Мудрый Юрист

Финансирование лечебных и профилактических мероприятий за счет территориального фонда обязательного медицинского страхования

"ГлавВрач", 2006, N 4

Определенная законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1) схема финансирования медицинской помощи (услуг) определяет финансовые взаимодействия участников системы ОМС, к которым относятся:

Существующие в настоящее время 4 основных вида организационно-финансовых схем реализации ОМС (далее - ОФС) охватывают все разнообразие финансовых отношений между участниками системы ОМС на территории современной России.

Два вида из существующих ОФС функционируют в рамках законодательства, реализованы в половине субъектов РФ и имеют разную административно-хозяйственную структуру ТФОМС (далее - АХС). Основное различие между АХС заключается в наличии филиалов ТФОМС (1-й вид АХС) или их отсутствии (2-й вид АХС). Организация финансирования лечебных и профилактических мероприятий для этих ОФС существенно не отличается.

Наиболее характерными представителями 1-го вида АХС являются Московская и Ленинградская области. Всего, по данным отчета Федерального фонда ОМС, эту схему реализовали 23 субъекта РФ. Представителями 2-го вида АХС являются города Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск и др. - всего 24 субъекта РФ.

Два других вида ОФС функционируют с существенным нарушением действующего законодательства. Из сферы финансовых отношений исключается (полностью или частично) один из участников системы ОМС - страховые медицинские организации. Таких субъектов в РФ 43. Их наиболее яркими представителями являются Республика Тыва, Тюменская и Смоленская области, Алтайский и Хабаровский края.

В данной статье рассмотрены особенности практической реализации ОФС, отнесенные к 1-му типу АХС (на примере Московской обл.).

Участники системы ОМС области представлены:

Таблица 1

Структура медицинских учреждений, выполняющих Программу ОМС

Принадлежность
Номенклатура медицинских учреждений              
Стационары 
Поликлиники 
ЦРБ И ЦГБ 
 Участковые  
больницы и
амбулатории
Муниципальные 
    86     
     64     
   153    
      83     
Областные     
     6     
      3     
Федеральные   
    56     
     91     
Ведомственные 
    11     
      6     
Итого         
   159     
    164     
   153    
      83     

Основными источниками финансовых ресурсов системы ОМС Московской обл. являются:

На рис. 1 показаны планируемые поступления финансовых ресурсов по Московской обл. на 2006 г. (11727 млн. руб.).

Рис. 1. Источники финансирования Программы ОМС Рисунок не приводится.

Конкретность и гарантированность финансовых поступлений из различных источников определяет возможность реализации перечня медицинской помощи (услуг), определенных Программой ОМС на 2006 г., как составной части Программы государственных гарантий, утвержденной постановлением Правительства Московской обл. от 25.10.2005 N 767/42 "О Московской областной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.".

Программа ОМС Московской обл. предполагает организацию медицинской помощи в медицинских учреждениях различных форм собственности, ее оказание застрахованным и незастрахованным жителям области и ее оплату медицинскому учреждению, за счет которой данное учреждение компенсирует собственные расходы, связанные с организацией и оказанием данной медицинской помощи. Существенным элементом, обеспечивающим качественную составляющую медицинской помощи, является экспертиза - ведомственная, проводимая в медицинском учреждении органами управления здравоохранением, и вневедомственная, проводимая страховыми медицинскими организациями.

Для реализации ОФС и обеспечения финансирования медицинских и профилактических мероприятий каждый из участников системы ОМС выполняет возложенные на него функции в рамках данной системы. При этом лечебные мероприятия могут быть реализованы только лечебными учреждениями, а профилактические - как лечебными учреждениями, так и другими участниками. Перечень и объемы лечебной помощи, оказываемой медицинским учреждением, определяется Планом-заданием в рамках муниципального или государственного заказа по Программе ОМС.

Перечень и объемы профилактических мероприятий определяются участниками системы ОМС в рамках средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ), которые формируются СМО и зависят от структуры ее страхового поля, от демографического состава застрахованных, наличия или отсутствия экологических и техногенных факторов, влияющих на уровень заболеваемости и т.п.

Это две принципиально разные финансовые схемы требуют раздельного рассмотрения. Схема 1 представлена на рис. 2.

