Мудрый Юрист

Правовые последствия изменения типа учреждения (на примере ЛПУ)

Лебединец О.Н., доцент кафедры гражданского права и процесса Московского университета МВД России, кандидат юридических наук.

В соответствии с Законом "Об автономных учреждениях" автономное учреждение является типом государственного (муниципального) учреждения, которое в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию осуществляет деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием потребителю услуг за плату или бесплатно. Таким образом, формально возможность получения в автономном учреждении бесплатной медицинской помощи сохраняется. Но бюджетными учреждениями платные медицинские услуги оказываются с разрешения и под контролем органов управления здравоохранением, в то время как автономные учреждения вправе по своему усмотрению выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к их основной деятельности, за плату гражданам и юридическим лицам. Таким образом, нет четкого определения, какой объем медицинских услуг автономное учреждение должно предоставлять населению бесплатно, а какой - на возмездной основе.

Автономное учреждение будет заинтересовано в увеличении объема оказания медицинских услуг, которые хорошо оплачиваются. А возможности государства по адекватному финансированию задания учредителя и тарифы страховщика в системе обязательного социального страхования в настоящее время вряд ли сравнимы с ценами на платные медицинские услуги, обеспечивающими, помимо покрытия всех статей расходов в полном объеме, получение прибыли. Это может привести к тому, что автономные учреждения всеми силами будут сокращать объем медицинской помощи, предоставляемой по заданию учредителя, и станут заниматься преимущественно возмездным оказанием услуг.

Данный вопрос напрямую связан с проблемой четкого определения государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи, о чем на протяжении последних нескольких лет постоянно говорят.

Сложившееся положение усугубляется внесенными изменениями в ГК РФ в части отсутствия обязательств собственника по финансированию создаваемых автономных учреждений. С учетом имеющихся рисков государство не может пойти по пути только покупки и оплаты услуг - необходимо сохранить финансируемые собственником организации.

Положение, когда хозяйственная самостоятельность требует обеспечения платежеспособности и финансовой устойчивости для своевременного удовлетворения требований кредиторов при недостаточности финансирования из государственных источников, помимо снижения доступности бесплатной медицинской помощи, может привести и к иным неблагоприятным последствиям.

Так как автономное учреждение отвечает по своим обязательствам всем закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества, а собственник имущества автономного учреждения (публично-правовые образования) не несет ответственности по обязательствам автономного учреждения, т.е. взыскание может быть наложено практически на все имущество автономного учреждения, включая финансовые средства, выделенные на обеспечение задания учредителя, то возникает вопрос, как же тогда выполнять задание по оказанию бесплатных медицинских услуг населению.

Для выживания в новых условиях автономные учреждения либо будут вынуждены оказывать медицинские услуги населению по ценам, которые будут обеспечивать полное возмещение расходов и рентабельность медицинских учреждений, либо осуществлять иные виды деятельности, приносящие большие доходы. Здесь, конечно, имеется ограничение - иные виды деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об автономных учреждениях" могут осуществляться постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, при условии, что такие виды деятельности определены его уставом. Например, указанной формулировке может соответствовать оздоровительная деятельность, которая может подразумевать оказание услуг, далеких от первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Во многом указанные возможные неблагоприятные последствия обусловлены противоречивым статусом автономного учреждения: формально сохраненное ограниченное вещное право оперативного управления при отсутствии субсидиарной ответственности собственника и обязательств по финансированию автономного учреждения.

Также автономное учреждение с согласия собственника может выступать учредителем (участником) других юридических лиц. Так как организационно-правовые формы и виды деятельности этих юридических лиц закон не регламентирует, то может иметь место передача фактически государственных средств и имущества в другие структуры, в том числе и коммерческие, частные.

Появление новых участников на рынке платных медицинских услуг - автономных учреждений не решает вопроса о создании условий честной конкуренции. Автономное учреждение, как и бюджетное учреждение, при оказании медицинских услуг на возмездной основе будет продолжать пользоваться имеющимися преимуществами, в том числе налоговыми льготами.

Следующий вопрос - как будет организован контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой автономными учреждениями. Будут ли иметь органы управления здравоохранением по отношению к автономным учреждениям такие же полномочия, какие имеют на настоящий момент в отношении бюджетных учреждений, и как это будет соотноситься с понятием автономии? Будут ли уделять надзорные органы (Росздравнадзор, Роспотребнадзор) достаточно внимания текущему контролю за вновь созданными организациями?

Хотя на настоящий момент реформа организационно-правовой формы учреждений не затрагивает бюджетные учреждения здравоохранения, но цель создания автономного учреждения - оказание услуг, выполнение работ в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления, в том числе в сфере здравоохранения, которые определены Основами законодательства об охране здоровья граждан. Таким образом, отрицать возможность появления формы автономного учреждения в сфере государственного и муниципального здравоохранения не представляется возможным, что, принимая во внимание возможные неблагоприятные последствия, требует определения критериев, по которым можно было бы ориентироваться при проведении преобразований лечебно-профилактических учреждений.

