Мудрый Юрист

Управление качеством медицинской помощи

"ГлавВрач", 2007, N 10

Переход в России от централизованного планирования к рынку, уменьшение степени влияния со стороны государства на экономику, меньшая степень контроля и децентрализация поднимают важную проблему индивидуального выбора и индивидуальной ответственности, подразумевающую рост требований населения и необходимость гарантированного "лимита обещаний" системы здравоохранения.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации определила приоритетные направления развития отрасли. В целях реализации Концепции заложено достижение таких качественных характеристик, как сохранение и улучшение здоровья людей за счет снижения заболеваемости и смертности населения, определены основные мероприятия для достижения качественных результатов в здравоохранении.

Во второй половине 1990-х гг. научная и методическая работа по обеспечению качества медицинской помощи значительно активизировалась. Большой вклад в решение проблемы качества медицинской помощи внесли отечественные ученые и специалисты: О.П.Щепин, Ю.П.Лисицын, И.Н.Денисов, А.И.Вялков, В.З.Кучеренко, В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, Г.А.Попов, В.Ф.Чавнецов, А.И.Воробьев, П.А.Воробьев, Ю.Б.Белоусов, С.Л.Вардосанидзе, В.Г.Дьяченко, В.С.Нечаев, Г.И.Гасанова, Т.А.Сибурина, В.И.Кричагин, А.Л.Линденбратен, В.М.Новолодский, О.В.Андреева, Г.Н.Царик.

1. Качество в здравоохранении. Модели управления качеством

В настоящее время имеется несколько концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи, что в первую очередь связано с определением понятия "качество" в медицине. Наиболее верно, на наш взгляд, подходит к определению качества медицинской помощи A.Donabedian, предложивший характеризовать качество тремя аспектами:

В процессе оказания медицинской помощи качество отражает весь спектр взаимодействий медицинского работника и пациента. Следовательно, все составляющие этого взаимодействия будут характеризовать качество медицинской помощи.

К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:

Данные характеристики относятся как к клиническому аспекту, так и к деятельности всех субъектов, обеспечивающих отрасль ресурсами.

По отношению ко всей системе здравоохранения ВОЗ рекомендует определять понятие качества медицинской помощи в виде комплекса нескольких показателей:

Таким образом, качество - результат деятельности, направленной на создание таких условий оказания медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения полученной помощью.

Управление процессом обеспечения качества медицинской помощи является прикладной дисциплиной общей теории управления здравоохранением.

С учетом специфики здравоохранения существуют три модели управления качеством: профессиональная, бюрократическая и индустриальная.

Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления качеством в стационаре, где критерием качества являлся индивидуальный профессиональный уровень. Основанная только на интуитивном мышлении врача, данная модель управления качеством оказалась малоэффективной в условиях оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, требующих скоординированного участия большого числа специалистов и повышения интеллектуальности врачебной работы. В данной модели не учитывается экономическая составляющая качества, а оценка результатов проводится самим лечащим врачом.

Бюрократическая модель управления основана на стандартизации объемов и результатов медицинской помощи. Вместе с тем ей присуща вся атрибутика профессиональной модели управления. Данная модель управления используется в настоящее время во многих учреждениях страны. Несомненно, что внедрение бюрократической модели является прогрессивным шагом в работе по улучшению качества. Однако в ее использовании не участвуют вспомогательные и хозяйственные службы медицинских учреждений, органы управления здравоохранением, рядовые медицинские работники. Управлением качеством медицинской помощи занимаются администрация и руководители лечебно-диагностических подразделений, от правильного взаимодействия которых главным образом зависит качество.

Часто администрация в основном контролирует процессы обеспечения ресурсами, не вникая глубоко в действующие технологии лечебно-диагностического процесса.

Анализ и оценку результатов медицинской помощи дают сами руководители структурных подразделений, или они не проводятся совсем. Отклонения в лечебно-диагностическом процессе систематически не измеряются, не оптимизируются и не корректируются. В связи с этим информация о результатах оказания медицинской помощи поступает в администрацию зачастую в искаженном виде и практически не влияет на принятие решений по управлению качеством.

Таким образом, администрация больницы не имеет действенных инструментов для управления качеством медицинской помощи. В то же время у руководителей лечебно-профилактических учреждений нет достаточных знаний об управлении и, следовательно, интереса к финансовому положению учреждения, к размерам затрат на проводимое ими лечение и обследование. Все это вместе взятое приводит к появлению неконтролируемых дефектов оказания медицинской помощи, существенному увеличению финансовых расходов. В такой ситуации, как правило, выпадает важнейшая характеристика качества - доступность медицинской помощи. В условиях стихийности и несовершенства лечебно-диагностического процесса никакое финансирование не способно удовлетворить потребности организаций здравоохранения в ресурсах.

Для решения вышеперечисленных проблем требуется обеспечение полного взаимодействия администрации, медперсонала, работников вспомогательных и хозяйственных служб медицинских учреждений, органов управления здравоохранением в работе по непрерывному улучшению лечебно-диагностического процесса и деятельности всей системы здравоохранения.