Рис. 2. Финансирование медицинских учреждений за счет средств ОМС

------------¬                                        ------------¬
¦ Налоговые ¦ ¦Неналоговые¦
¦поступления+----------¬ ---------¬ -------------+поступления¦
L------------ L-->¦ МОФОМС ¦<--- L------------
L----T----
¦
/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Расчет финансирования СМО по ДПН и численности застрахованных ¦
¦ граждан ¦
L---------------------------T------T----T-------------------------
¦ ¦ ¦
/ ¦ ¦
-------¬ / ¦
¦ СМО1 +------¬/
LT--T--- ----+--¬
¦ L-----+СМО 10¦
--------------T-----+-T-----¬L-------
¦ ¦ ¦ ¦
/ / / /
-------------¬ -----¬ ---¬ -----¬ ----------------¬
¦Ведение дела¦ ¦РОМУ¦ ¦ЗР¦ ¦РФПМ+--------->¦Финансирование ¦
¦ СМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий, ¦
L------------- L-T--- L-T- L----- ¦направленных на¦
¦ ¦ ¦ профилактику ¦
/ / ¦заболеваемости ¦
-------------------------------------------¬ ¦застрахованных ¦
¦ Авансирование и оплата медицинской и ¦ ¦ граждан ¦
¦профилактической помощи в рамках Программы¦ ¦ ¦
¦ ОМС ¦ ¦ ¦
L----------------T-------------------------- L-------T--------
¦ ----------------------------------T---
+--+--------T-----------T----------¬ ¦
/ / / / / /
------¬ ------¬ ------¬ ------¬
¦ЛПУ 1¦ ¦ЛПУ 2¦ ¦ЛПУ 3¦ ¦ЛПУ N¦
L--T--- L--T--- L--T--- L--T---
¦ ¦ ¦ ¦
/ / / /
----------------------------------------------------¬
¦Предоставление медицинских и профилактических услуг¦
L-------------------------T--------------------------
¦
/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Пациенты ЛПУ из числа застрахованных в Московской обл. граждан ¦
L-----------------------------------------------------------------

Средства РОМУ и ЗР направляются во все ЛПУ, с которыми у СМО заключены договора и которые уже оказали медицинскую помощь застрахованным гражданам.

Средства РФПМ могут направляться в ЛПУ избирательно - в зависимости от плана проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.

Средства, определенные в бюджете МОФОМС и предназначенные для финансирования Программы ОМС в рамках договора на финансирование СМО, ежемесячно перечисляются на счета соответствующей страховой компании.

Размер этих средств определяется суммой 3 составляющих:

Основной и самой крупной составляющей является первая, размер которой зависит от числа застрахованных граждан и стоимости Программы ОМС Московской области.

Схема расчета средств на оплату оказанной по Программе ОМС медицинской помощи, приходящихся на одного застрахованного конкретной СМО, определяется по алгоритму, описанному в "Порядке расчета финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам", утвержденному приказом МОФОМС.

Перед тем как приступить к описанию данного алгоритма расчета, необходимо рассмотреть схему планирования медицинской помощи по Программе ОМС Московской области. Схема планирования состоит из двух этапов:

  1. Стратегического планирования, которое начинается с анализа деятельности медицинских учреждений за прошлые периоды (в рамках принятой концепции развития и реструктуризации здравоохранения области), определения основных тенденций функционирования здравоохранения области и выработки стратегии для Программы ОМС на следующий год. Данная работа проводится совместно специалистами Минздрава Московской области и МОФОМС. Заканчивается этот этап подготовкой проекта Программы ОМС проектами муниципальных и государственных заказов, которые направляются органам здравоохранения муниципальных образований, главным врачам медицинских учреждений, выполняющих государственный заказ по специализированной медицинской помощи, и страховым медицинским компаниям. Оформляется совместный приказ Минздрава Московской области и МОФОМС о сроках и порядке проведения согласования объемов медицинской помощи на следующий год и о персональном составе комиссии по согласованию Программы ОМС (далее - Согласительная комиссия). Период проведения данного этапа 2-3 месяца. Последние 2 года (2005 и 2006) стратегическое планирование затронуло не только муниципальные образования и областные клиники, но и медицинские округа, объединяющие несколько муниципальных образований и являющихся автономными клинико-организационными объектами (без правового статуса) по оказанию проживающим на их территории гражданам полного объема первичной медико-профилактической помощи и даже части специализированной. Всего в Московской обл. организовано 12 медицинских округов, возглавляемых Председателем координационного совета медицинского округа (рис. 3).