Основополагающим принципом при реализации проектов по изменению типа государственных (муниципальных) учреждений должно быть соблюдение конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Указанные реформы не должны разрушать сложившуюся систему организаций, оказывающих медицинскую помощь населению; должна сохраниться возможность для населения получения гарантированной государством бесплатной медицинской помощи как в оставшихся бюджетных учреждениях, так и в создаваемых новых организациях, в частности в автономных учреждениях. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи должна в соответствии с принципом разграничения полномочий установить четкие государственные гарантии на медицинскую помощь и порядок ее предоставления, в том числе в учреждениях разного типа, связать воедино объем бесплатной медицинской помощи и ориентировочную стоимость государственного задания учредителя (т.е. размер субвенций и субсидий из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации).

Одним из этапов подготовки к преобразованиям должно стать внедрение системы нормативно-подушевого финансирования, предусматривающего возмещение государственным учреждениям расходов на оказание конкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам или же финансирование посредством размещения государственного социального заказа. При этом должны быть разработаны и утверждены минимальные нормативы, которые будут соблюдаться на территории всей страны вне зависимости от финансовой обеспеченности региона.

Помимо навязывания автономным учреждениям выполнения задания учредителя, необходимо создание заинтересованности в реализации заказа, создание конкуренции среди однотипных организаций, что достаточно проблематично, учитывая уровень финансовой обеспеченности отрасли. Одним из возможных стимулирующих механизмов может стать предоставление различных налоговых льгот для автономного учреждения в зависимости от объема медицинских услуг, оказываемых по заданию учредителя и обязательствам перед страховщиком, т.е. бесплатно для населения.

Так, одной из задач, решаемых при создании учреждения нового типа, является формирование конкуренции за денежные средства по выполнению задания учредителя, и необходимо предусмотреть механизм свободного выбора пациентами лечебно-профилактического учреждения.

Учитывая особенности ответственности автономного учреждения, требует тщательной проработки механизм защиты автономного учреждения от возникновения дебиторской задолженности. В первом варианте законопроекта "Об автономном учреждении" размер крупной сделки определялся как 5% балансовой стоимости активов автономного учреждения, в принятом варианте данная цифра составляет - 10. Но в данном случае следует учитывать, что у учреждений балансовая стоимость активов может значительно различаться в зависимости от мощности и оснащения учреждения и крупные сделки согласуются не с учредителем, а одобряются наблюдательным советом. Для каждого учреждения использование возможности уменьшения размера крупной сделки в уставе требует тщательного анализа, с одной стороны, чтобы не заблокировать работу учреждения бюрократической работой (и тем самым нивелировать одну из целей внедрения автономных учреждений - повышение хозяйственной самостоятельности), с другой стороны, не допустить перехода части государственной собственности в частные руки.

Для следования автономных учреждений целям, ради которых они создаются, и избежания их перепрофилирования необходимо разработать и внедрить посредством принятия подзаконных нормативно-правовых актов, обязательных к исполнению:

В условиях отсутствия субсидиарной ответственности целесообразно рассмотреть вопрос об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников автономного учреждения для защиты имущественных интересов организации в случае удовлетворения предъявляемых требований.

Изменение статуса бюджетных учреждений здравоохранения может привести к высвобождению значительного числа медицинских работников, соответственно, должны быть предусмотрены мероприятия по их переобучению, трудоустройству и социальной адаптации. Не должно возникнуть неравенства в положении медицинских работников, занятых в отличающихся по типу учреждениях здравоохранения (уровень оплаты труда, условия работы, наличие льгот). Возможно, на время переходного периода следует установить мораторий на сохранение численности работников преобразованного учреждения, но данные меры должны носить временный характер, чтобы не подрывать принцип хозяйственной самостоятельности автономного учреждения.

Вопрос об изменении типа учреждения должен решаться конкретно для каждого учреждения с учетом всех особенностей функционирования в настоящее время, включая:

Прежде законодательного закрепления возможности перехода ЛПУ в автономное учреждение общества необходимо принятие Правительством РФ либо уполномоченным на то органом власти субъекта РФ или органом местного самоуправления перечня государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, не подлежащих преобразованию в автономные учреждения.

Согласно принятому Закону решение о создании автономного учреждения принимается по инициативе либо с согласия государственного или муниципального учреждения. В таких условиях очень важно, чтобы коллектив учреждения и прежде всего его руководитель представляли себе, какие преимущества и какие негативные последствия может иметь изменение типа учреждения непосредственно для самой организации и ее работников.

Изменения должны происходить постепенно; целесообразно проведение экспериментов по изменению статуса учреждений здравоохранения на отдельных территориях с целью приобретения преобразованными учреждениями опыта коммерческого обращения с имуществом и изучения возможных последствий реформы.