человек. Общие расходы федерального бюджета и бюджетов штатов на программу "МЕДИКЕЙД" в 2006 г. составили 156 млрд. долл.

Расходы по двум госпрограммам МЕДИКЕЙД и МЕДИКЕР составляют около 35% всех расходов на здравоохранение в США.

Программа государственного медицинского и лекарственного страхования МЕДИКЕР также была создана в 1965 г. как программа страхования граждан старше 65 лет (и инвалидов). Она финансируется из отчислений федерального социального налога, федерального бюджета, доходов от реинвестирования средств программы на рынке и частных взносов участников. Программа состоит из трех частей:

Расходы на лекарственное обеспечение по "Плану D" в 2006 г. составили 11 млрд. долл., или 4% всех расходов на программу МЕДИКЕР. Средняя стоимость индивидуального полиса ДМС с полным лекарственным покрытием в США в 2006-2007 гг. отображена на рисунке 9.

Рисунок 9. Средняя стоимость индивидуального полиса ДМС с полным лекарственным покрытием в США в 2006-2007 гг.

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ AVERAGE ANNUEL PREMIUMS FOR ¦
¦ INDIVIDUAL HEALTH CARE COVERAGE, 2006-2007 ¦
¦ ¦
¦Type of Coverage Average Annual Premium ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦SINGLE $2,613 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦FAMILY $5,799 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦Source: Individual Health Insurance 2006-2007: A Comprehensive Survey ¦
¦of Premiums, Availability, and Benefits, AHIP (December 2007) ¦
L--------------------------------------------------------------------------

Рост расходов в США по государственным страховым программам МЕДИКЕЙД и МЕДИКЕР представлен на рисунке 10 (не приводится).

Рисунок 10. Рост расходов в США по государственным страховым программам МЕДИКЕЙД и МЕДИКЕР Рисунок не приводится.

При изучении международного опыта особое внимание уделялось методам сооплаты за отпущенные ЛС (табл. 5).

Таблица 5

Особенности совместной оплаты за лекарственные средства

    Страна    
Механизм сооплаты 
       Сооплата       
 Предел сбора с 
пациента
Австрия       
Фиксированный     
3,15 евро за упаковку 
Нет             
Дания         
Дифференцированный
0%, 25%, 50% стоимости
лекарства
Нет             
Финляндия     
Фикс. + дифф.     
0%, 25%, 50%          
Свыше франшизы  
553 евро в год
Франция       
Дифференцированный
0%, 35%, 68%          
Нет             
Германия      
Фиксированный     
1,56; 2,60; 3,64 евро 
2% от ежегодного
дохода;
1% для
хронических
больных
Италия        
Фикс. + дифф.     
50% стоимости ЛС +    
1,57 евро за упаковку
Нет             
Нидерланды    
Отсутствуют       
Ноль                  
Великобритания
Фиксированный     
7,04 евро за каждое ЛС
100,4 евро      
ежегодно по
сертификату
предварительной
оплаты

Механизмы сооплаты в различных странах различные:

При этом в каждой стране имеются свои особенности.

В Великобритании самая простая и легкая в применении форма сооплаты: фиксированная ставка сбора за единицу изделия (за исключением пенсионеров, малолетних детей, беременных женщин, которые получают лекарства бесплатно).

В Австрии - фиксированная ставка за упаковку. Размер сооплаты пациентом зависит от количества и размера упаковок. В Германии общая сумма, подлежащая совместной оплате, зависит от количества и размера упаковок, препараты разделены на упаковки "малого", "среднего" и "большого" размера.

Во Франции и Дании - дифференцированная система. Во Франции пациенты оплачивают 0%, 35% или 65% от стоимости выписанных медикаментов. В Дании - 0%, 25% или 50%.

В Финляндии пациенты платят 8,7 евро за выписанное лекарство, и им возмещается 50% стоимости, затраченной сверх этой суммы (франшизы). Для больных хроническими заболеваниями франшиза (8,7 евро) делится пополам, и возмещение составляет 75% или 100% стоимости рецепта.

В Голландии выписанные по рецепту ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации общественным фондом.