Рис. 3. Этап стратегического планирования

-------------------¬                            -----------------¬
¦ Анализ ¦ -------------------¬ ¦ Концепция ¦
¦ деятельности +-¬ ¦Прогноз развития и¦ --+ развития ¦
¦ здравоохранения ¦ L->¦ реструктуризации ¦<-- ¦здравоохранения ¦
¦ области ¦ ¦ здравоохранения ¦ ¦ области ¦
L------------------- L--------T---------- L-----------------
¦
------------------¬ ¦ -----------------¬
¦ Комиссия по ¦ / ¦ Органы ¦
¦ согласованию ¦ ----------------------¬ ¦ управления ¦
¦ объемов ¦ ¦Проекты муниципальных¦ ¦ муниципального ¦
¦ медицинской ¦ ¦ и государственных ¦ ¦здравоохранения,¦
¦ помощи, ¦ ¦ заказов ¦ ¦ СМО, филиалы ¦
¦ специалисты ¦ L---------------------- ¦ МОФОМС ¦
¦Минздрава области+---------¬ -----------+ ¦
¦ и МОФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------ ¦ ¦ L-----------------
/ /
---------------------------------¬
¦Согласование объемов медицинской¦ -------------¬
¦ помощи, определение параметров +->¦ ПРОТОКОЛЫ ¦
¦муниципальных и государственных ¦ L-------------
¦ заказов на медицинскую помощь ¦
L---------------------------------
  1. Текущего планирования, который начинается работой комиссии по согласованию объемов медицинской помощи и заканчивается формированием текущего месячного плана конкретного медицинского учреждения (см. рис. 4).

Рис. 4. Этап текущего планирования

            -----------------------------------¬ }
¦ Протокол согласованных объемов ¦ }
¦медицинской помощи на текущий год ¦ }
L--------------T--T----------------- }
---------- L----¬ }
¦ ¦ }
/ / }
---------------------¬ ---------------------¬ } --------------¬
¦ Заказ медицинского ¦ ¦ Государственный ¦ }}¦ОБЪЕМ ПОМОЩИ ¦
¦ округа ¦ ¦ заказ ¦ } L--------------
L---------T----------- L----------T---------- }
¦ ¦ }
/ / }
---------------------¬ ---------------------¬ }
¦Муниципальные заказы¦ ¦ План-задание ¦ }
L---------T----------- ¦ медицинскому ¦ }
¦ ¦ учреждению ¦ }
/ L----------T---------- }
---------------------¬ ¦
¦ План-задание ¦ /
¦ медицинскому ¦ ---------------------¬ }
¦ учреждению ¦ ¦ Квартальный ¦ }
L--------T------------ ¦ протокол стоимости ¦ }
¦ L----------T---------- }
/ ¦ }
---------------------¬ / }
¦ Квартальный ¦ ---------------------¬ }
¦ протокол стоимости ¦ ¦ Текущий месячный ¦ } --------¬
L---------T----------- ¦ план ¦ } ------+ ¦
¦ L----------T---------- }}¦ОБЪЕМ¦ФИНАНСЫ¦
/ ¦ } L-----+ ¦
---------------------¬ ¦ } L--------
¦ Текущий месячный ¦ ¦ }
¦ план ¦ ¦ }
L---------T----------- ¦ }
¦ ¦ }
/ / }
-----------------------------------------------¬ }
¦ Авансирование медицинской помощи и текущий ¦ }
¦ мониторинг выполнения ее объемов ¦ }
¦ (в том числе по финансовым показателям) ¦ }
L----------------------------------------------- }

На заседание Согласительной комиссии приглашаются руководители органов здравоохранения муниципального образования (главные врачи областных клиник), СМО и директор филиала МОФОМС, могут также присутствовать главные врачи (другие специалисты) медицинских учреждений, реализующих программу ОМС на территории муниципального образования (это могут быть и ведомственные учреждения). Итогом работы Согласительной комиссии является Протокол согласования объемов, в котором фиксируются параметры муниципального или государственного заказов, являющихся составной частью Программы ОМС на следующий год.

Параметры Протоколов согласования, выраженные в объемных показателях медицинской помощи (в койко-днях и уровне госпитализации больных по стационарной помощи, в посещениях для амбулаторно-поликлинической помощи, и пациенто-днях и уровне госпитализации больных для дневных стационаров всех типов), являются основой для размещения муниципального заказа в конкретных медицинских учреждениях. Данную работу осуществляют специалисты органа управления здравоохранением муниципального образования совместно со специалистами медицинских учреждений. Критерием размещения муниципального заказа является клиническая эффективность оказания первичной медицинской и профилактической помощи на территории муниципального образования его жителям и жителям соседних муниципальных образований в рамках медицинского округа.

Размещение муниципального заказа конкретному медицинскому учреждению оформляется Планом-заданием с описанием его внутренней организационной структуры (подразделения, входящие в состав медицинского учреждения) и профилей медицинской помощи.

План-задание утверждается исполнительным директором МОФОМС и доводится до сведения главного врача и СМО. В случае изменения структуры медицинского учреждения в течение текущего года (открытие или закрытие профильного отделения и т.п.) План-задание пересматривается в рамках деятельности постоянно действующей Согласительной комиссии. План-задание может быть уменьшено или увеличено по итогам работы за 1-е полугодие текущего года при наличии объективных причин для его изменения. Сезонные колебания заболеваемости или плановые остановки деятельности медицинского учреждения не являются основанием для пересмотра Плана-задания.

