Мудрый Юрист

Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы ОМС: проблемы и возможные пути их решения

"Медицинское право", 2009, N 2

В статье анализируются актуальные экономические вопросы о возможных путях оптимального функционирования системы финансирования медицинских учреждений. Приведены примеры из судебной арбитражной практики.

Вопрос о системе финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы обязательного медицинского страхования - один из наиболее сложных и актуальных в здравоохранении. Во-первых, потому, что эта система должна обеспечивать лечебно-профилактическому учреждению возможность оказывать гражданам гарантированную Конституцией РФ качественную медицинскую помощь в полном объеме. А во-вторых, система финансирования должна больше внимания уделять внегоспитальному этапу, сокращению длительности пребывания в стационаре и т.д.

Как известно, обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи, в том числе и стационарной, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в необходимом объеме и на условиях, предусмотренных территориальными программами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. В начале 90-х годов страховая медицина стала альтернативой неэффективной системе бюджетного финансирования здравоохранения. Обусловлено это было прежде всего целесообразностью платить лечебно-профилактическим учреждениям не за размеры коечного фонда и численность персонала, а за реальные объемы и качество оказанных медицинских услуг. Вместе с тем сегодня метод оплаты стационарной помощи из средств фонда медицинского страхования отличается от метода оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи.

Так, деятельность лечебно-профилактического учреждения, связанная с оказанием стационарной медицинской помощи, финансируется в соответствии с объемами, определенными государственным заказом. Суть этого государственного заказа заключается в том, что на уровне каждого субъекта Российской Федерации планируются объемы стационарной помощи, которую необходимо оказать гражданам, и размер их финансирования. Объемы стационарной помощи по государственному заказу и обеспечивающие их финансовые нормативы определяются на год с разбивкой по месяцам для каждого лечебно-профилактического учреждения, а также для каждой страховой медицинской организации, действующей на данной территории. В свою очередь, страховые медицинские организации обязаны заключить договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи с лицензированными медицинскими учреждениями, оказание помощи которыми запланировано государственным заказом. Согласно ст. 23 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договором на предоставление лечебно-профилактической помощи признается соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинские услуги определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Следовательно, объемы и качество предоставляемых медицинских услуг являются важнейшими условиями этого договора, кроме того, сроки и порядок их оплаты также относятся к числу существенных. Таким образом, согласованный объем стационарной помощи устанавливается в договоре между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с государственным заказом.

Вместе с тем необходимо учитывать, что объем стационарной помощи, определенный государственным заказом, является плановым показателем, который может по итогам отчетного периода как увеличиваться, так и уменьшаться. На изменение показателей стационарной помощи влияют два фактора: изменение стоимости материальных запасов, инструментария и продуктов питания, а также изменение количества койко-дней в расчете на одного человека в год.

При невыполнении планового объема стационарной помощи оплата производится, как правило, за фактические койко-дни по тарифам, утвержденным уполномоченным органом субъекта Российской Федерации. В то же время при перевыполнении плана дополнительное финансирование осуществляется в порядке, определенном законодательством субъекта Российской Федерации. Однако не во всех субъектах Российской Федерации четко регламентирован этот порядок дополнительного финансирования, что ведет к нарушению законных прав и интересов медицинских учреждений, а в итоге к ущемлению конституционных прав граждан. Сделанный вывод может быть наглядно проиллюстрирован примером из судебной арбитражной практики.

Так, лечебно-профилактическое учреждение (далее - Истец) обратилось в суд с иском к страховой медицинской организации (далее - Ответчик) с требованием о понуждении обязанной стороны заключить договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию на 2008 г. в редакции, предложенной Истцом. В том числе Истец настаивал на включении в договор следующего положения: в случае превышения объемов государственного заказа в целом и/или по отдельным видам помощи по итогам отчетного месяца Истец в письменном виде ставит об этом в известность Ответчика. В свою очередь, Ответчик в течение 30 дней после получения извещения обеспечивает финансирование превышенных объемов стационарной помощи застрахованным гражданам.

Ответчик с иском не согласился, ссылаясь на то, что спорные отношения регулируются положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным решением комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

Однако вопросам, связанным с дополнительным финансированием при превышении объема стационарной помощи, в указанном Положении посвящен всего лишь один пункт, согласно которому "в случае изменения показателей государственного заказа решение о доплатах принимается департаментом здравоохранения и территориальным фондом обязательного медицинского страхования".

Истец полагал, что, поскольку законом не установлено иное, Ответчик обязан участвовать в процедурах по согласованию и обеспечению дополнительного финансирования при обоснованном перевыполнении плановых показателей по объему стационарной помощи и соответственно порядок такого участия должен быть определен в спорном договоре. Вместе с тем суд отказал в удовлетворении исковых требований Истца в части включения в спорный договор положения о порядке дополнительного финансирования <*>.

<*> Решение Арбитражного суда Новосибирской области от 25 июля 2008 г. по делу N А45-6516/2008/30/147 // Архив Арбитражного суда Новосибирской области.

Представляется, что недопустимо отстранять страховые медицинские организации от участия в регулировании вопросов финансирования медицинских учреждений в случае обоснованного перевыполнения плановых показателей по объему стационарной помощи. Это объясняется следующими причинами.

Во-первых, необходимо учитывать, что согласно положениям Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Конституции РФ лечебно-профилактическое учреждение обязано оказывать гражданам качественную медицинскую помощь, в том числе и стационарную. И соответственно, медицинское учреждение не имеет права отказать в оказании качественной медицинской помощи по причине того, что это приведет к превышению объемов государственного заказа.

Во-вторых, исходя из смысла ст.ст. 15, 20, 23 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское учреждение должно оказывать качественную медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, а вот осуществлять финансирование этой помощи обязаны именно страховые медицинские организации.

Подводя итог, можно предложить следующий порядок взаимоотношений между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией. При обоснованном превышении показателей государственного заказа по стационарной помощи медицинское учреждение подает заявку на дополнительное финансирование в страховую медицинскую организацию. После проверки деятельности медицинского учреждения и установления обоснованного превышения затрат на оказание стационарной помощи страховая медицинская организация обязана согласовать с соответствующими органами сумму дополнительного финансирования.

Кандидат юридических наук,

доцент кафедры гражданского

права СибУПК

С.В.МАТИЯЩУК