Мудрый Юрист

Оплата медицинской помощи в системе ОМС и задачи тарифного регулирования

"ГлавВрач", 2007, N 6

Современная жизнь немыслима без постоянного заключения договоров купли-продажи. Мы продаем свою рабочую силу, нанимаясь на работу, совершаем покупки в магазинах, потребляем "бесплатные" услуги. Но мы должны понимать, что нет ничего бесплатного. Бесплатная для населения медицина все равно оплачивается - бюджетом ли, государственными внебюджетными фондами, собственниками организации или кем-то еще.

Оплата покупателем товаров является правовым актом, определяющим передачу права собственности на товар, их отчуждение от производителя. Одновременно оплата является завершением экономического процесса купли-продажи, решающего следующие задачи:

Данное определение процесса оплаты в целом относится к рынку медицинских услуг с учетом особенностей "внутреннего рынка", регулируемого государством в большей степени, чем другие конкурентные рынки.

На "внутреннем рынке" оплата, ее способ, являются регулятором эффективного использования ресурсов и вместе с тарифами (под тарифами понимаются регулируемые цены) стимулирует рациональное экономическое поведение как потребителей, так и производителей медицинских услуг.

Способы оплаты можно разделить на 3 группы:

  1. Содержание (сметное финансирование) осуществляется по заранее утвержденному плану и не зависит от результатов (показателей) деятельности учреждения в текущем периоде. Смета расходов определяется по нормативам, которые могут быть выражены в технологических, кадровых или обслуживаемых единицах (например: количество стационарных коек, количество врачебных должностей, число "прикрепленного", обслуживаемого населения и т.п.). Так как основным критерием определения ресурсов на будущие периоды являются показатели, не связанные с результатом деятельности, то сметное финансирование не имеет стимулов для повышения внутренней эффективности производителя медицинских услуг. Стимулируется рост показателей, а не результатов, что приводит к преимущественно экстенсивному пути развития отрасли за счет объемного наращивания ресурсного потребления. В сочетании со способом оплаты труда, не ориентированным на результат и качество, данный способ оплаты может использоваться в случаях производства услуг, с признаками "общественного блага" или в случаях, когда экономическая эффективность является не основным приоритетом (военная медицина, медицина катастроф и т.п.). В современном управлении общественными финансами такой способ принято называть управлением запасами.
  2. Репрезентативные способы оплаты за выполненные объемы (гонорарная система) наиболее часто используется для оплаты за оказанную медицинскую помощь (услуги). Данные способы оплаты ориентированы на выполнение объемных показателей и оплату по факту их выполнения. В тех или иных формах данные способы оплаты используются для оплаты разных видов медицинской помощи в системе ОМС.
  3. Перспективные способы оплаты, при которых производитель и покупатель заранее оговаривают виды и объем медицинских услуг, условия их оказания и критерии качества. Финансирование производится заранее, при достижении оговоренных условий (выполнение модели конечного результата), финансовые средства считаются освоенными, в противном случае производитель подвергается штрафу. Реформирование бюджетной сферы в современных условиях двигается именно в этом направлении, ведь одним из основных постулатов реформирования является переход от управления затратами к управлению результатами.

Первая группа не является характерной для оплаты медицинской помощи в системе ОМС и в данной статье не рассматривается.

Рассмотрим более подробно особенности использования и критерии эффективности двух последних из перечисленных групп оплаты.

Несмотря на то что для реализации данных способов оплаты могут использоваться одни и те же единицы измерения объемов медицинской помощи, между ними существует принципиальное отличие, представленное на графиках 1 и 2 (не приводится).

Сплошной линией показаны суммарные (переменные и постоянные) расходы медицинского учреждения по производству единицы медицинской услуги. Они не зависят от способа оплаты и связаны только с технологией и эффективностью. Так, снижение постоянных затрат приведет к смещению всей сплошной линии вниз (а), а уменьшение переменных расходов на единицу услуги приведет к повороту сплошной линии вокруг точки "г" (в). Повышение аналогичных затрат приведет к смещению (повороту) линии затрат вверх. Одновременное изменение обоих параметров приводит к смещению и к повороту в соответствующем направлении.

Штрих-пунктиром показаны доходы производителя в функции объема услуг (при условии независимости стоимости одной услуги от общего объема услуг - пропорциональная схема оплаты).

При гонорарном способе оплаты (график 1 - не приводится) должна быть точка "X", в которой затраты по произведенным услугам полностью покрываются доходом от продажи услуг, и каждая следующая проданная услуга приносит производителю прибыль, равную цене (тарифу) медицинской услуги за вычетом переменных расходов.

