Мудрый Юрист

О разграничении компетенции установления нуждаемости в санаторно-курортном лечении как форме возмещения вреда здоровью

Мисник Н.Н., доцент кафедры гражданского права Южного федерального университета (г. Ростов-на-Дону), кандидат юридических наук.

Березовский Д.П., доцент, заведующий кафедрой судебной медицины Ростовского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.

Бударина А.А., студентка 5-го курса юридического факультета Южного федерального университета.

Кузнецова Е.В., судебно-медицинский эксперт ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области.

Ежегодно через бюро судебно-медицинской экспертизы органов здравоохранения субъектов Федерации проходит более одного миллиона потерпевших, обвиняемых и других лиц <1>.

<1> Клевно В.А. Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц". 15 - 16 марта 2007 г. Рязань, 2007. С. 3 - 8.

За последние годы возросло количество судебно-медицинских экспертиз, выполняемых по гражданским делам, связанных с необходимостью определения нуждаемости потерпевшего в санаторно-курортном лечении (СКЛ) в связи с полученной травмой.

Вопрос об определении нуждаемости в СКЛ возникает в рамках деликтного обязательства, когда необходимо решить, обязано ли лицо, ответственное за причинение вреда, возместить расходы на проведение такого рода лечения.

По общему правилу гражданско-правовая деликтная ответственность наступает при наличии следующих условий: причиненного вреда, противоправного поведения причинителя вреда, причинной связи между вредом и противоправным поведением и при наличии вины причинителя вреда. Установление нуждаемости в санаторно-курортном лечении имеет своей целью установить причинную связь между повреждением здоровья и расходами потерпевшего. В.Ш. Файзутдинов пишет: "Что касается причинной связи, то в указанных правоотношениях необходимо доказать ее наличие, во-первых, между действиями причинителя и повреждением здоровья (смертью) и, во-вторых, между повреждением здоровья и возникшими имущественными потерями (утратой заработка, необходимостью нести расходы на лечение и др.)" <2>.

<2> Гражданское право: Учебник. Т. II / Под редакцией О.Н. Садикова. М., 2007. С. 477.

В соответствии с пунктом 1 ст. 1085 ГК РФ причинитель вреда обязан возместить утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Кто вправе установить нуждаемость потерпевшего в санаторно-курортном лечении?

В Федеральном законе от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (далее - Закон) говорится: эксперт при производстве экспертизы должен решать только вопросы, находящиеся в его компетенции. Эксперт обязан составить мотивированное письменное сообщение о невозможности дать заключение и направить данное сообщение в орган или лицу, которые назначили судебную экспертизу, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта (ст. 16).

Более того, пункт 7 ст. 11 Закона устанавливает, что государственные судебно-экспертные учреждения производят судебную экспертизу В СООТВЕТСТВИИ С ПРОФИЛЕМ (выделено мной. - Н.М.), определенным для них соответствующими федеральными органами исполнительной власти.

Для судебно-медицинских экспертных учреждений таким актом выступает Приказ Минздрава России от 24 апреля 2003 г. N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы" (далее - Приказ).

В частности, указанный Приказ определяет работу врача - судебно-медицинского эксперта при проведении освидетельствования живых лиц. В соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" и Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 Приказ устанавливает следующие виды экспертных исследований живых лиц:

Конкретно об экспертизе установления нуждаемости в санаторно-курортном лечении в Приказе ничего не говорится.

Но из понятия судебной экспертизы, приведенного в статье 9 Закона, следует, что судебная экспертиза состоит из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу. Если в ходе рассмотрения дела возникает вопрос, разрешение которого требует специальных знаний, суд обращается с ним к лицу, обладающему такими знаниями, - к эксперту определенного профиля. Если поставленный вопрос выходит за пределы специальных знаний эксперта, то по ходатайству руководителя судебно-экспертного учреждения и по решению органа или лица, назначившего экспертизу, определяется ее комиссионный характер. В соответствии со статьей 21 Закона комиссионная судебная экспертиза производится несколькими, но не менее чем двумя экспертами одной или разных специальностей. То есть вопрос, разрешение которого требует специальных познаний в области медицины, может стать поводом для назначения судебно-медицинской экспертизы. В случае если вопрос выходит за рамки профиля эксперта, он может быть разрешен комиссионной экспертизой, где эксперт СМЭ выступает врачом-организатором.

В литературе высказывались точки зрения, согласно которым нуждаемость в дополнительных видах помощи, перечисленных в части 1 ст. 1085 ГК РФ, и иных видах помощи и ухода "должна быть подтверждена заключением медико-социальной экспертизы, а в спорных ситуациях может быть установлена судом" <3>.

<3> Гражданское право: В 2 т. Т. 2 / Под ред. Е.А. Суханова. М., 2004. С. 201; Гражданское право: Учебник / Под ред. О.Н. Садикова. Т. II. С. 481.

Как вариант решения данной проблемы в Бюро судебно-медицинской экспертизы различных субъектов Федерации предлагается "...для проведения экспертиз приглашать консультантов различных специальностей. Каждая экспертиза проводится комиссионно. Состав комиссии определятся заведующим отделением в зависимости от патологии, которая возникла в связи с полученной травмой, а также в случаях, когда нужно провести дифференциальную диагностику между последствиями травмы и имеющейся патологией у потерпевшего до травм. Участие в составе комиссии специалиста медико-социальной экспертизы позволяет квалифицированно проводить данный вид экспертиз и избегать жалоб и недовольства со стороны подэкспертных... Другие виды возмещения ущерба решаются с обязательным привлечением врачей других специальностей. При этом учитывается характер травмы, ее клиническое течение и исход. Эти вопросы решаются на основании методических рекомендаций МСЭК" <4>.

