Мудрый Юрист

Персистирующее вегетативное состояние: правовые вопросы

"Медицинское право", 2009, N 1

Рассматриваются правовые аспекты актуальной проблемы обеспечения законных интересов пациентов, находящихся в состоянии патологической утраты сознания вследствие черепно-мозговой травмы, попытки суицида, проведения реанимационных мероприятий и т.п.

Развитие современной медицины сопровождается появлением новых заболеваний и состояний, связанных с различными болезнями. Одним из таких состояний является персистирующее вегетативное состояние - ПВС (persistent vegitable state - PVS). ПВС - это патологическая утрата сознания, при котором тело человека сохраняет "вегетативные функции", необходимые для поддержания жизни. Может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы, повешения, проведения реанимационных мероприятий и др.

В зарубежной литературе отмечается, что через 1 месяц после травмы головы больные приходят в сознание в 3-4 раза чаще, чем через 6 месяцев; если через 6 месяцев больные не приходят в сознание, они либо умирают, либо навсегда остаются в персистирующем вегетативном состоянии [1].

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, последний десятый пересмотр в 1995 г., Женева), нет понятия персистирующего вегетативного состояния. ПВС не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие различных заболеваний.

Персистирующее вегетативное состояние порождает новые правовые проблемы, связанные с пациентами, находящимися в данном состоянии. В частности, требуются ответы на вопросы: может ли суд признать ПВС-гражданина лицом недееспособным; можно ли прекратить поддерживающее лечение ПВС-пациенту; можно ли рассматривать ПВС-гражданина как потенциального живого донора органов и тканей?

Для субъекта права, в том числе и для пациента, характерны два основных признака. Во-первых, это лицо, которое фактически может быть носителем субъективных юридических прав и обязанностей. Во-вторых, это лицо, которое реально способно участвовать в правоотношениях [2]. Многие правоотношения возникают на основе индивидуальных правовых волевых актов и реализуются при помощи волевых действий участников правоотношения [3].

Гражданское право признает субъектами права не только лиц, которые одновременно обладают правоспособностью и дееспособностью, но и лиц, наделенных лишь правоспособностью. Как правильно отмечено в литературе, право не терпит отсутствия юридически значимой воли у субъекта [4]. Вот почему возникает первый вопрос: может ли суд признать ПВС-гражданина недееспособным?

В соответствии с российским законом признать гражданина недееспособным и назначить опекуна может только суд. Статья 29 ГК РФ [5] признает основанием для лишения гражданина дееспособности психическое расстройство, при котором он теряет возможность понимать значение своих действий и руководить ими. Оценку здоровья гражданина дает судебно-психиатрическая экспертиза, которая производится на основании Закона РФ от 2 июля 1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [6]. Психическое расстройство устанавливается только на основании психиатрического диагноза. Персистирующее вегетативное состояние не является психическим заболеванием, а у ПВС-больного нет психического расстройства. Можно ли сравнить или приравнять персистирующее вегетативное состояние и психическое расстройство? Их можно сравнить по критерию расстройства сознания. Расстройство сознания - ослабление вплоть до исчезновения или искажения психических процессов, составляющих содержание сознания. Различают количественные (кома и др.) и качественные (психические заболевания и др.) расстройства сознания [7]. Следовательно, приравнять персистирующее вегетативное состояние к психическому заболеванию нельзя, поскольку персистирующее вегетативное состояние сопровождается отсутствием (патологической утратой) сознания, а психическое заболевание - нарушением сознания.

Таким образом, в медицинской практике существуют состояния (заболевания), не относящиеся к психическим, но являющиеся основанием для признания больных недееспособными. В связи с этим считаем, что необходимо расширить основания для признания гражданина недееспособным. Для этого требуется внести дополнения в п. 1 ст. 29 ГК РФ: "Гражданин, который вследствие психического расстройства или другого состояния, сопровождающегося расстройством сознания, не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским законодательством. Над ним устанавливается опека".

Правовой статус ПВС-пациента с ограниченным объемом правоспособности обусловливает необходимость обеспечения интересов пациентов через представителей (опекунов), которые реализуют его права и обязанности.