Основой современной индустриальной модели управления качеством является модель W.E.Deming, которая основана на трех основных принципах: процессном подходе, непрерывном повышении качества, участии в управлении качеством всего персонала и самоконтроле ключевых этапов процесса.

Принцип непрерывного повышения качества стал очень важной составляющей современной теории управления, утверждающей, что качество создается при использовании качественных процессов, материалов и инструментов. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализе их причин. Это позволяет управлять достижением клинических результатов, не увеличивать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медперсонала своей работой и пациентов полученной медицинской помощью.

2. Формирование системы управления качеством медицинской помощи

Формированию системы управления качеством в медицинских учреждениях, органах управления здравоохранением в обязательном порядке должна предшествовать кропотливая работа по накоплению и применению профессиональных и специальных знаний для внесения в повседневную работу изменений и их апробация. Ключевые положения этой работы представлены ниже.

  1. Необходимость получения медперсоналом знаний в области:

1.1. работы медицинского учреждения как системы;

1.2. работы системы здравоохранения в целом;

1.3. возможных отклонений в работе;

1.3. психологии труда и психологии перемен;

1.4. основ теории познания в медицине.

  1. Выработка политики в области управления, способствующей развитию общего дела и поощрению обучения.
  2. Овладение медицинскими работниками инструментами и методами ускоренного совершенствования работы.
  3. Систематическое использование стратегических методов накопления и применения знаний в повседневной работе.

Непрерывное улучшение становится возможным лишь в результате слияния имеющихся профессиональных знаний и знаний об улучшении. От того, насколько хорошо мы знаем свою медицинскую организацию, систему здравоохранения в целом, полностью зависит возможность направления деятельности учреждения по пути непрерывного улучшения. Чтобы понять работу организации как системы, оказывающей медицинскую помощь, и научиться управлять так, чтобы ее работа непрерывно улучшалась, руководители должны знать ответ и уметь ответить другим на следующие вопросы:

  1. Как мы делаем то, что делаем?
  2. Зачем мы делаем то, что делаем?
  3. Как нам сделать так, чтобы делать это еще лучше?

При ответе на первый вопрос необходимы знания об основных емких процессах учреждения, связанных с:

а) получением информации;

б) диагностикой и лечением пациентов;

в) созданием комфортных условий для пациентов и работы медперсонала.

При этом в каждом из этих процессов необходимо уметь выделить стержневые (основные) и вспомогательные процессы (рис. 1).

Рис. 1. Важнейшие элементы системы управления качеством

-----------------------¬                -------------------------¬
¦Планирование улучшений¦<---------------+ Общественные ¦
L-----T----------------- -+и социальные потребности¦
¦ / / ¦L------T------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ L-+ Видение ¦<- ¦
/ L-----¬ L------------- ¦
-------------------¬ ¦ ¦
¦ Разработка и ¦ ¦ ¦
¦реструктурирование¦ ¦ ¦
L-T------------T---- ¦ -------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Знание о ¦<¬ ¦
¦ ¦ L--+потребностях¦ ¦ ¦
¦ L-----¬ L------------- ¦ /
¦ ---------¬ ¦ ¦ ---------¬
¦ ¦Пациенты+-¬ ¦ L--+Пациенты¦
¦ L--------- ¦ L-----¬ L---------
¦ ¦ / /
¦ ¦ -------------¬ ¦
¦ L---->¦ Стержневой +---------
¦ ->¦ процесс ¦
¦ ¦ L-------------
/ ¦ / / /
--------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Поставщики ресурсов+--
L-------------------- Вспомогательные
процессы

При ответе на второй вопрос требуются знания о целях деятельности организации и знания о потребностях пациентов. Необходимо провести сравнение запросов пациентов с имеющимися возможностями организации.

При ответе на третий вопрос необходимы знания о том, что должно быть сделано для улучшения работы, как определенного подразделения, так и медицинского учреждения в целом.

Вторая группа знаний по улучшению - знание отклонений. Понимание отклонений, возникающих за определенный период времени, является основой для распознавания и использования наблюдаемых различий в целях непрерывного совершенствования.

Отклонения подразделяются на отклонения в лучшую и худшую стороны. В каждый заданный момент рассматривается, в какую сторону допущено отклонение и что нужно сделать, чтобы ситуацию привести к нормальной (стандартной). Стандартизация процесса в части устранения отклонений в худшую сторону должна предшествовать общей перестройке процесса как средства улучшения работы.

Третья составляющая знаний об улучшении является знаниями психологии труда и психологии перемен. В ходе использования данных знаний в работе в первую очередь необходимо в равной степени создать условия по улучшению профессиональных знаний для всех работников учреждения. Крайне важным является создание в коллективах медицинских работников системы получения дополнительных профессиональных знаний менее опытными специалистами от более опытных коллег. Руководители в обязательном порядке должны обучать подчиненных. Процессу повышения знаний должны быть подчинены проводимые производственные совещания, собрания, конференции и т.д.

В этих условиях золотым правилом оценки труда медперсонала должно стать поощрение и сведение к минимуму роли оценки в качестве наказания (лишь в крайних случаях, когда коллектив эту оценку поддерживает).