<4> Ломовцева Л.М., Спиридонов В.А. Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц". 15 - 16 марта 2007 г. Рязань, 2007. С. 126 - 128.

В то же время в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления больных на СКЛ Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан Приказ от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение". В нем установлены следующие правила. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание. Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований. В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения.

Определение показаний для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления Приказ Минздравсоцразвития России N 256 относит к компетенции лечащего врача, а в случае сложной или конфликтной ситуации заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения.

Однако при возникновении вопроса о необходимости возмещения стоимости лечения лицом, ответственным за причинение вреда, применяется статья 1085 ГК РФ, где говорится об установлении "нуждаемости" в данном виде лечения, а Приказ предусматривает установление "показанности" санаторно-курортного лечения. Кроме того, данным Приказом утверждена справка для получения путевки (форма N 070/у-04), в пункте 17 которой идет речь о "рекомендуемом" лечении. Как видно из Приказа Минздравсоцразвития N 256, установление "показанности" санаторно-курортного лечения включает в себя наличие медицинских показаний санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления. Термин "медицинские показания" содержится также в Федеральном законе от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Верховный Суд РФ в решении от 23 марта 2007 г. N ГКПИ06-1559 указывает: по смыслу Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ под термином "медицинские показания" понимается состояние организма или отдельный признак, указывающие не только на возможность, необходимость какого-либо лечения, но и его допустимость <5>. Принимая во внимание указанное толкование, представляется, что термины "нуждаемость" и "показанность" применительно к рассматриваемой ситуации по своему смыслу являются синонимичными.

<5> Решение Верховного Суда РФ от 23 марта 2007 г. N ГКПИ06-1559 "Об оставлении без удовлетворения заявления о признании частично недействующими пунктов 1.3 и 1.5 Порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 256" // КонсультантПлюс: Судебная практика.

Вопрос компетенции установления нуждаемости в СКЛ неоднозначно решается экспертными учреждениями даже в рамках одного субъекта Федерации: так, по одному делу, которое явилось предметом судебного разбирательства в Ленинском районном суде г. Ростова-на-Дону, истец просил взыскать с ответчика стоимость санаторно-курортного лечения. В целях установления нуждаемости в лечении истец ходатайствовал о проведении экспертизы в Бюро СМЭ Ростовской области. Бюро СМЭ указало, что решение данного вопроса выходит за пределы компетенции эксперта и, сославшись на Приказ N 256, не стало проводить экспертизу. Экспертиза все же была проведена в негосударственном экспертном учреждении.

При разрешении вопроса нуждаемости в санаторно-курортном лечении судебно-медицинской комиссией складывается ситуация, когда эксперты выступают в роли лечащего врача и, устанавливая нуждаемость в санаторно-курортном лечении, лечат потерпевшего. При определении медицинских показаний для санаторно-курортного лечения необходимо проанализировать объективное состояние больного, результаты предшествующего лечения, данные лабораторного, функционального, рентгенологического и других исследований. Также у потерпевшего лица возможно наличие противопоказаний для осуществления санаторно-курортного лечения (инфекционные и венерические заболевания в острой и хронической формах, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, в том числе предрасположенность к повышенному тромбообразованию, злокачественным новообразованиям и т.п.). А кто как не лечащий врач обладает возможностью оценить все факторы в совокупности?

После получения санаторно-курортной путевки лицу необходимо пройти дополнительное обследование (п. 1.7 Приказа N 256). Экспертное учреждение не обладает, да и не должно обладать возможностями проведения такого обследования, а привлечение лечащего врача не допускается на основании пункта 3 ст. 18 Закона.

Логика Приказа N 256 весьма проста. СКЛ является составляющей частью лечения имеющейся у потерпевшего патологии. И никто более четко, квалифицированно не может разобраться как в показаниях, так и в противопоказаниях к этому виду лечения, чем лечащий врач. Нет нужды судебно-медицинским учреждениям подменять лечебное учреждение. Безусловно, необходимо руководствоваться базисным медицинским принципом - "лечить больного, а не болезнь". Но при таком подходе неясно, на основании какого документа как доказательства суд должен принять решение о нуждаемости в санаторно-курортном лечении потерпевшего.

Анализ данных литературы и нормативных правовых документов позволяет прийти к выводу, что в настоящее время не существует прямых указаний о необходимости решения вопроса о санаторно-курортном лечении в учреждениях судебно-медицинской экспертизы. При наличии существующей правовой базы суду целесообразно опираться на заключение лечебной, а не судебно-медицинской экспертной комиссии. Решение вопроса нуждаемости в санаторно-курортном лечении судебно-медицинским экспертным учреждением неизбежно приводит к осуществлению несвойственных ему функций лечебного учреждения. Поэтому данная проблема нуждается как в научной разработке, так и в закреплении ее результатов в новых нормативно-правовых документах и методических рекомендациях.