Мудрый Юрист

Принцип всеобщего лекарственного равенства. Росздравнадзор представил свое видение новой модели лекарственного обеспечения

"Фармацевтический вестник", 2008, N 35

Росздравнадзор вплотную подошел к разработке будущей модели лекарственного страхования, с инициативой внедрения которой в России летом этого года выступил глава правительства Владимир Путин. Предложения ведомства, подразумевающие интеграцию лекарственного обеспечения в систему обязательного медицинского страхования, были озвучены 27 октября на рабочем совещании с участием представителей фармсообщества. Судя по проекту, предполагающему запустить модель всеобщего лекарственного обеспечения в России в четыре этапа, полностью реализовать его к 2010 г., как хотел г-н Путин, не получится. Однако участников рынка больше беспокоят не сроки перехода, а то, кто и как проконтролирует его на региональном уровне.

Представляя видение Росздравнадзора новой модели лекарственного обеспечения, как льготных категорий граждан, так и других слоев населения, зам. руководителя ведомства Елена Тельнова обозначила главный тезис совершенствования системы - "не ухудшить существующую систему лекарственного обеспечения, взять из нее все лучшее, сохранить и использовать". Но совершенствовать действительно есть что, не скрывала Елена Тельнова. Она указала, что и сегодня после модернизации системы ДЛО и разделения ее на федеральную и региональную части многие проблемы так и остались нерешенными, к ним добавились и новые: "В первую очередь это остатки лекарственных средств в регионах, снижение уровня финансирования из бюджетов субъектов РФ лекарственного обеспечения льготников в соответствии с Постановлением Правительства РФ N 890. По-прежнему актуальна проблема качества определения потребностей".

Согласно предложениям Минздравсоцразвития России, изложенным ранее его главой Татьяной Голиковой, основным направлением разрабатываемой лекарственной политики станет переход лекарственного обеспечения амбулаторных пациентов из разряда государственной соцподдержки в разряд оказания медпомощи в рамках системы ОМС. При этом процедура госзакупок лекарств должна быть заменена на возмещение стоимости лекарственных средств, отпущенных гражданам в аптечных учреждениях по назначению врача. Для прогнозирования и контроля расходов в рамках системы лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях потребуется составить перечень основных лекарственных средств, предоставляемых населению в рамках программы ОМС, организовать рациональное использование ЛС в рамках утвержденных стандартов, устанавливающих наиболее эффективные терапевтические схемы, а также госрегулирование ценообразования и выбор принципиального механизма оплаты.

При этом Минздравсоцразвития России рассматривает три механизма госрегулирования цен. Первый вариант - это установление в ходе переговоров с фармпроизводителями дифференцированных цен в зависимости от издержек, терапевтического и экономического эффекта применения препарата. Второй вариант - сравнение цен на новые лекарственные средства со стоимостью подобных лекарств в других странах или на внутреннем рынке с учетом их сравнительной эффективности. Третий - ограничение цены возмещения путем распределения препаратов по группам по принципу клинической взаимозаменяемости и установление общей цены возмещения на все лекарственные средства в данной группе.

Росздравнадзором совместно с Федеральной службой по тарифам предлагаются варианты расчета референтных цен по типу "цены отсечения". "Мы предлагаем, - сказала Елена Тельнова, - также три варианта. Самый простой расчет производится по среднестатистической стоимости. При этом остаются для возмещения только препараты со стоимостью ниже средней величины, т.е. сама референтная цена и более низкие цены. Второй вариант - расчет ведется по средне-нормализованной цене. При этом остаются только препараты стоимостью ниже средней величины, и при подсчете средней цены не учитываются препараты с наименьшей и наибольшей ценой. Третий вариант - расчеты ведутся по средненормализованной цене, и остаются только препараты ниже средней величины стоимости. При подсчете средней цены не учитываются препараты, более чем на 30% отличающиеся по стоимости от средней величины". По мнению Елены Тельновой, предлагаемые Росздравнадзором методы создают дополнительные возможности для конкуренции и снижения цен.

Готовя предложения по модернизации системы лекарственного обеспечения, Росздравнадзор основательно проанализировал зарубежный опыт. Говоря о моделях финансирования здравоохранения, Елена Тельнова отметила, что в настоящее время в мире существуют две основные модели - западноевропейская бюджетно-страховая модель, основанная в значительной степени на общественных фондах страхования, и североамериканская, основанная преимущественно на самообеспечении населения в случае болезни. При разработке своих предложений ведомство учло плюсы и минусы обеих систем, а также провело социологическое исследование, цель которого - определить, какую сумму россияне готовы доплачивать за лекарственное обеспечение. "Мы можем с уверенностью сказать, что от 35% респондентов в Южном и 39% в Центральном федеральных округах до 52% в Уральском федеральном округе готовы доплачивать за лекарственное обеспечение от 500 до 4 тыс. руб., - отмечает Елена Тельнова. - Желаемый процент скидки - от 10 до 50. При этом доход опрошенных граждан составлял от 5 тыс. руб. в месяц до свыше 30 тыс. руб.".