Знания психологии перемен включают в себя знания изменений системы изнутри, изменений, стимулирующих работу системы, и знания изменений извне, изменений при реструктурировании системы.

Такое понимание перемен требует видеть перспективу дальнейшего развития системы, знать вероятность реакции медперсонала и населения на готовящиеся изменения, на их положительные и отрицательные моменты, иметь стратегию сведения к минимуму риска и получение максимального выигрыша от изменений.

Ограниченное знание психологии перемен, как правило, тормозит разработку и проведение пробных испытаний, направленных на улучшение работы.

Накопление знаний и обучение являются основой организации процесса улучшения работы. Соединение теории с практикой осуществляется на основе прогнозирования и измерений.

В медицинском учреждении одним из основных методов проведения экспериментов, позволяющих накапливать теоретические и практические знания, является цикл План - Проба - Проверка - Действие (ПППД).

Планирование состоит в разработке предполагаемого действия, которое необходимо предпринять в целях улучшения работы, и выборе методов проверки его воздействия на систему.

Проба заключается в реальном внедрении нововведения и исследовании его воздействия на систему.

Проверка включает анализ результатов измерений от внедрения нововведения, оценку его воздействия на работу системы, проверку теории, лежащей в основе эксперимента, дальнейшие прогнозы.

Следующий шаг - Действие - состоит в том, чтобы на практике закрепить и стандартизировать пробное нововведение или, напротив, отказаться от его внедрения.

В ходе локальных экспериментов по циклу ПППД медицинские работники быстрее, чем раньше, учатся процессу самосовершенствования и начинают видеть больше возможностей для внесения улучшений в процессы, поскольку каждая новая попытка предпринимается ими с учетом ранее полученных знаний на фоне одобрения этих действий коллективом.

Для развития деятельности коллектива по непрерывному улучшению работы руководителям медицинских учреждений и органов управления здравоохранением требуется создавать и поддерживать политику выработки у медицинских работников общего восприятия и понимания необходимости качественно решать важнейшие задачи учреждения.

На основе всех перечисленных действий складывается модель деятельности лечебно-профилактического учреждения по непрерывному улучшению работы, прямым следствием которой является улучшение качества медицинской помощи (рис. 2).

Рис. 2. Деятельность лечебно-профилактического учреждения по улучшению качества медицинской помощи

  ---------------------¬                                ----------------¬
¦Организационные меры¦ ¦ Мониторинг ¦
L-------------------T- L--------------T-
¦ обеспечение определенных ¦
обеспечение условий ¦ ресурсов ¦ анализ
¦ ¦
¦ реорганизация оценка ¦
¦ ¦
создание команд ¦ ¦ контроль
¦ определение внешнего и прогноз ¦
¦ внутреннего потребителя ¦
¦ ¦
информационное ¦ ¦ непрерывное
обеспечение ¦ ¦ наблюдение
¦ установление нужд ¦
¦ потребителя непрерывное измерение ¦
¦ ¦
превращение планов ¦ ¦
в действие ¦ перераспределение ¦
¦ функций и обязанностей ¦
¦ ¦
------------------T---+--------------------------------------------T---+------------------
¦ технологии знание системы ¦ профессиональные
критериев ¦ ¦ знания
¦ показателей знание психологии ¦
стандартов ¦ ¦ усовершенствование
¦ знания ¦
¦ производства об отклонениях ¦
¦ ¦ интеллектуальная
организационных ¦ ¦ честность
мер ¦ теория познания ¦
¦ ¦ знание об улучшении
¦ обучения самообучение ¦
¦ ¦
------------------+--¬ ------+--------¬
¦ Коррекция ¦ ¦ Обучение ¦
L--------------------- L---------------

Важнейшими элементами, лежащими в основе работы по управлению качеством медицинской помощи, являются стандартизация, доказательные технологии, клинико-экономический анализ, а также комплекс показателей качества и их оценки.

3. Стандартизация в здравоохранении

Под стандартизацией в здравоохранении понимают "деятельность, направленную на достижение оптимальной степени упорядочивания путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении" (ОСТ 91500.01.0007-2001 "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения"). Медициной, основанной на доказательствах, является клиническая практика, базирующаяся на критическом анализе результатов научных исследований.

Клинико-экономический анализ подразумевает сравнительную оценку двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного, взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение.

Систему управления качеством в здравоохранении, базирующуюся на стандартизации, медицине, основанной на доказательствах, и клинико-экономическом анализе, можно трактовать как управление качеством через достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении, на основе критического анализа результатов научных исследований с учетом экономической целесообразности.

Принципы управления качеством в здравоохранении:

Усилия должны быть сосредоточены не на проверке индивидуального выполнений работ, а на совершенствовании самих технологических процессов и их ресурсного обеспечения.

Совершенствование процессов предполагает переход от поиска виновных и их наказания к выявлению отклонений и причин их возникновения и предотвращение их в дальнейшем.

Методы оценки качества строятся на сопоставлении реальной ситуации с желаемой (оптимальной или идеальной).

Формализованным представлением такой желаемой ситуации являются стандарты, которые следует рассматривать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.