План-задание не содержит финансовых показателей и поэтому не может быть использован для целей финансирования медицинской помощи, к тому же он не учитывает объективных изменений объемов оказываемой помощи в течении года и причины, которые не позволяют учреждению выполнять свои функции равномерно (например: капитальный ремонт, отсутствие специалистов и т.п.). Для учета при планировании данных обстоятельств (тех, которые могут быть спрогнозированы) медицинское учреждение формирует план квартального распределения годовых объемов.

Данное квартальное распределение оформляется в виде Протокола стоимости - документа, формируемого МОФОМС (по данным медицинского учреждения). Кроме объемных показателей он содержит и финансовые, выраженные в относительных единицах стоимости (баллах) и в рублях. Протокол стоимости является финансовой основой расчета финансирования страховых медицинских организаций со стороны МОФОМС.

Ввиду того, что процесс финансирования СМО и оплаты медицинской помощи носит непрерывный характер и медицинскому учреждению необходимы авансы для формирования оборотных средств, медицинское учреждение ежемесячно формирует текущий план в рамках квартального Протокола стоимости. Текущий план оформляется протоколом, который согласовывается с "авансирующими" СМО и филиалом МОФОМС. Текущий план также используется для целей текущего мониторинга выполнения запланированных объемов, для своевременного принятия управленческих решений по корректировке Плана-задания или проведения вневедомственной экспертизы.

Рис. 5. Расчет финансирования СМО

              --------------------------------¬
¦Квартальные протоколы стоимости¦
L---------------T----------------
-----------------------¬ ¦ ----------------------------¬
¦Регистр застрахованных¦ ¦ ¦Половозрастные коэффициенты¦
¦ граждан ¦ ¦ ¦ потребления медицинской ¦
L-----------T----------- ¦ ¦ помощи ¦
¦ ¦ L-------------T--------------
L---------------¬ ¦ -------------------
// /
-------------------------------------¬
¦Определение доли медицинской помощи,¦
¦ приходящейся на 1 застрахованного ¦
¦ в зависимости от пола и возраста ¦
L-----------------T-------------------
-----------------------¬ ¦ ----------------------------¬
¦Доступность получения ¦ ¦ ¦ Коэффициент финансовой ¦
¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦устойчивости конкретной СМО¦
¦ пациентом ¦ ¦ L----------------------------
L----------------------- ¦
/
-------------------------------------¬
¦ Определение суммы ежемесячного ¦
¦ финансирования СМО ¦
L-----------------T-------------------
---------------+--------------¬
¦ ¦ ¦
/ / /
--------¬ --------¬ --------¬
¦ СМ0 1 ¦ ¦ СМО 2 ¦ ¦СМО 10 ¦
L-------- L-------- L--------

При расчете финансирования СМО (рис. 5) используются следующие данные:

  1. Квартальные протоколы стоимости как основа определения финансовой емкости Программы ОМС, учитывающие сезонные колебания заболеваемости населения конкретных муниципальных образований и "технологические" причины (ремонт, отсутствие специалиста и т.д.), влияющие на возможность медицинского учреждения обеспечить пациенту необходимый объем медицинской помощи (услуг);
  2. Регистр застрахованных граждан как динамическое отражение страхового поля и половозрастной структуры;
  3. Коэффициенты потребления медицинской помощи (услуг), отражающие корреляционную зависимость пола и возраста граждан и степень потребления ими медицинской помощи (услуг);
  4. Матрица доступности медицинской помощи (услуг), описывающая равновероятную возможность получения жителями различных муниципальных образований полного набора медицинских услуг, входящих в Программу ОМС как на территории проживания, так и за ее пределами;
  5. Коэффициент финансовой устойчивости СМО или размер "чистых" резервов, характеризующий возможность конкретной СМО выполнять свои договорные обязательства перед страхователем и медицинским учреждением, не прибегая к субвенциям МОФОМС.

Определение суммы финансирования СМО является финансово-экономическим процессом отнесения 3-й части всех Протоколов стоимости на одного застрахованного конкретной СМО с учетом динамики изменения структуры ее страхового поля, степени потребления медицинской помощи застрахованными гражданами в зависимости от пола и возраста, степени доступности ими получения медицинских услуг и с учетом финансовой устойчивости данной СМО.

Расчет по данному алгоритму суммы финансирования СМО для последующей оплаты медицинской и профилактической помощи применяется только для ретроспективных (гонорарных) способов оплаты.

При использовании перспективной оплаты (подушное финансирование и "глобальный" бюджет) используются заранее рассчитанные суммы соответственно на прикрепленное население или под согласованные объемы.