Во многих странах наряду с различными системами компенсации затрат на ЛС действует и целый диапазон дополнительных услуг.

Льготный статус можно получить на основании возраста, уровня дохода или группы заболевания:

В ряде стран Европы функционируют социальные схемы, которые дополнительно покрывают расходы, затрачиваемые пациентом на ЛС:

Рассмотрим модели лекарственного обеспечения и возмещения за отпущенные ЛС, действующие в Финляндии и Чехии (рис. 11, 12, 13).

Рисунок 11. Модель фармацевтического reimbursement, Финляндия

--------------------¬                            ---------------¬
¦ Национальное +--------------------------->¦ Страховая ¦
¦ Медицинское ¦ -- - - - ¬ ¦ компания ¦
¦ управление ¦ ¦ / L----T----------
L--------T----------- ------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Аптека ¦<-------------+
¦ L------------<-----¬ ¦ -------------¬
/ ¦ / L-------+-----+Дистрибьютор¦
--------------------¬ ------+-----¬ ¦ L-------------
¦ Доктор, ¦ ¦ ¦ Пациент ¦<-------------- /
¦выписывающий рецепт¦ L------------ ¦
L-------------------- ¦ / /
/ ¦ ¦ ¦
¦ -- - - - - - ¦ - -- L- - -¬ ------------------------¬
¦ ¦ Конкуренция приводит к¦
¦ ¦ ------------+------¬ ¦ тому, что в аптеках ¦
¦ ¦ Пациент платит ¦ ¦лекарства продаются по ¦
¦ ¦ ¦только его часть ¦ ¦ ценам ¦
¦ ¦ компенсированной ¦ ¦ компенсационного ¦
¦ ¦ ¦ цены ¦ ¦ уровня. ¦
¦ L------------------- ¦ Поставщики должны ¦
¦ ¦ ¦ соблюдать уровень цен ¦
¦ L------------------------
---------+-+---------¬
¦ Ключ для контроля ¦ ¦
¦ - кодировка - ¦
¦ номер доктора, +- -
¦ номер пациента, ¦
¦ код болезни ¦
L---------------------

Рисунок 12. Основные действующие звенья системы льготного отпуска в Чехии

                              ------------¬
¦ Пациент ¦
L-----T------
¦
/
------------¬
-- - - - - - - - - -- - - - >¦ Врач ¦
-- - - - - - - - - - - ->¦ ¦
¦ L-----T------
¦ ¦
¦ /
¦ -------------¬ --------------¬
+- - - - - - - - - - - - ->¦ Аптека ¦ ¦ Страховая ¦<------¬
+- - - - - - - - - - - ->¦ ¦<-------+ компания ¦<----¬ ¦
¦ L-----T------- L-------------- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ¦ ¦
¦ -------------¬ ¦ ¦
+- - - - - - - - - -- - - - >¦Дистрибьютор¦<---------------¬ ¦ ¦
+- - - - - - - - - - - ->¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----------¬ -------------¬ --------+------¬ ¦ ¦
¦ L -+ Минфин ¦ ¦ Минздрав ¦ ¦ Производитель¦ ¦ ¦
L----------- L---T----T---- L--------------- ¦ ¦
¦ ¦ / / ¦ ¦
L- - - - - - - - - -- - - - - - -- L--------------------- L---------+--

