Мудрый Юрист

Совершенствование лекарственного обеспечения населения в РФ (история вопроса, зарубежный опыт, перспектива совершенствования системы)

"Ремедиум", 2009, N 3

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с 2005 г. по настоящее время осуществляет мониторинг и контроль реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. На основании имеющегося аналитического материала и определенного опыта работы в данном направлении были сформулированы предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения в Российской Федерации.

При формировании предложений исходили из того, что главная цель социальной политики российского государства - сделать медицинскую и, в т.ч., лекарственную помощь более качественной и доступной для всех слоев населения. При этом надо учесть, что лекарственная помощь составляет 95% всех врачебных назначений, в связи, с чем ее надо рассматривать как часть лечебного процесса. Совершенствование системы лекарственного обеспечения, на наш взгляд, предполагает использование всего лучшего, что имеется в системе существующей.

В то же время при разработке новой концепции лекарственного обеспечения необходимо помнить о том, что существуют категории граждан, которых нельзя обязать доплачивать за необходимые ЛС по различным причинам (инвалидов ВОВ - по политическим мотивам, сельских жителей - из-за низкого уровня материального обеспечения, пациентов, нуждающихся в дорогостоящей терапии, и т.д.).

ИСТОРИЯ ВОПРОСА ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ И ЗАДАЧИ СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ

Проблема льготного лекарственного обеспечения остро обозначилась в начале 90-х годов - в период формирования рыночных отношений. Этому способствовал комплекс неблагоприятных социально-экономических факторов: ухудшающееся состояние здоровья населения, снижение продолжительности жизни, рост социально значимых заболеваний, а также дефицит финансирования, который привел к росту задолженности перед аптечными организациями за отпуск ЛС по бесплатным и льготным рецептам, декретированным группам населения.

Дефицит финансовых средств отрицательно сказался на деятельности аптечных организаций, реформирование которых происходило в очень сложной обстановке. Правительством РФ было утверждено Постановление от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами", в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями ЛС по рецептам врача должны были отпускаться бесплатно или на льготных условиях (с 50%-ной скидкой). Введение в действие такого постановления было обусловлено перестройкой экономических отношений в сфере обращения ЛС, ростом цен на них, что сделало ЛС недоступными для населения с низким уровнем доходов.

Следует подчеркнуть, что предоставленные Правительством РФ льготы не были подкреплены соответствующими объемами финансирования. Это привело к огромной задолженности бюджета перед аптеками за отпущенные ЛС, а в конечном итоге - к снижению качества лекарственной помощи.

Так, в 1995 г. длительность неплатежей московским аптекам за отпущенные ЛС доходила до 5 месяцев. Сложилась недопустимая ситуация, при которой аптеки, начав кредитовать бюджет, сами оказались без оборотных средств. В то же время уровень льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптек из года в год увеличивался: если в 1993 г. он составлял 24,5%, в 1994 г. - 30,4%, то в 1995 г. - уже 40%.

Отсутствие при этом системы контроля над выпиской льготных рецептов еще больше усугубляло ситуацию. Сложившаяся обстановка потребовала коренного изменения концепции льготного отпуска ЛС.

Проведение эксперимента - сначала с привлечением аптек Южного, Центрального и Зеленоградского административного округов Москвы, а также двух страховых компаний "Макс" и "Росно" - было санкционировано распоряжением мэра Москвы от 20.10.1995 N 551-РМ.

С апреля 1996 г. в эксперимент были вовлечены аптечные и лечебно-профилактические учреждения всех округов города. В трех округах, в которых проводился эксперимент, более четко и своевременно осуществлялась оплата льготных рецептов, и туда "перетекали" рецепты (особенно на дорогостоящие препараты) из близлежащих округов.

Основной целью планируемого эксперимента являлась разработка более эффективной системы управления процессом отпуска ЛС на льготных условиях, обеспечивающей возможность контроля над использованием выделяемых для этого бюджетных средств.