Сумма ретроспективного и перспективного расчета по каждой СМО увеличивается на 2% (средства РФПМ) и одновременно со средствами на ведение дела СМО направляется на ее расчетный счет не позднее 25 числа месяца, предшествующего финансированию. Суммы финансирования СМО оформляются распоряжением МОФОМС, которое содержит всю необходимую информацию для последующих финансовых отношений СМО и медицинских учреждений. При необходимости в данном распоряжении выделяются суммы, поступившие из различных источников, для контроля полноты их использования (в т.ч. на неработающих граждан, детей, пенсионеров и т.п.). При нехватке текущих средств на расчетном счету МОФОМС производится привлечение страховых резервов СМО (фиксируется в распоряжении) при условии сохранения одинаковых коэффициентов финансовой устойчивости для различных СМО.

Полученные средства за вычетом сумм на ведение дела СМО направляет в следующие страховые резервы:

  1. РОМУ (резерв оплаты медицинских услуг) предназначен для авансирования и окончательного расчета при ретроспективных способах оплаты и для финансирования перспективных. Размер РОМУ ничем не ограничен, изменяется в зависимости от разницы сумм подушного финансирования СМО (из МОФОМС) и сумм оплаты медицинской помощи. РОМУ может инвестироваться в ценные бумаги с целью получения дополнительных доходов.
  2. ЗР (запасной резерв) предназначен для оплаты медицинской помощи при отсутствии средств в РОМУ. ЗР формируется посредством использования фиксированной части (3%) средств, поступившей на счет СМО. Размер ЗР ограничен суммой, эквивалентной половине всех обязательств СМО перед всеми медицинскими учреждениями за прошлый период (или среднее значение за прошлый квартал). Средства ЗР используются при нехватке средств РОМУ для оплаты оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи (услуг) за расчетный период.
  3. РФПМ предназначен для организации и оплаты мероприятий, связанных с профилактической деятельностью медицинских учреждений и других участников системы ОМС Московской области, и направленных на перспективное сокращение затрат на лечение застрахованных граждан в предстоящих периодах. Формируется РФПМ как доля, определенная Правлением МОФОМС, от средств, поступивших в СМО (за вычетом суммы на ведение дела), в т.ч. при привлечении на цели финансирования Программы ОМС страховых резервов СМО (РОМУ и ЗР), сформированных в прошлые периоды. Особенности формирования и использования данного резерва будут рассмотрены далее в данной статье. В Московской области реализована схема ОМС, предусмотренная положениями закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", - страховщики осуществляют ОМС по территориально-производственному принципу. Распределение страхового поля с численностью 6,5 млн. человек между СМО представлено на рис. 6.

Рис. 6. Застрахованные граждане Московской области Рисунок не приводится.

Территориально страховые поля СМО обеспечивают страховой приоритет одной из СМО (не менее 90% проживающего населения) на территории муниципального образования. Такая схема сложилась в процессе исторического развития системы ОМС Московской области и дает возможность обеспечить медицинское учреждение оборотными средствами (провести авансирование медицинской помощи) в рамках одной СМО. Опять же "исторически" страховое поле ряда муниципальных образований области поделили между собой 2 и более СМО (таких муниципальных образований 11 из 71).

Система ОМС области построена на договорных гражданско-правовых отношениях. Все 10 СМО заключают с участниками ОМС 3 типа договоров:

  1. Договор на страхование заключается между СМО и страхователем в лице работодателя для работающих граждан или Правительства Московской области - для неработающих жителей. В рамках данного договора СМО обязуется выдать застрахованному гражданину страховой полис ОМС, организовать ему бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях, выполняющих Программу ОМС области, осуществлять контроль качества и обеспечивать ее оплату. При получении медицинской помощи застрахованным гражданином за пределами области СМО несет финансовую ответственность перед МОФОМС в рамках реализации межтерриториальных расчетов.
  2. Договор на финансирование заключается между МОФОМС и СМО. В рамках данного договора СМО несет финансовую ответственность по всем страховым случаям независимо от места получения медицинской помощи (услуг).
  3. Договор на лечебно-профилактическую помощь (ЛПП) заключается между СМО и медицинским учреждением, в котором застрахованному гражданину может быть оказана медицинская (профилактическая) помощь в рамках областной Программы ОМС. Поскольку СМО получает средства на каждого застрахованного, и застрахованный гражданин может обратиться в любое медицинское учреждение в области, то данный вид договоров реализуется по схеме "ВСЕ ЛПУ" со "ВСЕМИ СМО". Для Московской области это порядка 5 тыс. договоров.