Рисунок 13. Трехуровневое управление процессом возмещения в Чехии

---------------¬                                         -----------------¬
¦ Министерство ¦ ¦ ¦
¦ финансов: ¦ ¦ Цена, ¦
¦ история и +---------¬ ------------+ запрашиваемая ¦
¦ собственные ¦ ¦ ¦ ¦ производителем ¦
¦ вычисления ¦ / / ¦ ¦
L--------------- ----------------------------¬ L-----------------
¦ Макс. цена Минфина ¦
¦(пересматривается ежегодно)¦
---------------¬ L-------------T-------------- -----------------¬
¦Запрос властей+---------¬ ¦ ------------+ Запрос компании¦
L--------------- / ¦ / L-----------------
--------------+-------------¬
¦ Процесс возмещения ¦
L-------------T--------------
---------------¬ ¦ -----------------¬
¦ Цена, ¦ ¦ ¦ Ограничение ¦
¦ возмещение, +---------¬ ¦ ------------+ выписки ¦
¦ доплата ¦ / ¦ / ¦ ¦
L--------------- --------------+-------------¬ L-----------------
¦ Договорная макс. цена ¦
---------------¬ L-------------T-------------- -----------------¬
¦Поступления от¦ / ¦ / ¦ Усилия ¦
¦ плательщиков +---------- ¦ L-----------+ компании ¦
L--------------- ¦ L-----------------
----------------+----------------¬
/ /
-----------------------¬ -----------------------¬
¦ Цена для плательщика ¦ ¦ Доплата пациента ¦
¦ (страховая компания)¦ ¦ ¦
L----------------------- L-----------------------

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РФ: АНАЛИЗ СИТУАЦИИ

В России в рамках подготовки предложений по совершенствованию лекарственного обеспечения Росздравнадзором проведено социологическое исследование. Результаты опроса говорят о том, что от 35% (Южный ФО), 38% (Северо-Западный ФО), 39% (Центральный ФО) до 52% (Уральский ФО) респондентов ответили утвердительно на вопрос о готовности производить сооплату за лекарственное обеспечение (рис. 14 - не приводится).

Рисунок 14. Готовность респондентов производить сооплату в рамках льготного лекарственного обеспечения, % Рисунок не приводится.

Страховой взнос, который респонденты готовы оплачивать ежегодно, колеблется от 500 до 4000 руб. и выше. При этом размер скидок, на которые рассчитывают респонденты, также колеблется от 10 до 50% (рис. 15, 16 - не приводятся).

Рисунок 15. Страховой взнос, который респонденты готовы оплачивать ежегодно/Размер скидок, при которых респонденты готовы оплачивать ежегодный страховой взнос (%), по РФ Рисунок не приводится. Рисунок 16. Размер скидок, при которых респонденты готовы оплачивать ежегодный страховой взнос (%) Рисунок не приводится.

Приводим также данные по структуре социальных групп опрашиваемых респондентов (по величине ежемесячного дохода) (рис. 17 - не приводится).

Рисунок 17. Структура социальной группы респондентов (по величине ежемесячного дохода), тыс. руб. Рисунок не приводится. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РФ: ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

На основании изложенного приведем общие принципы предлагаемой модели лекарственного обеспечения, интегрированного в систему обязательного медицинского страхования:

  1. Лекарственная помощь, независимо от того, где она оказывается, в амбулаторных условиях или в стационаре, рассматривается как составляющая лечебного процесса, при этом:

1.1. Лекарственное обеспечение стационарной помощи по-прежнему входит в систему обязательного медицинского страхования и финансируется в рамках тарифа на медицинскую помощь.

1.2. Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках ОМС и рассматривается как часть лечебного процесса.

1.3. При необходимости получения ЛС по рецепту врача отпуск производится в рамках утвержденного перечня по расчетной референтной цене.

  1. Перечень ЛС создается на основании принципов фармакоэкономики и доказательной медицины.
  2. На препараты перечня рассчитываются референтные цены.
  3. Определяются противозатратные механизмы:
  1. Система лекарственного обеспечения может быть выстроена как рисковая составляющая в нерисковой модели ОМС.
  2. Система финансирования:

Источники финансирования:

  1. бюджеты различных уровней;
  2. средства ОМС;
  3. личные средства граждан;
  4. взносы работодателей.
  1. Выписанные ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации референтную (цену отсечения) или меньше ее.
  2. Дифференцированный подход: пациенты оплачивают 0%; 25%; 50%; 75% стоимости медикаментов. 0%-ная оплата должна быть предусмотрена для определенной категории граждан, в которую, на наш взгляд, должны войти: ИОВ, УОВ, инвалиды детства, пациенты с заболеваниями, причисленными к 7 высокозатратным нозологиям, онкобольные, больные диабетом и ряд других категорий (в зависимости от уровня зарплаты) и др.

Работу по совершенствованию лекарственного обеспечения целесообразно разделить на этапы:

I этап - Выбор модели.