Современные технологии позволяют в течение многих лет поддерживать существование этих больных, которые никогда не придут в сознание. Неизбежно возникает следующий вопрос - вопрос об основаниях прекращения поддерживающего лечения. К примеру, в Великобритании руководство (директива) Главного медицинского совета (GMC [8] Guidance) предусматривает критерии прекращения поддерживающего лечения, в т.ч. ПВС-больных.

Серия судебных дел, связанных прежде всего с вопросом о поддержании/прекращении поддерживающего лечения больных, находящихся в вегетативном состоянии, была рассмотрена английскими судами.

В 17 лет после катастрофы у Энтони Блэнда развилось персистирующее вегетативное состояние. В 1993 г., когда ему был 21 год, Палата лордов Великобритании (высшая судебная инстанция) вынесла решение, что прекращение поддерживающего лечения Энтони Блэнду следует считать законным [9]. В решении суд указал, что в соответствии с законом предвидимая смерть после прекращения поддерживающих мероприятий будет связана прежде всего с необратимым состоянием, в котором находится больной [10]. При рассмотрении дела Палата лордов учитывала руководство, изданное Британской медицинской ассоциацией, касающееся критериев прекращения поддерживающего лечения.

Немало споров вызвал вопрос: не является ли прекращение поддерживающего лечения пассивной эвтаназией, которая запрещена английским законом? Суд отметил, что прекращение лечения Энтони Блэнду не следует квалифицировать как эвтаназию. В обоснование своей позиции суд подчеркнул, что смерть в данном случае возникнет больше как побочный эффект, как следствие естественного хода событий, а не как следствие прекращения лечения.

Судьи также спорили, следует ли считать поддерживающее лечение медицинским лечением, которое, в сущности, является искусственным питанием и гидратацией (ANH - artificial nutrition hydration). Но в итоге решили, что искусственное питание и гидратация - это медицинское лечение.

Через несколько лет после дела Энтони Блэнда рассматривалось дело Оливера Берка, касающееся также вопроса поддержания/прекращения поддерживающего лечения.

44-летний Оливер Берк страдал церебральной атаксией (дегенеративным заболеванием головного мозга). Поскольку состояние его постепенно ухудшалось, он хотел, чтобы в финальной стадии заболевания ему не прекращали поддерживающего лечения. Он считал, что Руководство Главного медицинского совета [11], определяющее критерии прекращения поддерживающего лечения, противоречит правам человека на лечение и праву на жизнь. Оливер Берк обратился в суд. Суд первой инстанции [12], удовлетворив заявление Берка, указал, что директива Главного медицинского совета Великобритании действительно противоречит Европейской конвенции по правам человека; поддерживающее лечение должно проводиться, пока не станет непереносимым для пациента; перед прекращением поддерживающего лечения врачи обязаны испрашивать согласие суда.

В последующем апелляционный суд [13], напротив, удовлетворил апелляционную жалобу Главного медицинского совета. В своем решении апелляционный суд установил, что директива не противоречит требованиям закона проводить поддерживающее лечение как дееспособным, так и недееспособным больным в их лучших интересах. Пересмотрев решение судьи первой инстанции, апелляционный суд также подчеркнул, что врачи в соответствии с Руководством Главного медицинского совета не обязаны испрашивать согласие суда перед прекращением поддерживающего лечения.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73 [14] врач имеет право прекратить реанимационные и другие поддерживающие мероприятия только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: в случае констатации смерти мозга или при неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут. Поддерживающие мероприятия в данном Приказе рассматриваются как составная часть реанимационных мероприятий.

При ПВС нет смерти мозга, нет и биологической смерти, поэтому в соответствии с названным Приказом нет оснований ни для проведения, ни для прекращения реанимационных мероприятий. Таким образом, российским законодательством не установлены критерии прекращения поддерживающего лечения (искусственного питания и гидратации) для больных, в т.ч. для вегетативных больных.

Статья 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [15] устанавливает запрет на осуществление эвтаназии, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Указанная статья позволяет сделать вывод, что у врачей нет оснований для прекращения поддерживающих мероприятий вегетативным больным, а прекращение поддерживающего лечения ПВС-больным следует квалифицировать как запрещенную законом эвтаназию, ее пассивную форму.