С позиции управления качеством стандарты должны определять:

С учетом "триады Донабедиана" предполагается обеспечение качества через проведение на всех уровнях системы здравоохранения взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрения современных технологий и оценки получаемых результатов. Соответственно, можно выделить три основных укрупненных объекта стандартизации и три основных группы стандартов:

Таким образом, система управления качеством в здравоохранении должна основываться на принципах непрерывного улучшения качества, включающих:

Самой основой стратегического управления предполагается разработка и внедрение мероприятий, содействующих непрерывному совершенствованию.

Важнейшим направлением работы по непрерывному повышению качества в здравоохранении является создание организационных технологий управления качеством медицинской помощи, включая:

Функционально система управления качеством является непрерывным циклическим процессом, каждый цикл которого включает аналитическую фазу, фазу разработки мероприятий по обеспечению качества и фазу их внедрения. Система управления качеством в здравоохранении реализуется на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований, уровне медицинского учреждения и медицинского работника. На каждом уровне устанавливается приоритетность проблем управления качеством, описываются задачи и технологии обеспечения качества, охватывающие три фазы управленческого цикла. Для решения конкретных задач разрабатываются стандарты (стандартные операции и процедуры) соответствующего уровня.

Поэтому на всех уровнях управления создаются структуры, занимающиеся вопросами:

Для организации этой работы и координации деятельности по управлению качеством между медицинскими организациями вводится институт главных специалистов по качеству медицинской помощи на всех уровнях управления здравоохранением.

4. Клинико-экономический анализ

Центральное место в деятельности медицинских организаций по непрерывному повышению качества медицинской помощи занимает клинико-экономический анализ (КЭА).

КЭА является процессом сравнения клинических результатов и затрат при применении двух и более методов лекарственных и нелекарственных технологий лечения. Методология КЭА используется для определения целесообразности применяемых технологий профилактики, диагностики и лечения, а также для оценки эффективности управленческих технологий. КЭА подразумевает обязательное сравнение затрат и эффективности. Он базируется на результатах специальных клинических исследований, в ходе которых оцениваются как клинические, так и экономические результаты медицинской деятельности.

КЭА как составная часть экономики здравоохранения имеет своей целью в первую очередь оценку эффективности медицинских технологий.

КЭА - важнейший инструмент управления качеством медицинской помощи, позволяющий соотнести клинические результаты с затратами, найти пути оптимизации расходования ресурсов.

К основным принципам клинико-экономического анализа относятся:

  1. сравнимость (КЭА - это всегда сравнение двух и более технологий);
  2. комплексность (обязательное сочетание анализа клинических результатов и затрат в совокупности);
  3. всеобъемлемость (стремление к учету всех видов затрат и клинических результатов);
  4. воспроизводимость (использование единых методик получения информации, в т.ч. показателей затрат и методов расчетов);
  5. точность (КЭА основывается на точных клинических исследованиях и использует обязательные статистические методы воспроизведения результатов, математическую обработку данных).

Развитие методологии КЭА в России привело к созданию в 2002 году национального стандарта ОСТ "Клинико-экономический анализ. Общие требования", который в основных своих позициях гармонизирован со сложившейся международной практикой КЭА.

Комплексный подход в КЭА основывается на следующих положениях:

  1. альтернативность (в ходе анализа должны быть выявлены все альтернативные технологии и проведен их сравнительный анализ);
  2. количественный анализ (обязательное проведение количественного анализа имеющихся альтернативных вариантов технологий);
  3. направленность (перед началом исследования четко формулируется, в интересах какой группы населения, организации и в рамках какого бюджета должен быть выполнен анализ);
  4. комплексность (обеспечение взаимосвязанной оценки клинических результатов и затрат, а также соотношения этих затрат и возможностей, целью которой является не поиск наиболее дешевых вмешательств, а расчет затрат, необходимых для достижения желаемого клинического результата);
  5. доказательность (для КЭА используются исследования, в которых с высокой степенью достоверности доказаны клинические эффекты применения тех или иных медицинских технологий, проведена точная оценка затрат).

Этапы клинико-экономического анализа

КЭА медицинских технологий проводится в несколько этапов.

  1. Подготовительные мероприятия:

1.1. изучение имеющихся данных об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения исследуемых технологий (публикации, отчеты), формулировка исследуемой проблемы;

1.2. выбор альтернативной технологии (технологий) для сравнения с исследуемой;

1.3. выбор критериев оценки эффективности исследуемых технологий;

1.4. формирование целей и задач, определение направленности исследования и метода проведения КЭА (затраты - эффективность, затраты - полезность, затраты - выгода, минимизация затрат).

  1. Исследовательская часть:

2.1. анализ и учет эффективности и безопасности альтернативных технологий;

2.2. учет и расчет затрат, связанных с применением исследуемых технологий;

2.3. проведение непосредственно клинико-экономического анализа, при необходимости - построение и анализ моделей исследуемых технологий;

2.4. проведение дисконтирования и анализа чувствительности.

  1. Написание отчета.

На предварительном этапе КЭА (рис. 3) необходимо иметь данные о возможных альтернативах для сравнения, об эффективности и стоимости исследуемой технологии и установленных альтернатив. При выборе альтернативы учитывается потенциальный потребитель результатов КЭА.

