Мудрый Юрист

Настоящее и будущее лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан

"Ремедиум", 2007, N 12

Дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) - один из наиболее масштабных проектов, когда-либо реализуемых в здравоохранении современной России, который является начальным этапом модернизации здравоохранения, развитием которого стал Национальный проект "Здоровье". Цель проводимых реформ - сделать медицинскую и лекарственную помощь более качественной и доступной для населения, повысить эффективность работы первичного звена в здравоохранении.

Программа ДЛО в течение всего периода ее реализации подвергается постоянной критике как со стороны политиков, так и со стороны специалистов, вместе с тем надо отметить, что за период 2005-2007 гг. (по состоянию на 11.09.2007) пациентам отпущено ЛС по более чем 326 млн. рецептов на общую сумму около 140 млрд. руб. Кроме того:

Реализация программы позволила обратить внимание:

По состоянию на 11.09.2007 в субъекты РФ поставлено ЛС по 328 международным непатентованным наименованиям (МНН) и 742 торговым наименованиям (ТН) на общую сумму 32728757 тыс. руб., выписано 58327357 рецептов, при этом 50517237 рецептов обслужено на сумму 30247258 тыс. руб., средняя стоимость рецепта составляет 599 руб.

Однако самое большое количество рецептов на отсроченном обеспечении отмечалось в апреле 2007 г. и составляло 1700000 рецептов, по состоянию на 11.09.2007 на гарантию поставлено 566169 рецептов, т.е. количество рецептов на отсроченном обеспечении уменьшилось практически в 3 раза, а уровень обслуживания рецептов с начала года снизился с 14 до 1,15%.

Из данных таблицы 1 видно, что самое большое количество рецептов принято на обеспечение в Приволжском федеральном округе - 128151 рецепт (или 1,73%), затем по количеству рецептов идет Центральный и Южный ФО - соответственно, 112078 (0,54%) и 101450 (2,13%). Однако самое большое количество "льготников" в Центральном ФО - 2571058 чел., на втором месте - Приволжский ФО - 1481341 чел., на третьем - Сибирский ФО - 1173218 чел.

Таблица 1

Данные о принятых на обеспечение и отказах в отпуске ЛС (по округам) (по состоянию 10.09.2007)

 NN 
 Наименование  
округа
   Кол-во   
рецептов на
отсроченном
обеспечении,
шт.
Доля     
отсрочен-
ного
обслужи-
вания, %
 Отказано 
в отпуске,
шт.
  Доля   
отказов,
%
1.  
Центральный ФО 
      112078
  0,54   
    218804
  1,06   
2.  
Северо-Западный
ФО
       89264
  2,25   
    168167
  4,24   
3.  
Южный ФО       
      101450
  2,13   
     66874
  1,40   
4.  
Приволжский ФО 
      128151
  1,73   
     45654
  0,62   
5.  
Уральский ФО   
       40325
  1,13   
      4866
  0,14   
6.  
Сибирский ФО   
       59226
  0,66   
      6511
  0,07   
7.  
Дальневосточный
ФО
       35675
  1,66   
      8280
  0,38   
8.  
Итого по РФ    
      566169
  1,10   
    519156
  1,01   

В пересчете на количество "льготников", лидерами по количеству рецептов на отсроченном обеспечении являются Северо-Западный федеральный округ, Южный и Дальневосточный ФО (табл. 2).

Таблица 2

Сведения о принятых на обеспечение рецептах в субъектах РФ в пересчете на количество льготников (по округам) (по состоянию 10.09.2007)

NN 
  Наименование   
федерального
округа
    Кол-во    
льготников,
чел.
    Кол-во    
рецептов на
отсроченном
обеспечении,
шт.
   Кол-во   
рецептов
на одного
льготника,
шт.
1. 
Центральный      
    2571058   
    112078    
    0,04    
2. 
Северо-Западный  
     823857   
     89264    
    0,11    
3. 
Южный            
    1056203   
    101450    
    0,10    
4. 
Приволжский      
    1481341   
    128151    
    0,09    
5. 
Уральский        
     630718   
     40325    
    0,06    
6. 
Сибирский        
    1173218   
     59226    
    0,05    
7. 
Дальневосточный  
     332237   
     35675    
    0,11    
8. 
В целом по РФ    
    8068672   
    566169    
    0,07    

Таким образом, именно эти округа должны вызывать у нас особое беспокойство по качеству лекарственного обеспечения населения. Особое беспокойство вызывает ситуация в Южном федеральном округе, где совпадают абсолютные и относительные данные с данными мониторинга обстановки, получаемой непосредственно с территории.