В ходе эксперимента были утверждены:

Для повышения эффективности контроля и получения объективной и исчерпывающей информации форму рецептурного бланка (ф. N 148-1/у-88) было предложено дополнить сведениями, включающими серию и номер страхового полиса ОМС, код диагноза и код категории населения. В целях максимального достижения адресности предоставления льготного лекарственного обеспечения совместно с Комитетом социальной защиты населения, Комитетом здравоохранения, Московским городским фондом ОМС и страховыми компаниями "Макс" и "Росно" была проведена работа по автоматизированному формированию и поддержанию в достоверном состоянии Реестра жителей Москвы. Это позволило организовать персональный учет 3,5 млн. человек, относящихся к льготным группам населения или страдающих определенными заболеваниями, при амбулаторном лечении которых ЛС и ИМН отпускаются по рецептам бесплатно или с 50%-ной скидкой, а также осуществлять персональный учет предоставления льготной лекарственной помощи амбулаторным больным на основе индивидуальной пластиковой карточки медицинского страхования - унифицированного носителя информации и средства идентификации этих лиц.

В эксперименте с 1996 г. участвовали 468 аптечных организаций (86% от общего количества аптек города). Все они были оснащены вычислительной техникой (560 персональных компьютеров) и программным обеспечением, предоставленными страховыми компаниями "Макс" и "Росно". Ими же было проведено обучение персонала аптек работе на компьютерах. База данных уже в 1996 г. составила 22,9 млн. электронных копий льготных рецептов.

Был проведен анализ данных автоматизированной системы учета льготных рецептов. Самыми большими оказались затраты на одного онкологического больного - 313,1 тыс. руб. На одного больного сердечно-сосудистым заболеванием тратилось в среднем 60,2 тыс. руб., на больного диабетом - 51,6 тыс. руб. и на больного бронхиальной астмой - 50 тыс. руб. (рис. 1 - не приводится).

Рисунок 1. Базовые темпы роста расходов по отпуску ЛС по льготным рецептам (1995-1997 гг.) Рисунок не приводится.

Результаты эксперимента:

  1. Увеличился объем выписки более дорогих ЛС, в т.ч. более эффективных.
  2. Средняя стоимость одного рецепта увеличилась на 15%.
  3. Фактическое финансирование льготного отпуска ЛС увеличилось в 1996 г. на 11% по сравнению с 1995 г. при инфляции 23%.
  4. Удельный вес льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптечных организаций в 1996 г. достиг 42,9%. По сравнению с 1995 г. он увеличился только на 1,8%, в то время как рост удельного веса льготного отпуска ЛС за 1994 г. по сравнению с 1993 г. составил 5,9%, а за 1995 г. по сравнению с 1994 г. - 9,7%. Кроме того, сравнительный анализ динамики счетов аптечных организаций показал, что в декабре 1995 г. базовый темп роста товарооборота по льготным рецептам по отношению к январю составил 519%, а в 1996 г. аналогичный показатель снизился до 161%, то есть более чем в 3 раза.

Таким образом, благодаря автоматизированной системе экспертного контроля над порядком льготного отпуска ЛС удалось получить позитивные результаты, а именно: исключить из обращения поддельные рецепты, выявить случаи необоснованной выписки завышенного количества ЛС.

В 1998 г. на фоне кризиса эксперимент в Москве постепенно был свернут, хотя здесь к льготному лекарственному обеспечению отношение было особенное как со стороны Правительства города, так и со стороны органов управления здравоохранением: было налажено выделение финансовых ресурсов, эффективное администрирование, правильное составление заявок врачами, организованы аптечные пункты при лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и многое др., а работа главных специалистов носила неформальный характер.

Однако такая ситуация была не во всех регионах. Несмотря на принятые Правительством РФ постановления о предоставлении отдельным категориям населения права на бесплатное лекарственное обеспечение, обязательства государства из-за дефицита финансовых средств выполнялись не в полном объеме. Государство вынуждено было признать необходимым выравнивание условий обеспечения доступности и качества лекарственной помощи для всех слоев населения.