Перед врачами и юристами возник еще один вопрос: можно ли использовать "вегетативных" больных как потенциальных живых доноров? 58-летнему мистеру Р. с терминальной стадией заболевания почек необходима была пересадка почки [16]. Двое его здоровых детей согласны были стать донорами для отца. Третий ребенок - дочь - в возрасте 5 лет тонула. После этого в течение 21 года она находилась в персистирующем вегетативном состоянии. Родители решили, что почка должна быть изъята от дочери. Однако она не могла дать согласия, поскольку была без сознания. Трансплантолог порекомендовал обратиться в Центр медицинской этики г. Чикаго. В ответе этического комитета было отмечено, что родители имеют моральное право в лучших интересах дочери прекратить ее поддерживающее лечение, но живым донором почки она стать не может. У мистера Р. есть еще двое здоровых детей, которые хотят отдать свою почку. Родители согласились с советом этического комитета, почка дочери не была изъята. Попытка рассмотреть "вегетативного" больного как потенциального живого донора выявила пробел в законодательстве США.

Не регламентируется возможность изъятия органов и тканей у больных с персистирующим вегетативным состоянием и российским правом. Поскольку у такого больного нет смерти мозга, он не может рассматриваться в качестве умершего донора. Не может он выступать и в качестве живого донора. Законом РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" [17] (ст. 11) установлено императивное предписание, что согласие на изъятие органов и тканей должно исходить от совершеннолетнего, полностью дееспособного лица, волеизъявление донора должно быть выражено в письменной форме. ПВС-гражданин является лицом недееспособным, его представитель не вправе дать за него согласие на изъятие органов и тканей. Таким образом, ПВС-больной в России не может рассматриваться как живой донор органов и тканей.

Все отмеченное выше доказывает, что вопросы, связанные с гражданами, находящимися в персистирующем вегетативном состоянии, требуют дальнейшего исследования и законодательного решения. В частности, необходима законодательная норма, признающая ПВС-пациента недееспособным. Для этого необходима корректировка ст. 29 ГК РФ. Требуется и решение вопросов о необходимости и целесообразности проведения поддерживающего лечения ПВС-пациентов; критериях его прекращения; необходимо определить круг лиц, которые могут принимать решение о прекращении лечения ПВС-пациентов, ими, полагаем, должны стать не только врачи, но и близкие родственники.

  1. Jennet B. The Vegetative State: Medical Facts, Ethical and Legal Dilemmas. Cambridge University Press, 2002, Paperback, 228. P. 33.
  2. Алексеев С.С. Общая теория права: Учебник. М.: Проспект, 2008. С. 379.
  3. Там же. С. 337.
  4. См.: Мальцев Г.В. Социалистическое право и свобода личности. С. 34.
  5. Часть первая. Собрание законодательства РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.
  6. Ведомости РФ. 1992. N 33. Ст. 1913.
  7. Малая медицинская энциклопедия / Под ред. В.И.Покровского. Изд-во "Медицина", 1996. Том. 5. С. 171.
  8. GMC-General Medical Council.
  9. (1993) A.C. 789. Airedale National Health Service Trust v. Bland.
  10. (1993) A.C. 789 at 876-7, 881, 887, 896.
  11. GMC Guidance, "Withholding Life-Prolonging Treatments Good Practice in Decision-making" (August 2002).
  12. R (On the Applicaton of Oliver Leslie Burke) v. The General Medical Council, The Disability Rights Commission, The Official Solicitor to the Supreme Court (2004) WL 1640202.
  13. R (on the Application of Oliver Leslie Burke) v. The General Medical Council. 2005 E.W.C.A. Civ 1003.
  14. Российская газета. 2003. N 72. 15 апреля.
  15. Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.
  16. Should a PVS patient be a live organ donor? // Lahey Clinic Medical Ethics. Winter 2006. P. 3.
  17. Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.

Соискатель кафедры гражданского права

Уральской государственной

юридической академии

И.А.СЫРЕЙЩИКОВА