Мудрый Юрист

Лечите больного, а не болезнь

"Медицинский вестник", 2007, N 25

"Я, весьма заинтересованный читатель единственной врачебной газеты в России, направляю вам свои соображения по поводу статьи Михаила Гетьмана "Стандарты должны обрести статус нормативного акта", опубликованной в "MB" N 13 за 2007 г. Как бывшему руководителю здравоохранения Удмуртской Республики мне понятны рассуждения автора о наведении порядка и повышении качества в сфере оказания медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями", - пишет в редакцию "MB" руководитель кафедры социальной гигиены Ижевской государственной медицинской академии профессор Владимир Никифорович Савельев. Однако, считает он, введение контрольных государственных функций за соблюдением стандартов, в нарушение основ классической отечественной медицины, не позволяет заниматься исцелением больного человека, а призывает поэтапно лечить его болезни подобно ремонту технических средств. Это может нанести ущерб здоровью пациентов, а также привести к моральным и экономическим издержкам. Свой взгляд на проблему автор изложил в подготовленном для "MB" материале.

Наш великий соотечественник Лев Толстой, гневно осуждая волокиту и социальное неравенство, особенно в оказании медицинской помощи населению, повторял: "Не бойся болезни, бойся лечения". Он ратовал за доступное простому народу медицинское обслуживание. Подобные стремления уходят корнями глубоко в общинное российское самосознание.

Вспомним, что появление земской медицины в России также было связано с желанием охватить широкий круг жителей доступной врачебной помощью. Врач, получая определенное содержание у земства, не входил ни в какие финансовые отношения с отдельными больными, а оказывал им врачебную помощь во всех необходимых случаях безвозмездно. Причем два века назад все более и более укреплялись и практиковались принципы бесплатного пользования больных в лечебных заведениях и бесплатной выдачи лекарств амбулаторным пациентам. Все это, заметим, устанавливалось не в смысле благотворительности, а как прямая естественная обязанность общества помогать заболевшим и потому лишившимся обычного заработка людям.

Врачи-писатели того времени В.Вересаев и А.Чехов осмелились высказать свое мнение о проблемах и взаимоотношениях, сложившихся в медицинской науке и практике между пациентом и врачом, и высветить пороки общества: "люди, проживающие и работающие в неудовлетворительных условиях, чаще болеют, а когда им недоступна квалифицированная медицинская помощь, чаще умирают". Но все-таки им казалось диким и бессмысленным получать деньги за труд, не принесший никому пользы.

Да, мало кто сомневается в необходимости прогрессивного развития современной медицинской науки и укрепления материально-технической базы здравоохранения. В то же время большая часть общества убеждена, что здравоохранение по этической спирали идет вниз. Если мы не сможем всеми силами противостоять этому процессу, то однажды придем к тому, что тяжело больные люди должны будут получать разрешение на дальнейшую жизнь.

Медицина и человечность непрерывно связаны исторической нитью с единственной истиной - стремлением обеспечить обществу долгую жизнь.

Традиционное врачебное дело, которое обусловлено опытом, вниманием и взаимным доверием, находится под угрозой гибели в стандартизированном бреду.

Стандартизация в медицине - это еще одна попытка обязательного нормирования в лечении пациентов, попытка чиновников взять в свои руки управление отношениями пациент-врач. Коварство этой идеологии в том, что деятельность врача, его творчество и инициатива путем схематизации и стандартизации ограничиваются определенными нормативами.

Качественных изменений в здоровье больного этим не достичь, так как пациент по каждой своей болезни направляется от одного сектора (профиля) к другому по принципу "вращающейся двери", без особых сдвигов в общем состоянии его здоровья. И поэтому только что выписанные больные снова обращаются за медицинской помощью. В таких случаях "здоровый хроник" становится самым прибыльным застрахованным клиентом.

Так, больной на коечном лечении в терапевтическом отделении по заболеванию сердечно-сосудистой системы не напрасно беспокоится о своем здоровье, зная, что в теле имеются и другие недуги, особенно в пожилом возрасте. Несмотря на лечение, состояние его не улучшается, продолжаются головокружение, тошнота и головная боль. Приглашенным консультантом врачом-неврологом вносятся рекомендации и назначения, однако выполнять их невозможно, поскольку профиль отделения иной, медико-экономический стандарт (МЭС) этого не позволяет.

С ухудшением состояния здоровья больной поступает в неврологическое отделение и продолжает лечиться по соответствующему МЭС. Таким образом, для полного выздоровления больного при соблюдении профильных МЭС удлиняются сроки лечения и снижаются все качественные показатели медицинской, социальной и экономической эффективности больницы и здравоохранения в целом.

Любопытно, что в нашей стране, точнее в Минздравсоцразвития России, сейчас полное стремление уйти в область медицинских стандартов, свести медицинскую деятельность к технологиям и по данным критериям оценить - качественная она или нет. В Германии от подобной практики уже отказываются. Там считают, что немецкому здравоохранению экономически не поднять формулярную систему (просто не хватит средств), и очень боятся снижения образовательного уровня, творческого и интеллектуального потенциала врачей. Образно говоря, там полагают, что главным стандартом является результат врачевания по восстановлению здоровья человека. Под результатом здесь следует понимать возврат того здоровья, которое утратил пациент. За критерии качества не берется методика оказания помощи, как предусматривается стандартом (если ты это выполнил, то оказал качественную медицинскую помощь, но, к сожалению, нередко больной себя чувствует еще нездоровым). Подход другой: врач должен предложить все то лучшее, чем располагает сегодня медицинская наука, а также свое компетентное единственно правильное решение по преодолению конкретного недуга. Наша задача - сохранить жизнь и смягчить страдания пациента.

Рост продолжительности жизни, в конечном счете, является следствием прогресса медицинской науки, а спасение пожилых людей от преждевременной смерти - результат высокоорганизованной лечебно-профилактической помощи с использованием передовой технологии и современных медицинских средств.

Причиной высокой смертности людей среднего возраста чаще становятся социально-экономические факторы и образ жизни. Однако у человека в пожилом возрасте болезней накапливается предостаточно по сравнению с активным периодом, условия жизни здесь не являются ведущим фактором в охране его здоровья, а приоритетное значение имеет своевременная медицинская помощь. В снижении общей смертности немалый резерв кроется в сокращении случаев скоротечной, преждевременной смертности пожилого поколения. Не зря академик РАМН О.П.Щепин считает, что влияние здравоохранения на показатели смертности населения значительно выше, чем 8-10% (как утверждалось ранее), и составляет до 40%.

Все люди должны иметь возможность пользоваться достижениями медицинского прогресса. Это право солидарности стало составной частью государственного медицинского страхования и медицинской помощи по программе госгарантий. По нашему мнению, определяющей должна быть потребность в медицинской помощи больного, а не реализация МЭС по болезням. Пациенты - не клиенты, поэтому настойчивое манипулирование очередями ради "купюр" ущербно для здоровья людей.

Мы предлагаем при лечении пациентов пожилого возраста (70 лет и старше) не придерживаться МЭС, что позволит заметно повысить медико-социальную эффективность здравоохранения, активную продолжительность их жизни и гуманность нашего общества.

До сих пор в России отсутствует закон о врачебной деятельности, который послужил бы основанием для личной ответственности врачей за результаты лечения больных, позволил бы уйти от списания огрехов на медицинские учреждения, как часто это бывает в нашей практике.

Редакционный материал