Подготовка нормативной базы.

Информационная подготовка населения, врачей и специалистов.

II этап - Пилотные проекты (7 субъектов).

Подведение итогов пилотных проектов.

Внесение корректив в принятую модель лекарственного обеспечения.

III этап - В систему включаются лица, обладающие правом на НСУ.

IV этап - Застрахованными становятся все граждане РФ.

В период подготовки интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимо определиться в следующих вопросах:

Кроме того, в подготовительный период необходимо осуществить:

При интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимы изменения в нормативно-правовой базе, подразумевающие:



Предлагаем модель лекарственного обеспечения с участием страховых компаний (рис. 18).

Рисунок 18. Модель лекарственного обеспечения с участием страховых компаний

         -------------------¬             ---------------¬
Ф ¦ Министерство ¦ ¦ Министерство ¦
Е ¦здравоохранения и ¦ ¦ финансов ¦
Д У ¦ социального ¦ ¦ Российской ¦ -----------------¬
Е Р ¦ развития ¦ ¦ Федерации +--------->¦ Федеральный ¦
Р О L-------T----------- L--------------- ¦ Фонд ОМС ¦
А В ¦ Hopмативная L-------T---------
Л Е ¦ правовая финансирование ¦
Ь Н ¦ работа ¦
Н Ь ¦ ---------------------------
Ы ¦ ¦
Й ¦ -------------------¬ ¦
¦ ¦ Орган управления ¦ ¦
L-------->¦ здравоохранением +---+------------------------¬
¦ региона ¦ ¦ ¦
L-T----------------- ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Р / / ¦
Е ------------¬ ----------------¬ ¦
Г ¦ КОНКУРС +---->¦ Страховая ¦ ¦
И У L------------ ¦ медицинская ¦ ¦
О Р ¦ организация, ¦ /
Н О ¦ обладающая ¦ ------------¬
А В ¦информационной ¦ ¦ АУКЦИОН ¦
Л Е ¦инфраструктурой¦ L-----T------
Ь Н ¦ в регионе ¦ ¦
Н Ь L------------T--- ¦
Ы / / ¦ ¦
Й ¦ ¦ ¦ /
¦ ¦ -----------------¬
------------T------ ¦ L----------T--->¦Фармацевтическая¦
¦ ¦ ¦ ¦ организация, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обладающая ¦
¦ ¦ / ¦ ¦логистическим и ¦
¦ ¦ ---------------------¬ ¦ ¦ складским ¦
¦ ¦ ¦ Росздравнадзор/ +--+ -->¦ комплексами ¦
¦ ¦ ¦ Территориальные ¦ ¦ L-T---------------
¦ ¦ ¦ органы РЗН ¦ ¦ ¦
¦ ¦ LT------------------T- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
М У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Е Р ¦ / / ¦ ¦ ¦
С О ¦ ------------¬ ¦ ¦
Т В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Н Е Льготники -- - - - ->¦ ЛПУ +- - - - - -- -¬ / / /
Ы Н ¦ ¦ ¦ рецепт / ------------¬
Й Ь ¦ L------------ ----+--------¬ ¦
¦ --+----------¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---> Льготники
L---------------------------->¦ Аптеки ¦ +---
¦ +--
L-------------

Необходимо остановиться на особенностях модели лекарственного обеспечения, включающей страховую компанию. Участие страховой компании в системе лекарственного обеспечения решает следующие вопросы:

Проведение СК эффективной экспертизы отпущенных ЛС. При этом СК имеют необходимые резервы для проведения экспертизы и заинтересованы в ее проведении наиболее эффективным образом, поскольку отвечают за ошибки собственными средствами. Диверсификация функций и большая заменяемость рыночных участников системы лекарственного обеспечения.

СК могут взять на себя часть функций по организации работы с локальными фармацевтическими организациями и аптечными учреждениями, что снизит зависимость системы лекарственного обеспечения от фармацевтических организаций федерального уровня снабжения и позволит обеспечить участие в ней только наиболее эффективных партнеров. В свою очередь, СК, осуществляющие финансовое и информационное взаимодействие, тоже могут быть заменены без серьезных последствий для системы лекарственного обеспечения, что также позволит обеспечить участие в системе только наиболее эффективных рыночных субъектов.

