Мудрый Юрист

Правовые и финансово-экономические аспекты механизма реализации прав на подготовку, переподготовку и повышение квалификации работников сферы здравоохранения

"Медицинское право", 2009, N 1

Автор квалифицированно, с практических позиций рассматривает важные для здравоохранения вопросы, связанные с повышением квалификации и последипломной подготовкой медицинских работников. Анализируются соответствующие положения действующего законодательства, в том числе Трудового кодекса РФ.

В условиях рыночных отношений и на фоне увеличивающейся конкуренции, обусловленной всеобъемлющей глобализацией всех процессов в обществе, в том числе и в медицине, сегодня большое внимание уделяется проблеме своевременной и качественной подготовки специалистов, а также вопросам финансирования обучения врачей и среднего медицинского персонала. Поскольку медицина развитых стран базируется на знаниях и инновациях, а также активном использовании современных технологий, Россия в рамках реализации национальных проектов должна максимально повышать качество медицинской помощи.

В бывшем СССР существовала своя система обучения, допуска, переподготовки и повышения квалификации лечебных кадров, конечно же, своя в разные периоды. В крупных городах существовали государственные институты повышения квалификации и профессиональной подготовки или факультеты (ФУВ), где врачи-курсанты повышали свои теоретические и практические навыки. Обучение, естественно, проводилось бесплатно. В соответствии с действующим законодательством в Российской Федерации сохранен институт повышения квалификации и сертификации специалистов, но сегодня возникла необходимость существенной реорганизации финансовых механизмов оплаты за усовершенствование различного рода. Необходимой финансовой составляющей, безусловно, является бюджетирование, и соответственно главной задачей будет определение центров финансовой ответственности при распределении финансовой нагрузки, которая создаст приемлемый уровень для максимального решения поставленных задач.

Итак, согласно ст. 196 ТК РФ <*> обязанностью работодателя является проведение профессиональной подготовки, переподготовки, повышения квалификации работников. Законодатель в данной норме четко определил такую обязанность работодателя, а как следствие из этого - оплата работнику за обучение должна быть произведена работодателем, однако на законодательном уровне не учтена специфика работы медицинских учреждений, которые имеют вертикальное ведомственное подчинение вышестоящему управлению в сфере здравоохранения. Нет нужды говорить о том, что в вопросах финансирования отдельных мероприятий ЛПУ не вправе самостоятельно распоряжаться бюджетными средствами. Обычно распределение денежных средств производится строго на основании смет расходов. Выходит, что оплата за обучение на практике производится за счет средств областного бюджета, со ссылкой на закон об областном бюджете и постановление администрации субъекта РФ, которое непосредственно регулирует организацию работы и порядок расходования средств на реализацию мероприятий по улучшению обеспечения ЛПУ области врачебными кадрами. Такие положения обычно носят срочный характер и действуют в течение одного календарного года и предусматривают выделение лимитов на обучение территориальному управлению здравоохранения. Данная ситуация предполагает определенные сложности и затрагивает непосредственно интересы работника и работодателя.

<*> Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 97-ФЗ // СЗ РФ. 2002. N 1 (ч. 1). Ст. 3.

Получается следующее.