Рис. 3. Организационная схема подготовительного этапа клинико-экономического анализа

                    ----------------------------------------¬
-----------+ Консультация с заказчиками +------¬
¦ L-------------------T-------------------- ¦
¦ ¦ ¦
/ / /
----------------¬ --------------------------¬ -------------------------¬
¦ Существует ¦ ¦ Существует несколько ¦ ¦ Альтернативные ¦
¦ единственно ¦ ¦альтернатив, но лишь одна¦ ¦ технологии не известны ¦
¦ возможная ¦ ¦ из них представляется ¦ ¦ ¦
¦ технология ¦ ¦ целесообразной ¦ ¦ ¦
L---------T------ L------T------------------- L-----------T-------------
¦ ¦ ¦
/ / /
--------------------------------¬ ---------------------------¬
¦ Анализ литературы ¦ ¦ Анализ литературы ¦
L---------------T---------------- L----T---------------T------
¦ / /
¦ ---------------¬ -----------------¬
¦ ¦Альтернативные¦ ¦ Альтернативные ¦
¦ ¦ технологии ¦ ¦технологии почти¦
¦ ¦ определились ¦ ¦ не определились¦
¦ L-------T------- L-----------------
/ /
--------------------------T--------------------T-----------------------¬
¦ -------------------+----T---------------+-----T------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
/ / / / / / / /
-----------------------¬ ----------------------¬ ----------------------¬ ----------------------¬
¦ Достаточно ¦ ¦ Недостаточно ¦ ¦ Недостаточно ¦ ¦ Недостаточно ¦
¦ убедительных сведений¦ ¦убедительных сведений¦ ¦убедительных сведений¦ ¦убедительные сведения¦
¦ об альтернативной ¦ ¦ об исследуемой ¦ ¦ об альтернативной ¦ ¦ об альтернативной ¦
¦ технологии ¦ ¦ технологии ¦ ¦ исследуемой ¦ ¦ технологии ¦
L--------------T-------- L----------------T----- ¦ технологии ¦ L-T---T----------------
¦ ¦ L-------T-------------- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------- ¦
¦ / / / /
/ -----------------------------------¬ -------------------¬
---------------------¬ ¦ Перспективное ¦ ¦ Анализ типичной ¦
¦ Моделирование ¦ ¦клинико-экономическое исследование¦ ¦ практики ¦
L--------------------- L----------------------------------- L-------------------

Выбор критериев эффективности, как и перечня учитываемых затрат, должен определяться потенциальными потребителями результатов анализа. Для лечащего врача наиболее полезными будут критерии клинической эффективности. Пациентов интересует время исчезновения субъективных симптомов и нормализация функциональной активности. Руководитель медицинского учреждения в первую очередь интересуется технологиями, позволяющими быстро достичь клинического эффекта с наименьшими затратами.

Выбор критериев оценки эффективности должен проводиться в соответствии с их значимостью для продолжительности и качества жизни пациентов и в каждом исследовании строится с учетом:

Все клинико-экономические исследования должны проводиться специалистами, имеющими соответствующее образование, профессиональную подготовку и квалификацию, позволяющие им принять ответственность за надлежащее проведение исследования. Одновременно к проведению исследования привлекаются врачи, экономисты, клинические фармакологи, программисты, специалисты по обработке данных.

Для принятия административного решения о целесообразности или нецелесообразности внедрения медицинской технологии необходимо определить приемлемую для общества величину затрат при определенной патологии на год сохраненной жизни с поправкой на качество жизни. Эта пороговая величина, или "золотой стандарт", определяет обоснованность медицинских технологий, характеризующихся меньшими затратами для достижения эффекта, чем пороговая величина.

Результаты КЭА используются для определения основных задач системы здравоохранения:

  1. планирования расходов на медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;
  2. принятия решений на различных уровнях управления здравоохранением о перечне и объемах закупаемых лекарственных препаратов и медицинских изделий;
  3. принятия решений по определению перечня лекарственных средств и медицинских изделий для льготного отпуска населению;
  4. обоснования необходимости внедрения в медицинскую практику современных эффективных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  5. принятия решений о включении лекарственных препаратов в федеральный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
  6. разработки формулярных перечней лекарственных средств органами управления здравоохранением территорий и медицинскими учреждениями;
  7. разработки Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств;
  8. разработки клинических протоколов ведения больных и технологий выполнения медицинских услуг.

5. Проектирование процессов улучшения качества в здравоохранении

Проектирование процессов улучшения качества в здравоохранении предусматривает создание моделей этих процессов. Моделирование - это определение последовательности действий, необходимых для достижения конкретного обозначенного результата. Мониторирование смоделированных процессов с учетом разработанных стандартов требует наличия клинически обоснованных и объективных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявлять возможные отклонения в технологических процессах.

В настоящее время разработаны несколько способов проектирования процессов улучшения качества в здравоохранении:

Основными являются два первых подхода, все остальные характеризуются тем, что моделируют только какую-то часть процесса, оставляя его в целом малоуправляемым.