Защита интересов граждан, имеющих право на лекарственное обеспечение. СК смогут обеспечить эффективную защиту интересов граждан, поскольку они несут ответственность за обеспечение застрахованных ЛС и имеют право на основании действующего законодательства подавать иски о возмещении ущерба в случае причинения вреда застрахованным.

Кроме этого, есть и системные преимущества участия СК в лекарственном обеспечении:



Преимущества рыночных отношений:

Передача избыточных функций от государственных учреждений и органов власти:

Обеспечение большей финансовой гибкости и эффективности системы:

Дополнительные преимущества участия страховых компаний:

Использование существующей инфраструктуры СК:

При этом СК принимают на себя следующие риски:

Одной из проблем интеграции системы лекарственного обеспечения в систему ОМС является участие в настоящий момент в системе лекарственного обеспечения специализированных учреждений, не включенных в систему ОМС.



Компанией РОСНО предложены еще три модели лекарственного обеспечения, где в качестве провайдеров выступают лечебно-профилактические учреждения (рис. 19, 20, 21):

Рисунок 19. Базовая модель добровольного лекарственного страхования (ДЛС)

---------------------------------¬   -----------------¬   ----------------¬
¦ Региональный/муниципальный ¦ ¦ Работодатели ¦ ¦ Граждане ¦
¦ бюджеты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------T-------------------- L--T-------------- L--T-------------
¦ 1 ¦ 1 ¦ 1
/ / /
---------------------------------------------------------------¬
¦ Страховая медицинская организация ¦
L---------------------------------------------------------------
/ ¦
4 ¦ ¦ 5
¦ /
-------------¬ 3 ----+------¬ 2 --------------------¬
¦ Аптеки ¦ -----------+ Пациент ¦<- - - -¬ ¦ Провайдеры ¦
¦ ¦<----- L----------- ¦ амбулаторно- ¦
L------------- L- -+ поликлинической ¦
¦ помощи ¦
L--------------------
------------¬
¦ Программа ¦
¦ ДЛС ¦
L------------
  1. Страховые взносы страхователей на добровольное лекарственное страхование.
  2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
  3. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
  4. Предоставление документов о затратах на ЛС.
  5. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования.

Источник: Предложение компании РОСНО

Рисунок 20. Модель обязательного лекарственного страхования с франшизой

-----------------¬   ---------------------------------¬   ----------------¬
¦ Федеральный ¦ ¦ Региональный/муниципальный ¦ ¦ Работодатели ¦
¦ бюджет ¦ ¦ бюджеты ¦ ¦ ¦
L-T----------T---- L------------------T-------------- L--------T-------
¦ ¦ ¦ 2 3 ¦
¦ ---------+---¬ 1 L--------¬ ----------------
¦ ¦ ФЦП 1 +--------T-----------¬ ----+--+-----¬ 1
¦ L------------- ---+ ФОМС +----->¦ ТФОМС +-------------¬
¦ ¦ L------------ L-----T------- ¦
--+----------¬ ¦ ¦ ¦
¦ ФЦП 2 +---------- ¦ ¦
L------------- 1 ¦ 4 ¦
/ ¦
---------------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Страховая медицинская организация ¦ ¦
L--------------------------T-T---------------------------------- ¦
8 ¦ +- - - - - - - - - - - - - - --¬ ¦
¦ L-------------------------¬ ¦ ¦
/ 5 / / /
-------------¬ 6 -----------¬ 2 --------------------¬
¦ ¦ -----------+ Пациент ¦<- - - -¬ ¦ Провайдеры ¦
¦ Аптеки ¦<----- L----------- Рецепт L- -+ амбулаторно- ¦
¦ ¦ Счет + реестр отпущенных ЛС ¦ поликлинической ¦
¦ +- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ->+ помощи ¦
L-------------<---------------------------------------+--------------------
------------¬ 7 ------------¬
¦ Перечень ¦ ¦ Перечень ¦
¦ ЛС ¦ ¦ ЛС ¦
L------------ L------------
  1. Финансирование отдельных федеральных целевых программ.
  2. Страховые взносы на ОЛС неработающего населения.
  3. Страховые взносы на ОЛС работающего населения.
  4. Страховой взнос на ОЛС в системе ОМС.
  5. Оплата лекарственной помощи по тарифу в системе ОМС.
  6. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
  7. Оплата основной части стоимости лекарств по счету аптеки.
  8. Экспертиза медицинской лекарственной помощи в системе ОМС и ОЛС.