Проведенный анализ социально-экономической и медико-демографической ситуации позволил установить, что основная масса населения оказалась близка к границе бедности или находилась за ее чертой, численность населения ежегодно сокращалась на 400-800 тыс. человек (рис. 2), значительно увеличилась доля людей старше трудоспособного возраста, показатель смертности превысил показатель рождаемости.

Рисунок 2. Динамика показателей численности населения в Российской Федерации за 2000-2005 гг.

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Численность населения (тыс. чел.) ¦
¦146000 -¬ ¦
¦ ¦ 145559,2 ¦
¦ ¦ ----¬ ¦
¦145500 -+ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 144819,1 144963,7 ¦
¦145000 -+ ¦ ¦ ----¬ ----¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦144500 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 143954,4 ¦ ¦ 144168,2 ¦
¦144000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----¬ ¦ ¦ ----¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 143474,2 ¦
¦143500 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦143000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦142500 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦142000 --+---+---+--T--+---+--T--+---+--T--+---+--T-+---+--T--+---+--T--+
¦ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ¦
L--------------------------------------------------------------------------

Анализ причин смертности показал, что основными из них являются болезни системы кровообращения, новообразования и несчастные случаи (отравления и травмы). При этом снизился возраст лиц, умирающих от болезней системы кровообращения.

Рост заболеваемости составил в среднем 12,5%, самый высокий показатель - 28,5% - относился к болезням системы кровообращения. Болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования являются основными причинами инвалидности россиян и роста числа лиц, имеющих право на социальную помощь.

Перед российским государством и обществом стоят огромные задачи по созданию условий, обеспечивающих повышение рождаемости, увеличение продолжительности жизни, сокращение преждевременной смертности.

В последние годы в результате превышения доходной части государственного бюджета над расходной показатели социально-экономического развития страны улучшились. Это позволило увеличить расходы на реализацию мер социальной поддержки, в т.ч. на оказание помощи 16,3 млн. человек, нуждающихся в льготной лекарственной помощи.

В связи с определением реформ в сфере здравоохранения как приоритетного направления социальной политики государства появилась реальная возможность улучшить лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.

В субъектах РФ обратили внимание на льготное лекарственное обеспечение только в 2005 г., с началом реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения после выхода Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменении и дополнении в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"". В этом законодательном акте была предусмотрена система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, включающая и лекарственное обеспечение социально уязвимых категорий населения.

Были определены основные принципы системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО): персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня ЛС с единым уровнем цен, сформированного по международным непатентованным наименованиям (МНН), на условиях гарантированного обеспечения, ликвидация существующей диспропорции в лекарственном обеспечении на территории РФ.

В процессе изучения было установлено, что до 2005 г. социальные гарантии, связанные с предоставлением гражданам необходимой лекарственной помощи, из-за дефицита финансовых средств носили декларативный характер.

Степень удовлетворения потребности в необходимой лекарственной помощи в разных субъектах составляла от 30 до 100%. Территориальные программы государственных гарантий бесплатной лекарственной помощи не реализовывались в полном объеме из-за дефицита финансовых средств. В результате образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи: эти показатели в разных регионах отличались в 4 раза.

Анализ основных социально-экономических показателей, характеризующих состояние лекарственного обеспечения льготных категорий населения, проводили в субъектах РФ (табл. 1, 2, 3, 4).

Таблица 1

Показатели оказания лекарственной помощи льготным категориям населения Северо-Западного федерального округа (2005 г.)