Данная точка объема производства "Точки безубыточности". Зная постоянные и переменные расходы и цену (тариф) услуги, производитель может определить точку безубыточности следующим образом:

Х = Пс : (Т - Пр), где (1)

X - количество услуг в точки безубыточности;

Пс - постоянные расходы производителя (не зависят от объема);

Пр - переменные расходы;

Т - цена (тариф) одной услуги.

Количество услуг, таким образом, определяет экономическую целесообразность производства тех или иных услуг. Если у предприятия приобретают количество услуг меньше "X", то данное производство будет для него убыточным, если больше - прибыльным.

Приведем пример определения прибыльности (убыточности) производства:

Тариф = 100 руб.; переменные затраты - 50 руб.; постоянные затраты - 10000 руб.; государственный заказ - 300 единиц медицинских услуг.

Соотношение доходов и расходов производителя График 1 не приводится. График 2 не приводится.

Определяем точку безубыточности: "X" = 10000 : (100 - 50) = 200 - производство прибыльно.

Прибыль составляет: (300 - 200) x (100 - 50) = 5000 руб.

Внедрение новых технологий и контроль за эффективным использованием ресурсов приведут к смещению точки безубыточности "X" влево и к увеличению прибыли.

В гонорарном способе оплаты кроме механизма стимулирования повышения эффективности производства заложен механизм, стимулирующий увеличение объема оказываемых медицинских услуг (спрос, стимулированный производителем). При данном способе оплаты практически невозможно прогнозировать затраты (особенно при оплате простых медицинских услуг и отдельных манипуляций) и требуется тотальный контроль обоснованности и качества медицинских услуг.

Для компенсации этой негативной тенденции используются различные вариации гонорарного способа оплаты:

При агрегации вместо отдельных услуг и манипуляций в качестве единицы оплаты используются:

Применение агрегированных показателей упрощает планирование объемных и финансовых величин и контроль за их исполнением.

Переменные тарифы можно считать условным изменением оплаты (тарифа) при достижении показателей той или иной величины.

Одним из представителей условной оплаты является балльная система оплаты, при которой финансовые показатели деятельности учитываются в условных единицах (баллах). Сумма баллов соизмеряется с финансовыми ресурсами, определяется стоимость (денежный эквивалент) одного балла, и с его использованием производится расчет с производителем. Балльная система гарантирует финансовое равновесие в целом (в отрасли, регионе, по виду помощи), но не решает проблему спроса, стимулированного производителем. Она не нашла широкого применения в практике оплаты медицинской помощи в России (применяется только в Московской области).

Другим представителем условной оплаты является механизм регрессной оплаты, экономическая суть которого заключается в следующем: в формулу расчета стоимости услуги дополнительно к объему и тарифу вводится регрессный коэффициент, размер которого изменяется для конкретного производителя услуг в зависимости от заранее оговоренных критериев оплаты.

На графиках 3, 4 и 5 (не приводится) представлены различные варианты условий расчета коэффициента "регресса", которые могут применяться как к виду помощи в целом (оплата посещений или количества койко-дней, пролеченных больных в стационаре), так и к отдельной услуге (оплата законченного случая в стационаре в зависимости от отношения фактической длительности лечения к нормативной).

В случае, представленном на графике 3 (не приводится), объемы помощи, превышающие оговоренные планом, не оплачиваются, коэффициент регресса меньше единицы и является отношением плановых объемов к фактическим и изменяется (начиная с точки "а" по экспоненте).

На графике 4 (не приводится) представлены более сложные зависимости, которые определяются условиями оплаты разного объема с разными коэффициентами:

Случай, представленный на графике 5 (не приводится), описывает ситуацию с элементами независимости объема оказанной помощи и оплаты. Такой гонорарный принцип получил наименование "Коридор", в границах которого (точки "д" и "е") отсутствует связь между фактическими и плановыми объемами медицинской помощи. За границами "Коридора" оплата осуществляется либо по факту (до точки "д"), либо не оплачивается вообще (или оплачивается частично). Данный способ оплаты включает в себя экономические элементы, препятствующие необоснованному росту объемов медицинской помощи, т.к. самой экономически выгодной точкой производства по количественным показателям является точка "Мах", в которой коэффициент "регресса" принимает значение, большее единицы, определяемое отношением плановых объемов к фактическим.

Зависимость дохода ЛПУ от выполненного объема медицинских услуг График 3 не приводится. График 4 не приводится. График 5 не приводится.

Для расчета коэффициента "регресса" может применяться натуральное выражение плановых и фактических объемов или денежное.