Источник: Предложение компании РОСНО

Рисунок 21. Добровольное лекарственное страхование по модели ДМС

---------------------------------¬   -----------------¬   ----------------¬
¦ Региональный/муниципальный ¦ ¦ Работодатели ¦ ¦ Граждане ¦
¦ бюджеты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------T-------------------- L--T-------------- L--T-------------
¦ 1 ¦ 1 ¦ 1
/ / /
---------------------------------------------------------------¬
¦ Страховая медицинская организация ¦
L----------------------------T---T------------------------------
¦ L---------------------------¬
6 +- - - - - - - - - - - - - ¬ 5 ¦
/ 6 / /
-------------¬ 3 -----------¬ 2 --------------------¬
¦ ¦ -----------+ Пациент ¦<- - - -¬ ¦ Провайдеры ¦
¦ Аптеки ¦<----- L----------- рецептL- -+ амбулаторно- ¦
¦ ¦ Счет + реестр отпущенных ЛС ¦ поликлинической ¦
¦ +- - - - - - - - - - - - - - - - - - - --+ помощи ¦
L-------------<---------------------------------------+--------------------
------------¬ ------------¬
¦ Программа ¦ ¦ Программа ¦
¦ ДЛС ¦ ¦ ДЛС ¦
L------------ L------------
  1. Страховые взносы страхователей на ДМС + ДЛС.
  2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
  3. Оплата пациентом части стоимости лекарств сверх программы страхования франшизы.
  4. Оплата по счетам аптек в соответствии с программой страхования.
  5. Оплата в счет страхового возмещения в соответствии с программой страхования.
  6. Экспертиза страховых событий и медицинской помощи.


Источник: Предложение компании РОСНО

Добровольное лекарственное страхование (ДЛС):

  1. Страховые взносы страхователей на добровольное лекарственное страхование.
  2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
  3. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
  4. Предоставление документов о затратах на ЛС.
  5. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования.

Обязательное лекарственное страхование с франшизой:

  1. Финансирование отдельных федеральных целевых программ.
  2. Страховые взносы на ОЛС неработающего населения.
  3. Страховые взносы на ОЛС работающего населения.
  4. Страховой взнос на ОЛС в системе ОМС.
  5. Оплата лекарственной помощи по тарифу в системе ОМС.
  6. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
  7. Оплата основной части стоимости лекарств по счету аптеки.
  8. Экспертиза медицинской лекарственной помощи в системе ОМС и ОЛС.

Добровольное лекарственное страхование по модели ДМС:

  1. Страховые взносы страхователей на ДМС + ДЛС.
  2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
  3. Оплата пациентом части стоимости лекарств сверх программы страхования с франшизой.
  4. Оплата по счетам аптек в соответствии с программой страхования.
  5. Оплата в счет страхового возмещения в соответствии с программой страхования.
  6. Экспертиза страховых событий и медицинской помощи.

Таким образом, в одной модели в качестве провайдера выступает аптека, а в другой - лечебно-профилактическое учреждение. Возможен и третий вариант, где эту роль могут выполнять органы управления здравоохранением.

Функции участников системы распределяются следующим образом:

Функции страховой компании не могут быть установлены до определения рисков, которые она должна нести.



Из всего изложенного можно сделать вывод, что для принятия правильного управленческого решения необходимо:

Руководитель

Федеральной службы по

надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития,

д.м.н., проф.,

заслуженный врач РФ;

Н.В.ЮРГЕЛЬ,

Зам. руководителя

Федеральной службы по

надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития,

д.ф.н.

Е.А.ТЕЛЬНОВА