  Наименование  
субъектов РФ
 Территория 
Численность
населения
Средне-    
месячная
заработная
плата
Среднеду- 
шевые
доходы
    Число    
льготников -
численность
населения
Число
аптек
Число  
точек
отпуска
льгот-
ных ЛС
Нагруз-
ка на 1
точку
отпуска
(число
льгот-
ников)
тыс. 
кв.
км
 уд.  
вес
(%)
тыс. 
чел.
ранг 
 руб. 
ранг
руб. 
в
мес.
ранг
 чел.  
  %  
Архангельская   
 587 
 24,3 
 1267
  2  
  8963
 5  
 7274
 5  
 121365
 9,6 
  8  
  155  
   783 
Вологодская     
 146 
  6   
 1256
  4  
  8342
 6  
 6214
 7  
  19717
 1,6 
  1  
   44  
   448 
Калининградская 
  15 
 0,6  
  949
  6  
  6766
 9  
 5213
 8  
  86716
 9,2 
  8  
   60  
  1445 
Республика      
Карелия
 180 
 7,5  
  709
  9  
  7923
 7  
 6548
 6  
  89026
12,6 
 15  
   73  
  1220 
Республика Коми 
 417 
 17,3 
 1005
  5  
 11239
 3  
10940
 3  
  82831
 8,2 
 22  
   61  
  1358 
Ленинградская   
область
  86 
 3,6  
 1649
  3  
  7710
 8  
 4581
 9  
 192911
 12  
  1  
  124  
  1556 
Мурманская      
область
 145 
  6   
  880
  7  
 11348
 2  
 9187
 4  
  53268
  6  
 27  
   61  
   873 
Ненецкий        
автономный округ
 178 
 7,4  
   42
 10  
 21364
 1  
16244
 1  
   2350
  6  
  1  
    3  
   783 
Псковская       
область
  55 
 2,3  
  758
  8  
  5267
 10 
 4576
 10 
 101571
13,3 
 18  
   38  
  2673 
С.-Петербург    
 606 
  25  
 4610
  1  
 10067
 4  
11560
 2  
 794751
17,2 
  1  
  111  
  7160 
Северо-Западный 
ФО
2415 
100,0 
13125
  -  
9898,9
 -  
 8234
 -  
1544506
11,8 
 102 
  730  
  1830 

Таблица 2

Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготным категориям населения Приволжского федерального округа

 Наименование 
субъектов РФ
 Территория 
 Численность 
населения
Среднеме-  
сячная
заработная
плата
Средне-  
душевые
доходы
    Число    
льготников -
численность
населения
Число 
аптек
Число  
точек
отпуска
льгот-
ных ЛС
Нагруз-
ка на 1
точку
отпуска
(число
льгот-
ников)
 тыс. 
кв. км
 уд. 
вес
(%)
  тыс.  
чел.
ранг
 руб. 
ранг
руб.
в
мес.
ранг
  чел. 
  %  
                                              Республики                                            
Башкортостан  
143,3 
13,8 
 4013557
  1 
3716,8
  4 
3123
  5 
 398141
9,92 
  386 
  534  
   746 
Марий-Эл      
 23,2 
 2,2 
  721900
 14 
2293,8
 14 
1723
 14 
  82974
11,49
  109 
   54  
  1537 
Мордовия      
 26,2 
 2,5 
  876100
 13 
 2378 
 13 
2100
 12 
  98549
11,25
   68 
  110  
   896 
Татарстан     
  68  
 6,6 
 3772900
  2 
3766,2
  3 
3177
  3 
 336587
8,92 
  413 
  189  
  1781 
Удмуртия      
 42,1 
 4,1 
 1564550
  9 
3410,2
  5 
2419
  7 
 124470
7,96 
  286 
   43  
  2895 
Чувашия       
 18,3 
 1,8 
 1305000
 12 
2468,9
 12 
1995
 13 
 120265
9,22 
  131 
  244  
   493 
                                               Области                                              
Кировская     
120,8 
11,6 
 1470400
 10 
3045,1
  8 
2382
  9 
 147434
10,03
  161 
   60  
  2457 
Нижегородская 
 76,9 
 7,4 
 3475003
  3 
3310,2
  6 
3168
  4 
 431830
12,43
  704 
  273  
  1582 
Оренбургская  
 124  
11,9 
 2185800
  7 
3748,7
  7 
2443
  6 
 251150
11,49
  305 
  125  
  2009 
Пензенская    
 43,2 
 4,2 
 1840300
  8 
2796,7
 10 
2107
 11 
 130941
7,12 
  135 
  135  
   970 
Пермская      
160,6 
15,4 
 2650800
  5 
4333,3
  1 
3990
  2 
 278113
10,49
  376 
  114  
  2440 
Самарская     
 53,6 
 5,2 
 3125000
  4 
4259,1
  2 
4130
  1 
 282549
9,04 
  159 
  157  
  1800 
Саратовская   
100,2 
 9,7 
 2611700
  6 
2712,7
 11 
2412
  8 
 191819
7,34 
  366 
   82  
  2339 
Ульяновская   
 37,3 
 3,6 
 1425100
 11 
 2891 
  9 
2236
 10 
 161534
11,33
  192 
  191  
   846 
Приволжский ФО
1037,7
100,0
31038110
  - 
3180,8
  - 
2672
  - 
3036356
 9,9 
 3791 
 2311  
  1628 