Реальные схемы оплаты допускают сочетание из нескольких, рассмотренных случаев, - например, оплата стационарной помощи в 2007 г. в Московской области представляет собой сочетание способов, представленных на графиках 3 и 5 (не приводится).

Для стационара данный подход экономически стимулирует не только уменьшение средней длительности пребывания больных на койке, но и снижение количества необоснованных госпитализаций.

Описанные схемы ограничения оплаты при гонорарном способе не могут компенсировать в полной мере недостатки, присущие данному способу, и поэтому дополнительно к механизмам для эффективного управления процессом оказания медицинской помощи требуются соответствующие организационные и экспертные решения.

При сметном финансировании отношение между расходами производителя (в случае если его деятельность может быть измерена в объемах медицинских услуг) характеризуется графиком 2 (не приводится) с тем условием, что у производителя в принципе не может быть прибыли, и по этой причине отсутствуют экономические стимулы к выполнению плановых объемов и эффективному использованию ресурсов. Объем услуг, который планируется такому производителю, должен быть в районе точки "X", а выполнение плана и эффективное использование ресурсов регулируется системой бюджетных нормативов и административным контролем.

Перспективные способы оплаты характеризуются графиком 2 (не приводится) и в зависимости от способа бюджетного финансирования имеют зоны прибыльности и убыточности, находящиеся справа и слева от точки "X". В отличие от бюджетного способа, ориентированного на нормативы, неизменные на длительном временном интервале (год, пять или более лет), перспективные способы оцениваются комплексом показателей, получившим наименование "модель конечного результата", оценка которого и его влияние на сумму перспективной оплаты осуществляются в рамках текущего финансового года (ежемесячно или ежеквартально). На графике 2 (не приводится) эта ситуация изображена линией "в". Данное смещение линии дохода приводит к изменению прибыли, получаемой производителем.

Существуют 2 основных варианта реализации перспективного способа оплаты:

Подушевое финансирование применяется для тех видов медицинской помощи и для тех производителей, результат деятельности которых направлен в большей степени не на объемы деятельности, а на выполнение модели конечного результата. Для амбулаторно-поликлинического звена, ориентированного на профилактику, диспансеризацию, раннее выявление патологии (т.е. на повышение уровня здоровья прикрепленного населения), применяется подушевое финансирование по дифференцированным подушевым нормативам и моделью конечного результата является перспективным способом оплаты.

Подушевые нормативы могут учитывать затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в данном учреждении, а также включать затраты на оказание медицинской помощи у других ее производителей. Такая схема формирования подушевых нормативов получила наименование "фондодержание".

Фондодержание может быть:

"Глобальный бюджет" целесообразно применять для тех производителей и тех медицинских услуг, планирование которых и контроль за выполнением плана осуществляются достаточно точно. "Глобальный бюджет" сочетает в себе предсказуемость затрат, снижение необоснованных госпитализаций и длительности лечения с одновременным повышением эффективности использования ресурсов и наличием экономической мотивации.

На практике "глобальный бюджет" - перспективный способ оплаты сочетается с гонорарным путем определения границ плана и оплаты за пределами границ - "коридора риска" по объемным показателям с полным или частичным тарифом.

"Внутренний" рынок здравоохранения, независимо от источника финансирования (страховые взносы, налоговые поступления, средства софинансирования и соплатежей), регулирует финансовые отношения между продавцом и покупателем медицинских услуг, которые несут признаки рыночных товаров, через систему регулируемых цен - тарифов на медицинские услуги.

Тарифы с экономической позиции представляют собой цену продавца (производителя услуги), с которой покупатель согласен и в определении которой он участвует. Тарифы, таким образом, являются согласованными или утвержденными издержками продавца и решают экономическую задачу эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения.

Социальная функция тарифов определяется их ролью в компенсации затрат на оказание медицинских услуг тем категориям населения, которые являются наименее обеспеченными, но нуждаются в большем их количестве.