Технология структурного анализа предусматривает вычленение всех основных потоков работ, а затем определение последовательности и взаимодействия этих потоков при достижении конечных результатов.

Всеобщее участие медицинского персонала в управлении качеством медицинской помощи лежит в основе модели процесса улучшения качества, предполагающей, что:

Для достижения высокого качества медицинской помощи обязательно:

Для внедрения модели процесса управления качеством медицинской помощи необходимо соблюдение определенных условий (за основу взята разработанная модель готовности медицинского учреждения для внедрения индустриального метода управления качеством медицинской помощи Ставропольской краевой клинической больницы) (Вардосанидзе С.Л., 2002).

Готовность медицинского персонала:

Готовность администрации:

Готовность организации (структуры) лечебно-диагностического процесса:

Готовность материально-технической базы:

Если руководство медицинским учреждением считает своей основной стратегической целью повышение качества медицинской помощи, то в первую очередь оно должно выработать "политику в области качества".

Политика в области качества - это основные направления и цели медицинского учреждения в области качества, официально сформулированные администрацией больницы. Политика, направленная на непрерывное повышение качества медицинской помощи, может включать следующие направления:

6. Риск-менеджмент

В конце XX века в теории и практике управления экономически развитых стран возникло новое направление - управление риском (риск-менеджмент).

Риск-менеджмент изучает влияние на различные сферы деятельности человека случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб.

Риск - это событие или группа случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском.

Случайность наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения.

Объект - это физический (человек) или материальный (имущество) объект, а также имущественный интерес (нематериальное свойство объекта, например, прибыль).

Ущерб - ухудшение или потеря свойства объекта. Ущерб может быть выражен в натуральном виде (физический) или в стоимостном выражении (экономический).

Большинство неблагоприятных событий обладает свойством вероятности их реализации. Вероятность события - это его математический признак, означающий возможность рассчитать частоту наступления события.

Риску присущи два свойства - вероятность и ущерб. Каждое неблагоприятное событие порождается некоторой совокупностью исходных причин (инцидентов). Цепочка последовательных шагов, ведущих от инцидента к конечному событию, называется сценарием. Зная вероятность возникновения исходных инцидентов и промежуточных шагов, можно рассчитать вероятность реализации данного сценария.

Как экономическая категория риск представляет собой событие, которое может произойти. В случае свершения такого события возможны три экономических результата:

Управление рисками (риск-менеджмент) - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное или финансовое положение рискующего и т.д.

Система управления в ситуациях риска содержит следующие основные элементы:

Процесс управления риском состоит из шести этапов:

Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса. Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов качества медицинской помощи, а также модели конечных результатов труда.

Издержки, связанные с дефектами качества оказываемой медицинской помощи, могут быть сопряжены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении производителям медицинских услуг судебных исков от истцов (потерпевшей стороны).

Классификация по роду опасности выделяет следующие виды рисков:

Риски в здравоохранении подразделяются на:

  1. Социально-политические риски:

1.1. изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению;

1.2. внесение изменений в систему финансирования здравоохранения;

1.3. развитие экономических отношений и методов управления здравоохранением;

1.4. реорганизация системы ОМС;

1.5. приватизация или национализация субъектов здравоохранения;

1.6. создание юридической базы;

1.7. принятие закона о защите прав пациента с одновременным страхованием профессиональной деятельности медицинского работника;

1.8. внесение изменений в арбитражное право.

  1. Риски, связанные с управлением:

2.1. отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления здравоохранением и медицинского права;

2.2. некомпетентность руководителей;

2.3. низкий профессиональный уровень персонала;

2.4. неправильный выбор стратегии;

2.5. неадекватное изменение организационных структур и организационного механизма управления;

2.6. пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности.

  1. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью:

3.1. риски несвоевременных лечебно-диагностических вмешательств

3.1.1. диагностические;

3.1.2. лечебные

3.2. связанные с отсутствием или недостаточной работой по профилактике

3.2.1. инфекции;

3.2.2. превышения в окружающей среде предельно допустимых концентраций ядовитых и сильнодействующих веществ;

3.2.3. другие индивидуальные для здоровья человека риски: курение, алкоголизация, гиподинамия, наркомания, ожирение, стресс и т.п.;

3.3. риски, связанные с отсутствием в ЛПУ современных систем реабилитации.

  1. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников, от:

4.1. больных с особо опасными инфекциями;

4.2. больных вирусным гепатитом, СПИД, сифилисом и т.п.;

4.3. больных туберкулезом;

4.4. психических больных;

4.5. наркоманов;

4.6. преступников.

Управление риском - многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при наступлении неблагоприятных событий. Важно понимать, что минимизация ущерба и снижение риска - это не одно и то же. Например, страхование, которое обеспечивает компенсацию ущерба, никак не снижает вероятность риска.

Основные этапы классического процесса управления риском представлены на рис. 4.