Таблица 3

Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготным категориям населения Центрального федерального округа

  Наименование  
субъектов РФ
Территория
 Численность 
населения
Среднемесяч- 
ная заработ-
ная плата
Среднедушевые
доходы
    Число     
льготников -
численность
населения
Число  
точек
отпуска
льгот-
ных ЛС
Нагруз-
ка на 1
точку
отпуска
(число
льгот-
ников)
тыс. 
кв.
км
уд. 
вес
(%)
  тыс.  
чел.
ранг
  руб.  
ранг
руб. в 
мес.
ранг 
 чел.  
  %   
Белгородская    
27,1 
  4 
 1513100
  5 
 4468,6 
 17 
 5007  
  3  
 285685
 18,9 
  170  
  1681 
Брянская        
34,9 
  5 
 1361100
  7 
 4626,2 
 15 
4371,6 
 13  
 164991
 12,1 
   73  
  2260 
Владимирская    
 29  
  4 
 1557647
  4 
  5828  
  7 
 4142  
 16  
 170418
 10,9 
   75  
  2272 
Воронежская     
52,4 
  8 
 2353600
  2 
  4834  
 12 
 4811  
  7  
 313603
 13,3 
  227  
  1381 
Ивановская      
21,4 
  3 
 1123400
 13 
  4738  
 14 
 2902  
 17  
 109880
 9,7  
   93  
  1182 
Калужская       
34,9 
  5 
 1028300
 15 
  6257  
  3 
 4751  
  9  
 121218
 11,7 
   77  
  1574 
Костромская     
60,2 
  9 
  734500
 17 
  5197  
 10 
 4374  
 12  
  92083
 12,5 
   56  
  1644 
Курская         
29,8 
  5 
 1274500
  9 
  5085  
 11 
 4809  
  8  
 140350
  11  
   73  
  1923 
Липецкая        
24,1 
  4 
 1235000
 10 
  6061  
  4 
 4998  
  4  
 139500
  11  
   64  
  2180 
Московская      
 47  
  7 
 6654500
  1 
  8447  
  1 
 6510  
  1  
 722745
  11  
  632  
  1144 
Орловская       
24,7 
  4 
  850100
 16 
  4847  
 13 
 4358  
 14  
 192730
  23  
   41  
  4700 
Рязанская       
39,6 
  6 
 1215900
 11 
  5533  
 10 
 4478  
 11  
 159847
  13  
  106  
  1508 
Смоленская      
49,8 
  8 
 1032400
 14 
  5546  
  9 
 4871  
  6  
 126578
  12  
   52  
  2434 
Тамбовская      
34,3 
  5 
 1158900
 12 
  4610  
 16 
 4483  
 10  
 171379
  15  
   49  
  3498 
Тверская        
84,1 
 13 
 1460000
  6 
  5837  
  6 
 4905  
  5  
 143377
  10  
   73  
  1964 
Тульская        
25,7 
  4 
 1644800
  3 
  5711  
  8 
 4299  
 15  
 194842
  12  
  134  
  1454 
Ярославская     
36,4 
  6 
 1350900
  8 
  6546  
  2 
 5399  
  2  
 145887
  11  
   79  
  1847 
Центральный ФО  
655,4
100 
27548647
5539,52 
4674,62
3395113
12,83 
 2074  
  2038 

Таблица 4

Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготным категориям населения Сибирского федерального округа