Наконец, докладчик сформулировала определенные Росздравнадзором общие принципы лекарственного обеспечения при интеграции его в систему ОМС. Лекарственная помощь независимо оттого, где она, оказывается, рассматривается как составляющая лечебного процесса. При этом лекарственное обеспечение при стационарной помощи по-прежнему входит в систему ОМС, лекарственная помощь в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медпомощи в рамках ОМС. При необходимости получения лекарственных средств по рецепту врача отпуск производится в рамках утвержденного перечня по расчетной референтной цене. Перечень лекарственных средств составляется на основе принципов фармакоэкономики и доказательной медицины. На препараты перечня рассчитываются референтные цены, определяются противозатратные механизмы: дифференцированная система сооплаты, включение органов управления здравоохранением в систему расчетов с аптеками, система контроля за выпиской и отпуском ЛС. Елена Тельнова считает, что для расчета референтных цен необходимо вернуться к системе их регистрации.

Финансирование системы, согласно предложениям Росздравнадзора, должно представлять собой смешанную модель, источник финансирования - бюджеты различных уровней, средства ОМС, личные средства граждан и взносы работодателей. Выписанные лекарственные средства будут отпускаться пациентам бесплатно при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации референтную цену. Предлагается дифференцированный подход - от 0 до 70% (0% - для инвалидов и участников ВОВ, инвалидов детства, пациентов в рамках семи высокозатратных нозологий, онкобольных, больных диабетом и некоторых других категорий в зависимости от уровня зарплаты).

Внедрять новую систему лекарственного обеспечения Елена Тельнова предлагает не спеша, в несколько этапов. Первый этап - выбор конкретной модели, подготовка нормативной базы, информирование населения и врачей. Второй этап - пилотные проекты в семи субъектах РФ. Третий этап - в систему включаются лица, обладающие правом на набор соцуслуг. Четвертый и последний этап - застрахованными становятся все граждане России.

По мнению чиновников Росздравнадзора, в подготовительный период перехода к интеграции системы лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимо решить вопросы об источниках финансирования, о разрабатываемой модели лекарственного обеспечения, необходимой нормативной базе, о роли Федерального ФОМС и страховых компаний, о выборе модели ценообразования и уровне сооплаты со стороны населения. Помимо этого должны быть просчитаны финансовые риски.

Участвующие в рабочем заседании ученые, специалисты здравоохранения и медицинского страхования, представители профессиональных фармассоциаций и ассоциаций пациентов увидели в предложениях Росздравнадзора много позитивных моментов. Первый зам. генерального директора страховой компании "РОСНО" Лариса Попович одобрила одно из преимуществ - мотивацию врачей к рациональной выписке лекарственных средств. "Однако простое переложение системы лекарственного обеспечения на систему ОМС не будет жизнеспособным, - подчеркнула она.

Напоминая о предыдущем опыте крупных госпроектов в сфере лекарственного обеспечения, глава дистрибьюторской компании "Фармимэкс" Александр Апазов высказал основное пожелание участников российского фармрынка. "Главная задача - система лекарственного обеспечения должна быть гарантированной с точки зрения финансового обеспечения", - отметил он.

Академик РАМН Юрий Белоусов предложил перед внедрением новой модели проработать два варианта перечней препаратов для лекарственного страхования - позитивный и негативный, на случай возникновения непредвиденных финансовых сложностей при реализации проекта. "В модели лекарственного обеспечения должно быть прописано участие российских производителей лекарств, поэтому разрабатываемые нормативные документы необходимо увязывать с планами фармпромышленности", - призвал генеральный директор Ассоциации российских фармпроизводителей Виктор Дмитриев.

Между тем специалисты в области лекарственного обеспечения, представители ассоциаций пациентов больше обеспокоены тем, что даже к поэтапному внедрению модели лекарственного страхования региональные администрации окажутся не подготовлены. Они предложили более четко прописать в проекте перехода на новый принцип лекарственного обеспечения права и обязанности органов управления здравоохранением, которые должны заниматься лекарственным обеспечением.

Исполнительный директор РААС Елена Неволина предложила Росздравнадзору взять под контроль местные органы власти, которые должны будут определять, а не назначать аптеки, участвующие в программе лекарственного обеспечения льготных категорий населения. "Тем не менее, администрированием этих вопросов должны заниматься субъекты Федерации", - отметила Елена Тельнова.

Т.ПАНФИЛОВА