В рамках договора на ЛПП используются 3 основных схемы оплаты медицинской помощи:

  1. Первая схема, получившая наименование "Аванс - окончательный расчет", используется при ретроспективных (гонорарных) способах оплаты медицинской помощи и предусматривает авансирование медицинской помощи до начала месяца и для конкретных пар ЛПУ и СМО.
  2. Вторая схема - "Окончательный расчет" применяется при ретроспективных способах оплаты всеми остальными СМО и предусматривает оплату оказанных объемов медицинской помощи без проведения авансирования.
  3. Третья схема - "Финансирование" применяется при перспективных способах оплаты (например, подушное финансирование общих врачебных практик или "глобальный бюджет" для стационара) и будет рассмотрена ниже.

За рамками договорных отношений системы ОМС Московской области остаются следующие категории граждан:

За оказание медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях 1-й категории граждан медицинское учреждение получает средства от МОФОМС в соответствии с Правилами медицинского страхования Московской области.

За оказание медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях 2-й категории граждан медицинское учреждение получает средства от МОФОМС в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования (приказ ФОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования граждан").

Ни в 1-ом, ни во 2-ом случаях МОФОМС не выступает в роли Страховщика и строит свои юридические и финансовые отношения с медицинским учреждениям на основе соответствующих нормативных документов.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи 3-й категории граждан, компенсируются медицинскому учреждению за счет средств соответствующих бюджетов.

Медицинская помощь 4-й категории граждан оказывается в ведомственных учреждениях здравоохранения, а при их отсутствии соответствующее ведомство заключает договор с медицинским учреждением и оплачивает медицинскую помощь за счет своего бюджета.

5-я категория граждан оплачивает медицинскую помощь непосредственно или через систему добровольного медицинского страхования по договору.

Медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, основную часть услуг (80-95%) оказывает застрахованным по ОМС гражданам (первая категория).

На рис. 7 представлена схема финансовых отношений между медицинским учреждением, выполняющим Программу ОМС, и финансирующей стороной для различных случаев, предусмотренных нормативными правовыми документами при ретроспективных способах оплаты.

Рис. 7. Финансовые потоки при ретроспективных способах оплаты медицинской помощи

         ----------------------------------------------¬
¦Пролеченные пациенты (в рамках программы ОМС)¦
L----------------------T-----------------------
----------------------+---------------------¬
¦ ¦ ¦
/ / /
--------------------¬ --------------------¬ --------------------¬
¦ Застрахованные ¦ ¦ Незастрахованные ¦ ¦ Застрахованные в ¦
¦ в Московской ¦ ¦ жители Московской ¦ ¦других субъектах РФ¦
¦ области ¦ ¦ области ¦ ¦ или их жители ¦
L---------T---------- L--------T----------- L--------T-----------
¦ ¦ ¦
/ / /
--------------------¬ --------------------¬ --------------------¬
¦ Счет-фактура "A" ¦ ¦ Счет-фактура "B" ¦ ¦ Счет-фактура "C" ¦
L---------T---------- L--------T----------- L--------T-----------
¦ ¦ ¦
/ / /
--------------------¬ --------------------¬ --------------------¬
¦ СМО-страховщик ¦ ¦ МОФОМС <*> ¦ ¦ МОФОМС <*> ¦
L---------T---------- L--------T----------- L--------T-----------
¦ ¦ ¦
/ / /
--------------------¬ --------------------¬ --------------------¬
¦Экспертиза и оплата¦ ¦Экспертиза и оплата¦ ¦Экспертиза и оплата¦
¦ счетов-фактур ЛПУ ¦ ¦ счетов-фактур ЛПУ ¦ ¦ счетов-фактур ЛПУ ¦
L---------T---------- L-------------------- L--------T-----------
¦ ¦
/ /
-----------------------¬ ---------------------------------------¬
¦Отчет СМО перед МОФОМС¦ ¦Представление в территориальные фонды ¦
¦ по Акту передачи ¦ ¦ОМС реестров на оплату по утвержденной¦
¦ счетов-фактур ¦ ¦ форме ¦
L----------------------- L---------------------------------------
<*> МОФОМС может поручить СМО функции по экспертизе и оплате счетов-фактур по договору-поручению.

Счета-фактуры "А" лечебное учреждение конкретного муниципального образования выставляет СМО, застраховавшим пациентов. Максимальное число счетов-фактур "А" в месяц ЛПУ может составить в Московской области всем 10 СМО. На практике основная сумма данных счетов приходится на 1, 2, максимум 3 компании.

Эти же СМО осуществляют авансирование ЛПУ, пропорциональное сумме счетов-фактур "А" за прошлые периоды деятельности. По остальным СМО сумма счета-фактуры "А" невелика и составляет не более 1-2%. Данные ЛПУ оплачивают счета в режиме окончательного расчета. СМО, приняв от ЛПУ счета-фактуры, осуществляют медико-экономическую экспертизу оказанной медицинской помощи и проводит экспертизу качества медицинских услуг. Авансы, полученные СМО от МОФОМС, ежемесячно списываются на основании акта передачи счетов-фактур.