  Наименование  
субъектов РФ
Территория
 Численность 
населения
Среднемесячная
заработная
плата
Среднедушевые
доходы
    Число    
льготников -
численность
населения
Число  
точек
отпуска
льгот-
ных ЛС
Нагруз-
ка на 1
точку
отпуска
(число
льгот-
ников)
тыс.
кв.
км
 уд. 
вес
(%)
  тыс.  
чел.
ранг
 руб.  
 ранг 
руб. в 
мес.
ранг 
 чел.  
  %  
Сахалинская     
область
  83
1,6% 
  547000
  9 
  13307
   2  
  11529
  1  
  30370
 13% 
   67  
   453 
Омская область  
 140
2,7% 
 2139900
  6 
   6247
  13  
   6298
  6  
 164837
  6% 
   92  
  1792 
Республика      
Хакасия
  62
1,2% 
  542700
 10 
   6927
   8  
   5453
 12  
  44641
 11% 
   65  
   687 
Усть-Ордынский  
АО
  22
0,4% 
  143400
 13 
   4067
  17  
   2211
 17  
 17% 
    9  
Эвенкийский АО  
 768
14,6%
   17500
 16 
  12599
   3  
   6095
  9  
    912
 17% 
   13  
    70 
Красноярский    
край
 723
13,7%
 2716600
  2 
   9373
   4  
   7148
  5  
 227216
  2% 
  102  
  2227 
Таймырский АО   
 884
16,8%
   39440
 15 
  18579
   1  
  10452
  2  
   1862
 15% 
   16  
   116 
Томская область 
 316
 6%  
 1041600
  7 
   8651
   5  
   7547
  3  
  67454
  9% 
  318  
   212 
Новосибирская   
область
 166
3,1% 
 2688100
  3 
   6545
  11  
   5924
 10  
 207114
  5% 
  205  
  1010 
Бурятия         
Республика
 333
6,3% 
  977500
  8 
   6776
  10  
   5843
 11  
  76139
  8% 
   42  
  1813 
Республика Тыва 
 169
3,2% 
  310600
 11 
   6462
  12  
   3636
 16  
  28532
 13% 
   32  
   892 
Иркутская       
область
 816
15,4 
 2291500
  5 
   8252
   6  
   6176
  8  
 212787
 9,3 
   74  
  2876 
Республика Алтай
  93
 1,8 
  202947
 12 
   5191
  14  
   4147
 14  
  27000
13,3 
   15  
  1800 
Читинская       
область
 412
 7,8 
 1083700
  7 
   6810
   9  
   5562
 12  
  95959
 8,9 
   55  
  1745 
Кемеровская     
область
  97
 1,8 
 3009890
  1 
   7782
   7  
   7337
  4  
 223000
 7,4 
   80  
  2788 
Агинский        
Бурятский АО
  20
 0,4 
   72200
 14 
   4362
  16  
   4562
 13  
   5885
 8,2 
    3  
  1962 
Алтайский край  
 168
 3,2 
 2595400
  4 
   4394
  15  
   3861
 15  
 252040
 9,7 
   98  
  2572 
Сибирский ФО    
5272
 100 
20419977
8019,06
6104,77
1665748
 8,2 
 1286  
1295,29

Например, в субъектах Северо-Западного федерального округа удельный вес льготников составил в среднем 11,8% и колебался от 1,6 до 17,2%. Максимальный среднедушевой доход имели жители Ненецкого автономного округа. Минимальные значения этого показателя приходились на население Ленинградской области, что указывало на разные возможности населения по приобретению, в случае необходимости, лекарственных препаратов за собственные средства.

Особую озабоченность вызывала проблема организации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности. Как показало исследование Сибирского региона, в городах уровень удовлетворения потребности в необходимых ЛС составлял 71,5%, а в сельской местности - только 28,5% (т.е. в 2,5 раза ниже).

Уровень финансовой обеспеченности необходимой лекарственной помощи по отдельным заболеваниям в сельской местности также оказался в 1,4 раза ниже городского. Значительные различия имелись в механизме ценообразования на ЛС. Так, в Республике Мордовия применялась 30%-ная надбавка к ценам на ЛС, а в Республике Татарстан и Нижегородской области - 15%-ная.