Именно то, что пациент не может получить своевременно ЛС, формирует его отношение к программе в целом. В 2007 г. по заказу Росздравнадзора аналитической компанией DSM Group проведен очередной социологический опрос по отношению к реализации программы ДЛО (в период 2005-2007 гг. это 4-й социологический опрос). При этом выявлено, что структура льготных категорий граждан, участвующих в программе, не изменилась, и основное количество "льготников", или 61%, - это инвалиды 1-3 степени. Около половины "льготников" (48%) получают ЛС не чаще 1 раза в месяц. "Льготники", получающие лекарства 2-3 раза в месяц, составляют 16%, наиболее частые покупатели составляют лишь 5% от общего числа опрошенных, этот показатель вырос по сравнению с прошлым годом на 3%. Можно предположить, что это вызвано, скорее всего, периодическими отказами в выдаче необходимого препарата при первоначальном обращении по причине его отсутствия, вынуждающее "льготника" приходить в аптеку снова и снова (рис. 1).

Рисунок 1. Частота приобретения льготных лекарств

%  60 +-
¦
¦ 51
¦ ----¬
50 +- ¦(1)¦ 48
¦ ¦ ¦ ----¬
¦ ¦ ¦ ¦(2)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
40 +- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
30 +- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20
20 +- 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ----¬
¦ 16 ----¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(1)¦ 16
¦ ----¬ ¦(2)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----¬
¦ ¦(1)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(2)¦
10 +- 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 5 6 ----¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4 4
¦ 2 ----¬ ----¬ ¦(2)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----¬ ----¬
¦(1)----¬ ¦(2)¦ ¦(1)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(1)¦ ¦(2)¦
0 L---+---+-+---+-+-+---+-+---+-+-+---+-+---+-+-+---+-+---+-+-+---+-+---+-+-+---+-+---+--
1 2 3 4 5 6
Как часто вы приобретали лекарства для себя или членов Вашей семьи?
-------------------------------------------------------------¬ ----------------¬
¦ 1 - Несколько раз в неделю 4 - 1 раз в месяц ¦ ¦ (1) - 2006 г. ¦
¦ 2 - 1 раз в неделю 5 - 1 раз в 2-3 месяца ¦ ¦ (2) - 2007 г. ¦
¦ 3 - 3-4 раза в месяц 6 - Затрудняюсь ответить ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------------------- L----------------

Как показывают данные социологического опроса, основной проблемой лекарственного обеспечения в 2007 г. стало отсутствие нужного лекарства в аптеках и очереди к врачу за выпиской рецепта (табл. 3).

Таблица 3

Основные проблемы программы льготного обеспечения в 2006 и 2007 гг.

      Проблема      
Практически
всегда
Довольно 
часто
Достаточно
редко
Практически
никогда
Затрудняюсь
ответить
2006 
2007 
2006
2007
2006
2007 
2006 
2007 
2006 
2007 
Большие очереди к   
врачу для выписки
льготного рецепта
 45  
 40  
 26 
 35 
 13 
 16  
 14  
  8  
  2  
  1  
Большие очереди в   
аптеках за
получением
бесплатных лекарств
 11  
 19  
 21 
 24 
 29 
 30  
 37  
 25  
  3  
  1  
Отсутствие нужного  
бесплатного
лекарства в аптеке в
момент обращения
 15  
 41  
 42 
 37 
 28 
 15  
 12  
  5  
  2  
  1  
Нужное лекарство не 
входит в список ДЛО
 10  
 24  
 28 
 38 
 25 
 18  
 28  
 12  
  9  
  8  

Для успешной реализации проекта необходимо четкое взаимодействие всех его структурных составляющих: аптек, позволяющих льготникам получить лекарства; врачей, выписывающих эти лекарства. Также на успешность реализации программы влияет такой параметр, как "деятельность местных властей", т.к. именно местные органы власти выполняют функцию контроля, формирования заявок на поставки, внесения изменений в ход реализации программы ДЛО (табл. 4).

Таблица 4

Оценка работы структурных подразделений программы ДЛО в 2006 и 2007 ГГ.

  Структурные  
подразделения
  Очень  
плохо
  Плохо  
Ни хорошо, 
ни плохо
 Хорошо  
 Отлично 
2006
2007
2006
2007
2006 
2007 
2006
2007
2006
2007
Работу аптек,  
участвующих в
программе ДЛО
 4  
 15 
 9  
 17 
 33  
 31  
 34 
 23 
 18 
 14 
Работу врачей, 
отвечающих за
выдачу рецептов
на бесплатные
лекарства
 5  
 9  
 9  
 15 
 29  
 30  
 36 
 30 
 22 
 15 
Деятельность   
местных властей
 17 
 42 
 21 
 20 
 36  
 28  
 17 
 7  
 4  
 3  

Говоря о роли "местных властей", куда можно отнести и органы управления здравоохранением, и администрации субъектов РФ, т.к. именно они могут оказывать непосредственное влияние на деятельность аптек, лечебно-профилактических учреждений и региональных складов, направленную на удовлетворение прав граждан на получение льготных ЛС.