Счет-фактуру "В" лечебное учреждение выставляет в МОФОМС или в СМО, которой МОФОМС поручает оплату и экспертизу случаев лечения жителей Московской области, имеющих постоянную или временную регистрацию, но не имеющих на момент получения медицинских услуг полиса ОМС. Оплата счета-фактуры "В" осуществляется в режиме окончательного расчета - после проведения медико-экономической экспертизы. Страховая компания действует на основе договора-поручения с МОФОМС и не формирует страховых резервов для оплаты счетов-фактур "В". Сумма счета-фактуры "В" составляет порядка 5-10% от суммы счетов-фактур "А" по различным муниципальным образованиям Московской области.

Счет-фактуру "С" лечебное учреждение выставляет в МОФОМС или в СМО, которой МОФОМС поручает оплату и экспертизу случаев лечения застрахованных в других субъектах Российской Федерации. Оплата счета-фактуры "С" осуществляется в режиме окончательного расчета - после проведения медико-экономической экспертизы. Страховая компания действует на основе договора-поручения с МОФОМС и не формирует страховых резервов для оплаты счетов-фактур "С". Сумма счета-фактуры "С" составляет порядка 3-6% от суммы счетов-фактур "А" в целом по области. Для Московской области основная масса счетов-фактур "С" приходится на застрахованных г. Москвы (до 85%), которые проживают на территории Московской области или проводят там весенне-летний (дачный) период. При этом для ряда ЛПУ, расположенных в непосредственной близости от г. Москвы (ближнее Подмосковье), сумма счета-фактуры "С" достигает 10-15% от суммы счетов-фактур "А". После проведения медико-экономической экспертизы счет-фактура "С" оплачивается ЛПУ, а в территориальные фонды ОМС направляются реестры для оплаты данных случаев лечения иногородних граждан по системе межтерриториальных расчетов.

Основным платежным документом при ретроспективной оплате медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС Московской области, является счет-фактура, оформленная в соответствии с требованиями Налогового кодекса РФ и содержащая реквизиты, необходимые для финансовых расчетов с медицинским учреждением (см. рис. 8).

Рис. 8. Образец счета-фактуры СЧЕТ-ФАКТУРА "A" ("B", "C") N ХХХХХХ за __(месяц)__ 200_ г. от ____(наименование медицинского учреждения____ к _____________(наименование СМО)_______________

 N  
  Вид   
помощи
  Код    
услуги
Наименование
услуги
  Тариф  
(баллы)
 Кол-во 
услуг
 Сумма  
(баллы)
ИТОГО [1]                                              
    Денежный эквивалент 1 балла [2] ____ руб. ___ коп.
К оплате [3]=[1]*[2] ___________________________ руб. ___ коп.
Главный врач _____________ Главный бухгалтер ______________
М П

В Московской области принята и действует "бальная" система формирования тарифов, экономический смысл которой заключается в следующем:

При перспективных способах оплаты финансовые средства направляются в медицинское учреждение, либо на "прикрепленное население" по подушевым нормативам с учетом пола и возраста, либо на заранее оговоренные плановые объемы (см. рис. 9).

Рис. 9. Финансовые потоки при перспективных способах оплаты медицинской помощи

             -----------¬      ----------------------------------¬
------>¦ СМО <*> +----->¦Финансовый отчет СМО перед МОФОМС¦
¦ L-----T----- L----------------------------------
¦ ¦
¦ /
¦ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦Финансирование расчетного месяца по подушевым ¦
¦ ¦нормативам или по заранее согласованным объемам ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦
¦ L------------------------T---------------------------
¦ ¦
¦ /
------+----------------¬ --------¬
¦ Списание ¦ ¦ ЛПУ ¦
¦ полученных средств ¦ L---T----
L----------------------- ¦
/ ¦
¦ /
------+-----------------------------------------------------¬
¦ Отчет об объемах оказанной медицинской помощи ¦
¦ застрахованным СМО ¦
L------------------------------------------------------------
<*> Финансирование осуществляет СМО, застраховавшее "прикрепленное" население или определившее плановые объемы помощи для своих застрахованных.

Документом, определяющим использование финансовых средств (их списание), является ОТЧЕТ (см. рис. 10).

Рис. 10. Образец отчета ОТЧЕТ N ХХХХХХ за __(месяц)__ 200_ г. от ____(наименование медицинского учреждения____ к _____________(наименование СМО)_______________

 N  
  Вид   
помощи
  Код    
услуги
Наименование
услуги
  Тариф  
(баллы)
 Кол-во 
услуг
 Сумма  
(баллы)
ИТОГО [1]                                              
    Коэффициент списания средств [2]________ руб./балл.
К оплате [3]=[1]*[2] ___________________________ руб. ___ коп.
Главный врач _____________ Главный бухгалтер ______________
М П

Коэффициент списания средств определяется как отношение суммы, полученной при финансировании медицинского учреждения, к сумме оказанных медицинских услуг, выраженной в баллах. Отчет формируется только для застрахованных в Московской области граждан.