Тарифы и их применение (тарифное регулирование) должны реализовывать 3 основных цели, находящиеся в иерархической зависимости:

  1. Формирование и применение тарифов должно обеспечивать баланс доходов и расходов "внутреннего" рынка здравоохранения в части их применения. Тарифы могут быть изменены только при наличии обеспечивающих их финансовых ресурсов или определения источников покрытия дефицита. При отсутствии необходимых средств должны уменьшаться объемы и перечень медицинских услуг, оказываемых населению, а не размер тарифа.
  2. Тарифы должны обеспечивать производителю медицинских услуг возможность приобретения необходимых для производства ресурсов на "внутреннем" рынке ресурсов или на конкурентном. При этом производитель должен выдерживать схемы и технологии лечения и использовать определенный ими перечень и количество ресурсов по среднерыночным ценам. Производитель, реализующий схемы и технологии лечения, обеспечивающие адекватный клинический результат при меньших ресурсных затратах, получает возможность использовать полученную экономию (условный доход) на развитие учреждения и на материальное стимулирование исполнителей. Названная цель реализуется только при обязательном исполнении вышеназванной цели.
  3. Тарифы и структура их использования при оплате медицинских услуг должны через финансово-экономический механизм способствовать реализации стратегий и управленческих решений, направленных на достижение структурной эффективности в отрасли (например, стимулировать профилактическую направленность медицинской помощи) или стимулировать технологическую эффективность производителя (например, применение счетчиков тепловой энергии). Данная цель не должна противоречить второй по счету и тем более первой.

Расчет тарифов на медицинские услуги строится на той же методологической базе, что и расчет стоимости медицинских услуг, особенно при использовании индивидуальных тарифов, для производителя, обладающего естественной монополией на данные медицинские услуги.

Однако существуют и определенные отличия при формировании тарифов на медицинские услуги, связанные с тремя основными целями, стоящими в основе сбалансированной тарифной политики.

На практике тарифы, за редким исключением, рассчитываются и согласовываются для группы однородных медицинских учреждений.

Для определения групповых тарифов необходимо:

Такой подход позволяет оптимизировать структуру тарифа по тем видам расходов, для которых затруднительно определить нормативное значение (например, коммунальные расходы и т.п.).

Для расчета и применения тарифа необходимо определить используемую единицу измерения медицинской услуги. Единицы измерения медицинских услуг в здравоохранении, как правило, основываются на тех или иных показателях медицинской статистики с различной степенью агрегации, в т.ч.:

Применение тарифов с использованием тех или иных способов оплаты, достоинства и недостатки использования различных единиц измерения рассматриваются в рамках следующей темы.

В различных субъектах РФ в системе ОМС применяются тарифы с использованием практически всех перечисленных единиц измерения.

Из 88 субъектов РФ большинство (56) используют тариф на профильный койко-день для оплаты стационарной помощи, в т.ч. в условиях дневных стационаров, сформированный для групп однотипных медицинских учреждений. 63 субъекта РФ для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи используют посещения к врачам клинических специальностей.

Следующим по частоте применения стал тариф на законченный случай лечения, который используется для единиц учета разной степени агрегированности (профильный больной - чаще всего, клинико-статистическая или диагностически связанная группа, медико-экономический стандарт, отдельная нозологическая единица - самая редкая агрегация).

Еще реже используются тарифы на отдельные манипуляции или простые и сложные медицинские услуги.

Тарифы в подушевом выражении (на прикрепленное население) используются тоже крайне редко и в основном для амбулаторно-поликлинической помощи.

Структура тарифа по входящим ресурсам позволяет определить адекватность расчета тарифа и его последующего использования для решения задач, стоящих перед планово-финансовым механизмом, использующим тарифы. Проблематично оказать качественную услугу при существенном дисбалансе составляющих ее тарифную структуру ресурсов.

В здравоохранении можно выделить следующие основные (базовые) составляющие, включенные в тариф:

Т = Тр + М + П + Мя + К + А + Р, где: (2)

Т - тариф на медицинскую услугу любой степени агрегации;

Тр - стоимость труда;

М - стоимость медикаментов и изделий медицинского назначения;

П - стоимость питания (для стационарной помощи);

Мя - стоимость мягкого инвентаря;

К - стоимость определенного перечня "коммунальных" затрат;

А - амортизация основного оборудования (в т.ч. медицинского);

Р - затраты на капитальный ремонт зданий и сооружений.

Наибольшей и значимой составляющей "расчетного" тарифа являются затраты труда. Определение стоимостного выражения затрат труда в настоящее время осуществляется через условные единицы трудоемкости (УЕТы). Количество УЕТ на реализацию той или иной манипуляции с участием врача или среднего медицинского работника соотносится с фондом рабочего времени с использованием различных коэффициентов участия в оказании помощи и с коэффициентами интенсивности труда. Годовой фонд рабочего времени соотносится с Фондом оплаты труда, который определяется либо по единой тарифной сетке (ETC), принятой в бюджетной системе финансирования, либо по контрактной схеме, где цена труда определяется соотношением спроса и предложения на труд медицинского специалиста. Расчет доли труда в стоимости услуги в общем виде определяется по следующей формуле:

Tpi = УЕТi х К1 х Кn : ФРВг х ФОТг, (3)

где:

Tpi - доля стоимости труда в тарифе для i услуги;

УЕТi - время оказания i услуги;

К1, Кn - система коэффициентов, определяющих характер труда;

ФРВг - фонд рабочего времени специалистов, участвующих в оказании услуги на год в УЕТах;

ФОТг - фонд оплаты труда указанных специалистов, определенный на основе проведенной тарификации по ETC или на основе, оговоренной контрактом дохода специалистов в год.