Рис. 4. Общая схема процесса управления риском

             ----------------------------------¬
¦ Анализ риска ¦
L------------------T---------------
---------------+-------------¬
--------+-------¬ --------+------¬
¦ Выявление ¦ ¦ Оценка ¦
L-------T-------- L-------T-------
L--------------T--------------
-------------------+--------------¬
¦Выбор методов воздействия на риск¦
L------------------T---------------
-------------------+--------------¬
¦ Принятие решения ¦
L------------------T---------------
-------------------+--------------¬
¦ Воздействие на риск ¦
L------------------T---------------
-------------------------+-------------------------¬
-------+-------¬ -----------------¬ -------+------¬
¦ Снижение ¦ ¦ Сохранение ¦ ¦ Передача ¦
L------T-------- L----------------- L------T-------
L------------------------T--------------------------
-------------------+--------------¬
¦ Контроль и корректировка ¦
¦ результатов ¦
L----------------------------------

Анализ риска - начальный этап, имеющий целью получение необходимой информации о структуре, свойствах объекта и прогнозируемых рисках. Собранной информации должно быть достаточно для того, чтобы принимать адекватные решения на последующих этапах.

Анализ состоит из выявления рисков и их оценки. При выявлении рисков (качественная составляющая) определяются все риски, присущие исследуемой системе.

Оценка - это количественное описание рисков, в ходе которого определяются такие их характеристики, как вероятность и размер возможного ущерба.

Выявления и их оценки тесно связаны между собой и не всегда представляется возможным разделить их на самостоятельные части общего процесса. Более того, анализ идет в двух противоположных направлениях - от оценки к выявлению и наоборот. В первом случае уже имеется ущерб и необходимо выявить причины. Во втором случае на основе анализа системы выявляются риски и возможные последствия.

Следующий этап - выбор метода воздействия на риски с целью минимизации возможного ущерба в будущем. Как правило, каждый вид риска допускает два-три традиционных способа его уменьшения. Поэтому возникает проблема оценки сравнительной эффективности методов воздействия на риск для выбора наилучшего из них. После выбора оптимальных способов воздействия на конкретные риски появляется возможность сформировать общую стратегию управления всем комплексом рисков. Это этап принятия решений, когда определяются требуемые финансовые и трудовые ресурсы, происходит постановка и распределение задач среди менеджеров.

Среди способов воздействия на риск можно выделить три основные группы: снижение риска; сохранение риска; передача риска (рис. 5).

Рис. 5. Основные группы методов воздействия на риск

                  ----------------------------------¬
¦ Воздействие на риск ¦
L---------------T------------------
-----------------------------+----------------¬
¦ ¦
-----+-------¬ ---------------¬ ------+------¬
¦ Снижение ¦ ¦ Сохранение ¦ ¦ Передача ¦
L-T----------- LT-------------- L--T----------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ----------------¬ ¦ --------------¬
¦ ------------------¬ ¦ ¦Без финансов ¦ +->¦Страхование ¦
+->¦Исключение риска ¦ +->¦ ------------- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------- ¦
¦ ¦ --------------- ¦ ¦ ¦Самострахование¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +->¦Получение ¦
+->¦Снижение ¦ ¦ ¦ ------------- ¦ ¦ ¦финансовых ¦
¦ ¦вероятности риска¦ ¦ ¦Привлечение ¦ ¦ ¦гарантий ¦
¦ ¦ --------------- ¦ ¦ ¦внешних ¦ ¦ ¦ ----------- ¦
L->¦ ¦ L->¦источников ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Снижение ущерба ¦ ¦ ¦ L->¦Другие методы¦
¦ ¦ L---------------- ¦ ¦
L------------------ L--------------

Снижение риска подразумевает уменьшение либо размера возможного ущерба, либо вероятности наступления неблагоприятного события. Чаще всего оно достигается при помощи осуществления предупредительных организационно-технических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиления системы безопасности (обучение персонала, установка систем оповещения и т.д.).

Сохранение риска не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд (фонды самострахования или фонды риска), из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных событий. Такой метод управления рисками называется самострахованием.

К мерам, осуществляемым при сохранении риска, могут быть также причислены получение кредитов и займов, получение государственных дотаций и т.д.

Меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относятся страхование, а также различного рода финансовые гарантии, поручительства и т.п.

Новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью, но и подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками.

Действенная и эффективная система управления качеством медицинской помощи активно сокращает степень риска врачебных ошибок.

7. Врачебные ошибки. Причины и следствия

Одним из крайне важных направлений в деятельности системы контроля качества медицинской помощи является работа по устранению врачебных ошибок.

Учитывая многообразие профессиональных и морально-этических особенностей клинической деятельности, а также крайнюю сложность и порой ограниченность условий и возможностей при оказании медицинской помощи, даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям и высоком уровне квалификации ошибки в диагностике и лечении всегда возможны. Весь вопрос заключается в тяжести последствий для пациента от допущенных ошибок, возможностях контролирующих технологий активно предупреждать врачебные ошибки.

Под врачебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методике лечения, выполнении операции и т.д., возникшее вследствие объективных и субъективных причин: несовершенства медицинских знаний, техники, малого опыта и стажа работы.

Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом. Наибольшее внимание привлекают ошибки в диагностике. Существует множество классификаций ошибок диагностики, однако их суть сводится к подразделению на субъективные и объективные (об этом писал еще в 1928 г. И.П.Давыдовский). К объективным причинам можно отнести несовершенство медицины, отсутствие необходимых условий, меняющиеся установки в науке; к субъективным - незнание, недостаточную квалификацию, особенности личности и характера врача. Роль субъективного фактора более чем значительна - на его долю приходится, по разным оценкам, 60-70% диагностических ошибок. При этом бывает трудно отделить ошибки по незнанию от ошибок суждения (связанных с особенностью мышления), которые нельзя предупредить стандартным традиционным повышением квалификации врача.

Больше всего ошибок совершается на первом этапе постановки диагноза.

К причинам врачебных ошибок в диагностике относятся:

На втором этапе постановки предварительного диагноза наиболее часто ошибки совершаются по следующим причинам:

Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, где врачебные ошибки могут возникнуть вследствие наличия:

Самое трудное при дифференциальной диагностике - решить, какие конкретно версии необходимо проверить, какие для этого методы диагностики использовать.

Ошибки, допущенные врачом при постановке предварительного диагноза, значительно затрудняют постановку правильного клинического диагноза, усиливая тем самым заблуждение врача.

Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно.

При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно сложны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и, тем не менее, лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.

Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом "настрое" на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача; психологическим "давлением" заключения консультанта или авторитетного учреждения; влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы "коллагеноз", "диэнцефальный синдром" и т.п.).

К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.).

Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих сложившееся мнение. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации.

Успехи диагностики часто зависят от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что у пожилых больных возрастают диагностические трудности и повышается количество врачебных ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность.

Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости, поскольку те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего - четвертого больного.

Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования - примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным - в 15-20%.

Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения.

Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если не назначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами.

Если неназначенные исследования служат, как правило, предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются, и их игнорируют.

Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие, чаще всего допускаемые ошибки и недостатки:

  1. затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях;
  2. неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам;
  3. упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность ориентирует на использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований;
  4. повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно;
  5. обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням;
  6. использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.

Довольно часто встречаются врачебные ошибки в процессе лечения.

Среди многих опытных врачей зачастую бытует мнение, что если диагноз сформулирован правильно, то последующее лечение больного является в основном лишь соблюдением общепринятых методик и технологий. Это глубоко ошибочное мнение, поскольку выбор технологий лечения и определение его тактики являются очень сложными и динамичными процессами.

Ошибки в лечении чаще совершаются молодыми врачами, что связано с недостаточной подготовкой в части системного подхода к процессу выбора технологий, логическому переходу процесса лечения от одного состояния тяжести заболевания к другому.

Основными причинами ошибок в процессе лечения являются:

Очень важной составляющей в предупреждении врачебных ошибок является умение врача активно привлекать к процессу лечения средний медперсонал, самого пациента и его родственников. К этим мероприятиям относятся:

Врачебные ошибки в 80-85% случаев являются причинами осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому исходу. Так, по данным официальной статистики, в США ежегодно от осложнений только лекарственной терапии погибает до 80 тыс. пациентов. При этом затраты на лечение этих осложнений составляют 45-50 млрд. долларов в год. Кроме этого, медицинские учреждения несут значительные моральные и экономические убытки, поскольку значительная часть врачебных ошибок является основанием для судебных разбирательств по искам пациентов или их родственников.

Таким образом, работа по предупреждению врачебных ошибок должна занимать центральное место в системе управления качеством медицинской помощи. Следовательно, в планах медицинских учреждений и программах развития здравоохранения органов управления здравоохранением всех уровней ежегодно должны планироваться и реализовываться меры по предупреждению врачебных ошибок. Необходимо создать мониторинг врачебных ошибок лечения, начиная с уровня медицинского учреждения и заканчивая федеральным уровнем управления здравоохранением.

Результаты разбора врачебных ошибок должны обязательно носить открытый характер и служить другим врачам наглядным примером недопустимости дефектов при диагностике и лечении пациентов.

Академик РАМН, д.м.н.,

профессор, директор НИИ

общественного здоровья и

управления здравоохранением,

зав. кафедрой управления

здравоохранением ММА

им. И.М.Сеченова,

А.И.ВЯЛКОВ

Член-корр. РАМН, д.м.н.,

профессор, зам. директора НИИ

общественного здоровья и

управления здравоохранением,

зав. кафедрой общественного

здоровья и здравоохранения

с курсом экономики

ММА им. И.М.Сеченова,

засл. деятель науки РФ,

В.З.КУЧЕРЕНКО

Д.м.н., профессор,

министр здравоохранения

Ставропольского края,

засл. врач РФ,

С.Л.ВАРДОСАНИДЗЕ

д.м.н., профессор

кафедры общественного

здоровья и здравоохранения

с курсом экономики

ММА им. И.М.Сеченова,

засл. врач РФ,

Е.П.ЯКОВЛЕВ

К.м.н., доцент, директор

организационно-аналитического

управления Национального

медико-хирургического

центра им. Н.И.Пирогова,

Г.М.ВЯЛКОВА

К.м.н., доцент кафедры

общественного здоровья и

здравоохранения с курсом

экономики ММА им. И.М.Сеченова

Н.В.ЭККЕРТ