Финансовые ресурсы, находящиеся в системе ОМС, не позволяют реализовать принцип одноканального финансирования, основным элементом которого является нормативное покрытие переменных и постоянных затрат медицинского учреждения, и тем более обеспечить рентабельность его деятельности в соответствии со ст. 24 закона о медицинском страховании.

Бюджетно-страховой принцип финансирования с экономической точки зрения является неудачным и практически несовместимым сочетанием содержания учреждения и получения им дохода. Эффективная деятельность учреждения, рациональное использование ресурсов "страховой" составляющей совершено не влияет на ее "бюджетную" составляющую, делая эффективность декларативной.

Мероприятия, влияющие на профилактическую составляющую деятельности медицинского учреждения, только частично финансируются (зависят) из средств, получаемых через систему ОМС (например, оплата профилактических осмотров, финансирование расходных материалов на исследования и диагностику и т.п.). Приобретение оборудования для диагностики и исследований, компьютерной техники для организации системы сквозного учета медицинских услуг и мониторинга является обязательствами собственника (т.е. бюджета) и финансируется в последнюю очередь.

В рамках существующей правовой базы изменить эту ситуацию практически невозможно. Единственным легитимным путем является расчет полного тарифа, формирование на его основе расчетного значения Программы ОМС и определение платежа на неработающее население как разницы между стоимостью Программы ОМС (по всем статьям) и налоговыми поступлениями в систему ОМС. К сожалению, этот очевидный путь идет вразрез с практикой определения платежа на неработающее население и встречает непреодолимое сопротивление финансовых органов. Единственным примером преодоления данного сопротивления была Куйбышевская область, где в течение ряда лет был реализован принцип одноканального финансирования.

Другим путем усиления профилактической направленности в деятельности медицинского учреждения является формирование и использование резерва предупредительных мероприятий, который формируется из средств ОМС дополнительно к тарифам, покрывающим часть расходов медицинского учреждения, связанных с его лечебно-профилактической деятельностью.

В Московской области реализуется следующая схема использования средств РФПМ:

  1. Финансовые параметры Программы ОМС и бюджета МОФОМС позволяют спрогнозировать размер средств РФПМ, приходящийся на 1 застрахованного гражданина или на муниципальное образование, в котором эти застрахованные граждане постоянно проживают.
  2. Это, в свою очередь, позволяет определить финансовые ресурсы для проведения профилактических мероприятий на текущий финансовый год (на 2005 г. эта сумма составила 170 млн. руб., на 2006 г. - 215 млн. руб.).
  3. Органы управления здравоохранением совместно с СМО и филиалами МОФОМС определяют перечень профилактических мероприятий на территории муниципального образования и заявку на использование средств РФПМ.
  4. Заявки муниципальных образований обобщаются на уровне МОФОМС. На конкурсной основе определяются ответственные поставщики по закупке диагностического оборудования, вакцин, средств вычислительной техники и т.п.
  5. Комиссия по использованию средств РФПМ утверждает план профилактических мероприятий, закупок медицинского оборудования и ответственных поставщиков.
  6. СМО в соответствии с утвержденным планом осуществляют финансирование профилактических мероприятий и приобретение оборудования, формируют отчет об использовании средств РФПМ.
  7. Контрольно-ревизионная служба МОФОМС проверяет своевременность и полноту поставки оборудования в медицинские учреждения, эффективность его использования, контролирует выполнения плана профилактических мероприятий.
  8. СМО также осуществляет контрольные функции по рациональному и эффективному использованию оборудования и средств РФПМ в медицинском учреждении.

Представленные в статье схемы финансирования лечебно-профилактической помощи в связи с изменением количества независимых источников финансирования медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС в свете национальных проектов в сфере здравоохранения, приведут к существенным изменениям и дополнениям.

Увеличение числа независимых (автономных) источников финансирования одного и того же медицинского учреждения на цели лечения и профилактики потребует более высокого уровня координации участников системы ОМС и субъектов, в том или ином виде осуществляющих финансирование медицинских учреждений.

Все это повлечет за собой необходимость изменения нормативной базы, совершенствования информационного обмена между участниками финансовых отношений, адаптации тарифной политики к современным реалиям и изменения форм и способов оплаты труда в здравоохранении.

К.э.н., начальник управления

стратегического планирования,

системного анализа,

ценообразования и тарифного

регулирования Московского

областного фонда ОМС

М.В.ПИРОГОВ