В соответствии со ст. 420 ГК РФ <*> договор - это соглашение двух и более лиц, и в нашем случае - об установлении прав и обязанностей. Поскольку договор на подготовку, переподготовку, повышение квалификации работников заключается между ЛПУ и образовательным учреждением дополнительного образования в интересах третьего лица, то, по смыслу данного договора, сторонами будут являться ЛПУ и образовательное учреждение, таким образом, договор будет определять возникновение прав и обязанностей между ЛПУ и образовательным учреждением. Обязанность оплатить обучение возлагается на ЛПУ. Возникает вопрос: каким образом ЛПУ может самостоятельно произвести оплату за обучение своих специалистов, если в смете расходов ЛПУ по предпринимательской деятельности средств на оплату обучения специалистов недостаточно и они не могут покрыть все расходы? Если учитывать, что в ЛПУ могут работать несколько сотен специалистов, которые должны периодически повышать свою квалификацию, то, безусловно, средств на обучение хватать не будет. Таким образом, при возникновении спора по вопросам оплаты за проведение профессиональной подготовки, переподготовки, повышения квалификации работников суды руководствуются трудовым законодательством, справедливо указывая, что проведение профессиональной подготовки, переподготовки, повышения квалификации работников является обязанностью работодателя. Однако из каких средств ЛПУ будет оплачивать эти обучения, остается вопросом. Все аргументы о том, что медицинское учреждение не имеет собственных средств и вся его деятельность финансируется из федерального бюджета и бюджета субъекта Федерации, попросту не принимаются во внимание. Собственно говоря, выплаты за обучение специалиста могли бы производиться из фонда ОМС (общего медицинского страхования), но в смету расходов по ОМС данные затраты не включаются согласно единому тарифному соглашению. Управление ОМС ссылается на данное соглашение и на территориальные программы субъекта РФ, которые также не предусматривают выделение денежных средств на эти цели, но в ней имеется неопределенная отсылка на то, что данные мероприятия финансируются по решению органов местного самоуправления в пределах установленных законодательством бюджетных полномочий за счет средств муниципальных образований. Выходит, в ЛПУ нет возможности оплатить всем специалистам обучение из средств предпринимательской деятельности, ОМС также не может принять на себя обязательства по оплате обучения специалистов, решения органов местного самоуправления по вопросу финансирования обучения всех ЛПУ далеко не всегда бывают своевременными, и зачастую средств в местном бюджете на эти цели просто нет. Поэтому и получается, что ЛПУ постоянно ходатайствует перед территориальным управлением здравоохранением о выделении средств из областного бюджета.

<*> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть 1) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // СЗ РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.

Хотелось бы обратить внимание еще на один вопрос. Многие ЛПУ заключают договоры на обучение своих специалистов с образовательными учреждениями, не закрепленными Приказом Министерства здравоохранения от 13 декабря 2001 г. N 436 "О закреплении образовательных учреждений дополнительного медицинского образования и образовательных учреждений высшего медицинского образования за федеральными округами", что впоследствии при решении вопроса об оплате может негативно повлиять на выделение средств из бюджета, поскольку речь будет идти о нецелевом использовании средств. К тому же многие образовательные учреждения не имеют статуса медицинского образовательного учреждения, что тоже немаловажно.

Коротко хотелось бы остановиться и на вопросе по первичной подготовке специалистов. На современном этапе развития здравоохранения много внимания уделяется подготовке и переподготовке врачей первичного звена, которая направлена не только на повышение их профессиональной квалификации, но и на решение задач, поставленных перед здравоохранением приоритетным национальным проектом "Здоровье", однако не стоит забывать о молодых кадрах, которые выбрали работу в стационаре и не имеют первичной подготовки специалиста. После прохождения интернатуры врачу-интерну необходимо пройти первичную подготовку; как правило, многие из них оплачивают обучение самостоятельно, и для большинства из них эти суммы являются значительными. В целях повышения качества медицинской помощи работодатель также заинтересован в наличии в штате определенного специалиста, но вопрос об оплате первичного обучения стоит весьма остро.

Работодатель готов оплатить дорогостоящее обучение в обмен на закрепление данного специалиста за ЛПУ на определенное время, но практика показывает, и это ни для кого не секрет, что, получив первичную подготовку за счет средств работодателя, а точнее, за счет бюджетных средств (поскольку механизм финансирования такой же, как и при направлении на подготовку, переподготовку, повышение квалификации, т.е. средства выделяет территориальное управление здравоохранением), новоявленный специалист увольняется. Получается, по факту больница не имеет нужного специалиста, вынуждена вновь искать варианты выхода из сложившейся ситуации, территориальное управление здравоохранения также требует дифференцированного подхода к вопросам о направлении врачей-интернов на первичную подготовку, поскольку объем лимитов на обучение у территориального управления здравоохранением также имеет допустимый предел.