В модели ДЛО конкретизированы следующие функции:

Технология реализации программы ДЛО состоит из нескольких направлений:

  1. Организация персонифицированного учета субъекта ДЛО.
  2. Формирование перечня ЛС.
  3. Формирование справочных баз данных.
  4. Выбор фармацевтической организации, обеспечивающей поставки ЛС.
  5. Формирование договорных отношений с субъектами ДЛО.
  6. Формирование заявок.
  7. Организация поставок.
  8. Организация отпуска ЛС в аптечных предприятиях.
  9. Организация информационного взаимодействия и системы управления запасами.
  10. Организация отчетности по отпущенным ЛС.
  11. Организация финансирования предоставленного лекарственного обеспечения.
  12. Мониторинг реализации программы ДЛО.
  13. Контроль реализации Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

Результаты реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 31.12.2007) (рис. 3):

Рисунок 3. Результаты реализации программы ОНЛС за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 31.12.2007)

160000000   -¬                           154117961
¦ ----¬
¦ ¦ ¦ 147679303
¦ ¦ ¦ ----¬ -----------¬
140000000 -+ ¦ ¦133623192 ¦ ¦ ¦(1) - 2005¦
¦ ¦ +---¬ ¦ ¦128169392 ¦(2) - 2006¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---¬ ¦(3) - 2007¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------
120000000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
100000000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦89639887 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +---¬ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦80401060
80000000 -+ 71148538 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---¬
¦ ----¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 70327351
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
60000000 -+ ¦ ¦48680632 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦49894701
¦ 44807873 ¦ +---¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---¬
¦ ----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 43913590 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+ ¦ ¦
40000000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
20000000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(1)¦(2)¦(3)¦ ¦(1)¦(2)¦(3)¦ ¦(1)¦(2)¦(3)¦ ¦(1)¦(2)¦(3)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
0 -+------+---+---+---+-----T----+---+---+---+------T-----+---+---+---+------T-----+---+---+---+------¬
поставлено на выписано обслужено отпущено на
сумму (тыс. руб.) рецептов рецептов сумму (тыс. руб.)

В подтверждение того, что жизненно важные ЛС стали более доступны, приводим данные по общему объему рынка инсулинов и объему рынка инсулинов нового поколения, а также по динамике расхода на лечение рассеянного склероза и гемофилии (рис. 4 - не приводится, 5, 6).

Рисунок 4. Данные об объеме рынка инсулинов Рисунок не приводится. Рисунок 5. Динамика расходов на лечение рассеянного склероза в рамках программы ОНЛС в 2006-2008 гг.

6 000 000 000   -¬
¦ 5509232091
¦ -----¬
5 000 000 000 -+ ¦ ¦
¦ Расходы на лечение ¦ ¦ Расходы на лечение
¦ рассеянного склероза в ¦ ¦ рассеянного склероза в
4 000 000 000 -+ 2007 г. увеличились на 28% ¦ ¦ 2008 г. увеличились в 2
¦ по сравнению с 2006 г. ¦ ¦ раза по сравнению с 2007 г.
¦ ¦ ¦
3 000 000 000 -+ 2654201385 ¦ ¦
¦ 2075769296 -----¬ ¦ ¦
¦ -----¬ ¦ ¦ ¦ ¦
2 000 000 000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
1 000 000 000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
0 -+-----+----+-----------+----+-----------+----+-----------------------------
Отпуск ЛС за Отпуск ЛС за Расчет на 2008 год,
2006 год 2007 год исходя из полугодовой
заявки

Рисунок 6. Динамика расходов на лечение гемофилии в рамках программы ОНЛС в 2006-2008 гг.