Это же подтверждается и мнением респондентов. Следует отметить, что смещение негативных оценок респондентов в сторону "властных" структур, скорее всего, связаны с мнением респондентов о нежелании на местах вникать в частные проблемы "льготников", связанные с осуществлением права на получение льготного лекарства и осознанием того, что местные власти должны иметь большую ответственность и влияние на реализацию программы ДЛО.

Все изложенное говорит о том, что необходимо совершенствовать программу с переориентацией ее на региональный уровень, причем не только финансирования, определения потребности, но и ответственности за обеспечение конкретного пациента.

На сегодняшний день и затраты, и ответственность лежат на федеральных властях, а в субъектах РФ порой забывают, что пациент - это житель конкретного региона, и за его медицинское и лекарственное обеспечение отвечает именно субъект РФ.

В целях достижения стабильного уровня, улучшения доступности и качества лекарственной помощи необходимыми ЛС граждан РФ, разработаны мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения, которые позволят совместить реализацию полномочий субъектов РФ, повысить управляемость финансовыми, товарными потоками и выпиской ЛС. Одновременно создается более жесткая система контроля полноты удовлетворения спроса и обоснованности выписки необходимых ЛС отдельным категориям граждан со стороны контрольных и надзорных федеральных органов.

Предложенные мероприятия заключаются в следующем:

  1. Делегирование с 2008 г. субъектам РФ полномочий по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку ЛС, необходимых отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг.

Средства на осуществление переданных полномочий предусматриваются в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 г. и направляются в виде субвенций в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

  1. Выделение в отдельную группу обеспечения необходимыми ЛС больных с заболеваниями, требующими проведения дорогостоящей терапии (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миело-лейкоз, рассеянный склероз, после трансплантации органов и (или) тканей), независимо от наличия у них установленного права на государственную социальную помощь, предусмотренную Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Для реализации данного направления п. 5 ст. 1 Федерального закона от 17.07.2007 N 132-Ф3 "О внесении изменений в Федеральный закон "О федеральном бюджете на 2007 год" предусмотрено выделение Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию средств федерального бюджета на централизованную закупку ЛС по перечню, определяемому Правительством РФ.

  1. Внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан РФ. По состоянию на сентябрь 2007 г. утверждено более 500 стандартов, включающих перечень лечебно-диагностических процедур и необходимую лекарственную терапию для конкретной нозологии.

Таким образом, в 2008 г. меняется схема лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (рис. 2 - не приводится).

Рисунок 2. Предполагаемая схема лекарственного обеспечения граждан в 2008 г. Рисунок не приводится.

Условно все лекарственное обеспечение можно разделить на два уровня. Один их них - это централизованные закупки ЛС по 7 высокозатратным нозологиям: гемофилия, онкогематология, муковисцидоз, рассеянный склероз, трансплантология, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, по 13 международным непатентованным наименованиям. Проведение аукционов на высокозатратные нозологии возложено на Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав).

Другой уровень - это региональный сегмент лекарственного обеспечения, где вся ответственность за лекарственное обеспечение возлагается на субъект РФ, который также проводит аукцион в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" на закупку лекарственных препаратов.

В основе качественного проведения аукционов на 2008 г. лежит качество определения потребности в ЛС. Однако совершенствование лекарственного обеспечения - не просто передача полномочий в регион. Совершенствование лекарственного обеспечения - это комплекс мер, включающих и совершенствование подходов к ценообразованию, и совершенствование системы контроля за реализацией программы, взаимодействие с общественными организациями врачей, пациентов, производителей, ну и конечно, совершенствование информационного взаимодействия на всех этапах реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.

Для облегчения ориентации предлагаем вниманию заинтересованных лиц основную нормативную базу, которая поможет в вопросах совершенствования программы ДЛО.

ОСНОВНАЯ НОРМАТИВНАЯ БАЗА

  1. Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (в редакции Федеральных законов от 31.12.2005 N 207-ФЗ, от 27.07.2006 N 142-ФЗ, от 20.04.2007 N 53-Ф3, от 24.07.2007 N 218-ФЗ) (поправки вступают в силу с 1 октября 2007 г., если не установлено специально: Федеральный закон от 24.07.2007 N 218-ФЗ).
  2. Федеральный закон от 21.07.2007 N 184-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 г. и на плановый период 2009 и 2010 гг.".
  3. Федеральный закон от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий".
  4. Федеральный закон от 24.07.2007 N 198-ФЗ "О федеральном бюджете на 2008 г. на плановый период 2009 и 2010 гг.".
  5. Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 N 296 "Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ, участвующих в его реализации.
  6. Федеральный закон от 17.07.2007 N 132-Ф3 "О внесении изменений в Федеральный закон "О федеральном бюджете на 2007 г.".
  7. Распоряжение Правительства РФ от 15.05.2007 N 609-р "Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона".

Руководитель Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения

и социального развития,

д.м.н., проф.,

заслуженный врач РФ,

Н.В.ЮРГЕЛЬ

Зам. руководителя

Федеральной службы

по надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития,

д.м.н.

Е.А.ТЕЛЬНОВА