В этой связи можно дать рекомендации по заключению двухстороннего соглашения между ЛПУ и образовательным учреждением в интересах третьего лица (работника), где в обязательном порядке предусмотреть отработку в ЛПУ специалистом определенное время по вновь полученной специальности. Однако в этом случае при досрочном прекращении действия такого договора по инициативе работника денежные средства, возможно, некуда будет возвращать, так как счет может быть целевым и открыт до определенного срока. Например, если допустить, что финансирование прошло в 2009 г., а счета открыты на обучение по первичной подготовке по программе до 2010 г. и работник решил уволиться в 2011 г., то данные договорные отношения утрачивают смысл и проблема остается по-прежнему нерешенной. Наверное, целесообразно было бы выделять финансовые средства непосредственно ЛПУ, согласно плану-заявке, которая подавалась бы ежегодно, на следующий год с учетом пожеланий врачей-интернов, которые твердо решили продолжить свою трудовую деятельность в конкретном ЛПУ. Такой вариант определил бы не столь сложный правовой режим, поскольку договор был бы непосредственно между работником и работодателем, и возврат денежных средств был бы достаточно простой и более прозрачный, денежные средства оставались бы в ЛПУ и использовались конкретно на обучение. Таким образом, во-первых, ЛПУ своевременно проводили бы подготовку, переподготовку, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Во-вторых, бюджетные средства было бы легче проконтролировать. В-третьих, ЛПУ имели бы возможность регулировать отношения с работником в рамках реального договора, что, безусловно, положительно влияло бы и на работу ЛПУ в целом, и на работника конкретно. Необходимо обращать внимание на такие проблемы, ведь сейчас основная финансовая нагрузка по вопросу первичного обучения врача ложится на самого врача, и если учесть, что интернатура в течение года оплачивается начинающему врачу скромно, то можно предположить, что "первичка" - дорогое удовольствие и оплатить ее одномоментно весьма сложно, и это не будет являться хорошим стимулом к работе у молодого специалиста. Для работодателя это тоже проблема. Есть обязанность, определенная законодателем, есть желание иметь конкретного специалиста, но трудность заключается в том, что не предусмотрен финансово-правовой механизм распределения бюджетных денег с учетом интересов работника и работодателя.

На основании вышеизложенного для успешной реализации целевых установок необходимо предусмотреть эффективный механизм реализации права на профессиональную подготовку, переподготовку, повышение квалификации работников с учетом интересов работодателя и для рационального использования бюджетных ассигнований.

В заключение хочется сказать, что вопрос подготовки кадров, повышения их квалификации был и остается ключевым в деятельности медицинских учреждений, так как дальнейшее развитие медицины неразрывно связано с квалифицированным исполнением своих обязанностей. Показатели работы в ЛПУ свидетельствуют о положительных изменениях в процессе оказания медицинской помощи населению, однако же не нужно забывать о дополнительных мерах, которые позволили бы более эффективно формировать медицину нового поколения. Представляется, что над вопросами, поднятыми в данной статье, стоит серьезно задуматься. Пора перейти к реальным действиям по усовершенствованию действующего законодательства с учетом особенностей работы в сфере здравоохранения.

Литература

  1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть 1) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // СЗ РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.
  2. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ // СЗ РФ. 2002. N 1 (ч. 1). Ст. 3.
  3. Приказ Министерства здравоохранения от 13 декабря 2001 г. N 436 "О закреплении образовательных учреждений дополнительного медицинского образования и образовательных учреждений высшего медицинского образования за федеральными округами".

Юрисконсульт МУЗ "Городская

больница N 1", г. Волгодонск

Г.В.ДОСТА