10 000 000 000  -¬
¦ 9268651098
¦ -----¬
9 000 000 000 -+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
8 000 000 000 -+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
7 000 000 000 -+ ¦ ¦
¦ Расходы на лечение ¦ ¦
¦ гемофилии в 2006 г. ¦ ¦ Расходы на лечение
6 000 000 000 -+ увеличились в 3 раза ¦ ¦ гемофилии в 2008 г.
¦ по сравнению с 2005 г. ¦ ¦ увеличились в 2,9 раза
¦ ¦ ¦ по сравнению с 2007 г.
5 000 000 000 -+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
4 000 000 000 -+ 3278159118 ¦ ¦
¦ -----¬ 3164633413 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -----¬ ¦ ¦
3 000 000 000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2 000 000 000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1110227442 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
1 000 000 000 -+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
0 -+-----+----+--------+----+--------+----+--------+----+-----------------------
¦ 2005 2006 2007 2008, исходя из
объемов закупки
1 полугодия и
планируемого
кол-ва на 2
полугодие

Однако, несмотря на рост выделяемых средств на программу ДЛО - ОНЛС, к ней имелось много претензий, как со стороны пациентов, так и со стороны властей, законодателей. За время реализации программа неоднократно претерпевала изменения, но самая значительная модернизация произошла в 2008 г.:

Кроме этого, к мероприятиям, связанным с модернизацией программы в 2008 г., можно отнести:

При этом модернизация предполагала не только передачу финансовых возможностей, но и передачу ответственности за лекарственное обеспечение в субъектах РФ. Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в 2008 г. было разделено на две части:

Изменилась схема лекарственного обеспечения: полномочия по лекарственному обеспечению делегировались в субъект РФ, при этом объем средств не сокращался, а увеличивался (Федеральный закон от 18.10.2007 N 230-Ф3). Закупки (как централизованные, так и региональные) в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" осуществлялись методом аукциона.

Предполагалось, что новая конфигурация программы ОНЛС позволит:

Передача полномочий в субъекты РФ сыграла определенную роль в стабилизации лекарственного обеспечения, значительно снизилась доля отсроченного обеспечения.

В субъектах РФ стали уделять больше внимания администрированию программы. В то же время проблемы в реализации программы ОНЛС остаются, это:

  1. снижение уровня финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет бюджетов субъектов РФ (в соответствии с ПП РФ N 890, целевыми программами);
  2. проблема качества определения потребности (составления заявки) в ЛС, а также качества и эффективности проведения аукционных процедур в рамках закупок, производимых субъектами РФ;
  3. проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской ЛС;
  4. проблемы информационного взаимодействия участников реализации программы ОНЛС;
  5. проблемы централизованных закупок:

Все это говорит о необходимости дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения. В настоящее время лекарственное обеспечение граждан:

Источники финансирования медицинской, в т.ч. лекарственной, помощи:

Основными направлениями разрабатываемой в настоящее время лекарственной политики в Российской Федерации являются:

Для прогнозирования и контроля расходов в рамках системы лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях предлагается:

Необходимо отметить, что в Минздравсоцразвития в настоящее время уделяется особое внимание разработке стандартов. После утверждения стандартов можно будет приступать к разработке нового перечня ЛС, основываясь на данных фармакоэкономики и доказательной медицины.

Особое внимание должно быть уделено вопросам ценообразования.

Предлагается несколько вариантов изменения ценообразования. При этом важно подчеркнуть, что практика показала необходимость возвращения к регулируемому подходу к ценообразованию.

Для расчета референтных цен, безусловно, сначала придется зарегистрировать цены на ЛС, а потом производить необходимые расчеты.

На уровне Минздравсоцразвития рассматриваются три принципиальных механизма государственного регулирования цен:

Росздравнадзором предлагаются следующие варианты расчета референтной цены, согласованные с Федеральной службой по тарифам (ФСТ):

Существуют и другие методы расчета референтной цены.

Расчет референтной цены должен быть простым и понятным всем: и аптечным работникам, и дистрибьюторам, и производителям, и другим участникам рынка.

Продолжение в следующем номере.

Руководитель

Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития,

д.м.н., проф.,

заслуженный врач РФ

Н.В.ЮРГЕЛЬ

Зам. руководителя

Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития,

д.ф.н.



Е.А.ТЕЛЬНОВА