Приведенная формула непосредственно используется для определения составляющей тарифа манипуляций и простых медицинских услуг. Для более крупных агрегаций единиц медицинских услуг необходимо суммировать "трудовую" составляющую манипуляций или услуг, если их возможно однозначно отнести к агрегированной услуге или провести через накладные расходы.

Другие из перечисленных составляющих тарифа определяются по одной из следующих расчетных схем:

Тарифы могут быть представлены в прямом (рублевом) и относительном виде.

В первом случае тариф является простым, и цена за оказанные услуги определяется произведением количества услуг на соответствующие тарифы.

Во втором случае тариф состоит из 2 частей:

Для определения стоимости услуг может применяться коэффициент (система коэффициентов), изменяющих тариф при тех или иных критериях (коэффициент повышения при оплате медицинской помощи детям; коэффициент, учитывающий категорию аккредитации медицинского учреждения, и т.п.). В этом случае тариф, утвержденный тарифной комиссией, можно назвать "базовым", а после умножения его на коэффициенты - "расчетным". Если применяемые коэффициенты определены с учетом критериев, характеризующих клиническую, экономическую или социальную эффективность, то они выполняют не только экономическую, но и регулирующую и стимулирующую функции.

Использование "расчетных" тарифов делает систему тарифов более гибкой и динамичной, способной реализовать три основных задачи тарифного регулирования.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1 (ст. 24) определяет порядок согласования тарифов, используемых при оплате медицинских услуг в системе ОМС через коллегиальное решение: "Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи".

Практика согласования тарифов в субъектах привела к созданию нормативного документа, получившего название "Генеральное тарифное соглашение" или "Тарифное соглашение". Данный документ, как правило, является концептуальным описанием взаимодействия участников медицинского страхования и содержит положения, касающиеся тарифов, их структуры и применения, порядка оплаты услуг медицинских учреждений, порядка финансирования страховых компаний, порядка оказания медицинской помощи. В виде приложения оформлена таблица тарифов - тарификатор услуг.

Число сторон, подписывающих данный документ, обычно шире предусмотренного законом. Для Московской области это:

Для осуществления процесса согласования тарифов в субъекте создается постоянно действующая комиссия, т.н. "Тарифная комиссия", в которую входят представители сторон, подписавших тарифное соглашение, и другие заинтересованные стороны. Комиссия состоит из 10-15 членов и заседает не реже раза в квартал.

На заседаниях рассматриваются вопросы, касающиеся формирования, утверждения, изменения и применения тарифов. Комиссия проводит в жизнь положения тарифного соглашения в динамически изменяющейся финансовой и экономической ситуации.

Процесс формирования тарифов проходит следующие этапы:

  1. Анализ статистических, экономических и финансовых материалов, описывающих работу системы здравоохранения.
  2. Определение единицы измерения и выбор способа оплаты медицинских услуг.
  3. Группировка учреждений и построение моделей "типовых" учреждений здравоохранения.
  4. Расчеты тарифов по ресурсным затратам.
  5. Оценка тарифов с использованием данных "экспертных" учреждений на микроэкономическую адекватность - "пилотные проекты".
  6. Моделирование системы здравоохранения с применением рассчитанных тарифов, балансов доходов и расходов здравоохранения.
  7. Оформление тарифов в прямом или относительном виде, выделение коэффициентов.
  8. Согласование тарифов на тарифной комиссии.

Процесс изменения тарифов аналогичен процессу их формирования, но может не включать некоторые из вышеперечисленных этапов (например 2-й и 5-й).

Верное понимание экономического механизма формирования цены производителя, применение единой методологии формирования тарифов на медицинские услуги, учитывающей технологию производства медицинских услуг, и использование эффективных способов оплаты медицинской помощи позволяют не только дать оценку реальных затрат на здравоохранение, но и стимулировать рациональное использование ограниченных ресурсов здравоохранения производителями медицинских услуг.

К.э.н., начальник управления

стратегического планирования,

системного анализа,

ценообразования и тарифного

регулирования МОФОМС

М.В.ПИРОГОВ