Мудрый Юрист

Программно-целевой подход к финансово-экономическому обоснованию расходов из государственных и негосударственных источников финансирования на оказание различных видов медицинской помощи гражданам РФ в 2006 г.

"ГлавВрач", 2006, N 4

Необходимость определения роли и объемов участия государственного сектора в сохранении здоровья населения, обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению является приоритетной задачей системы здравоохранения Российской Федерации.

Принятие федеральных законов от 04.07.2003 N 95-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных)и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" реформирует систему государственной власти, разграничивает полномочия органов самоуправления, коренным образом меняет принципы планирования и финансирования, в т.ч. и в системе здравоохранения Российской Федерации.

Программно-целевое планирование объемов бесплатной медицинской помощи населению, гарантированной Конституцией РФ, за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС с учетом разграничения полномочий между органами власти в сфере здравоохранения получило дальнейшее развитие в постановлении Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 N 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год".

При подготовке новой редакции Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программы) на 2006 г. учтены:

Изменения нормативов объемов оказания гражданам Российской Федерации гарантируемой скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в 2006 г. не предусмотрены.

При финансово-экономическом обосновании стоимости Программы на 2006 г. нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 N 690, по каждому виду медицинской помощи проиндексированы с учетом роста потребительских цен в 2006 г. по отношению к 2005 г. Исходя из нормативов объемов оказываемой медицинской помощи в расчете на душу населения и нормативов финансовых затрат на единицу объема помощи, установлены следующие минимальные подушевые нормативы финансирования Программы по гарантируемым видам медицинской помощи (см. табл. 1).

Как следует из таблицы, средний минимальный подушевой норматив финансирования Программы, установленный Правительством Российской Федерации на 2006 г., составляет 3378 руб., в т.ч. за счет средств ОМС - 1613 руб. и за счет бюджетов всех уровней - 1765 руб.

Подушевые финансовые нормативы с учетом влияния районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг по субъектам Российской Федерации (согласно методике Минфина России) должны составить в среднем 4043,4 руб. на одного жителя, в т.ч. за счет средств ОМС (по 5 статьям расходов) - 1930 руб. и за счет средств бюджетов всех уровней - 2112,7 руб. (табл. 2).

Программой государственных гарантий также предусмотрено финансирование медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в организациях здравоохранения, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в т.ч. в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода (не менее 388,5 руб. в расчете на одного жителя за счет средств соответствующих бюджетов).

Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, за счет средств ОМС включает следующие статьи расходов в соответствии с Федеральным законом от 15.08.1996 N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (в ред. от 23.12.2004):

Таблица 1

Финансово-экономическое обоснование нормативов стоимости медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.

     Виды      
медицинской
помощи
Единица  
измерения
     Объемы     
медицинской
помощи на
человека в год
<*>
    Нормативы    
финансовых затрат
на единицу объема
мед. помощи
(руб.) <**>
       Подушевые нормативы        
финансирования (руб./чел.) <**>
Всего   
(в сред-
нем по
Програм-
ме Гос-
гаран-
тий)
в т.ч. 
по про-
грамме
ОМС
Всего   
(в сред-
нем по
Програм-
ме Гос-
гаран-
тий)
в т.ч.  
по про-
грамме
ОМС по
5 ста-
тьям
расхо-
дов
 Всего по  
Программе
Госгарантий
      В том числе     
  за счет  
средств ОМС
по 5
статьям
расходов
 за счет  
средств
бюджетов
       1       
    2    
   3    
   4   
   5    
   6    
    7      
(гр.3*гр.5)
     8     
(гр.4*гр.6)
    9     
гр.7-гр.8
1. Скорая      
медицинская
помощь
Число    
вызовов
 0,318  
   -   
 913,3  
   -    
   290,4   
     -     
  290,4   
2. Амбулаторно-
поликлиническая
помощь
Кол-во   
посещений
 9,198  
 8,458 
 100,5  
  75,6  
   924,4   
   639,4   
  285,0   
3. Стационарная
помощь
Кол-во   
койко-
дней
 2,8125 
 1,9425
 588,4  
 452,6  
  1654,9   
   879,2   
  775,7   
4. Дневные     
стационары
Кол-во   
дней
лечения
 0,577  
 0,479 
 207,7  
 197,7  
   119,8   
    94,7   
   25,1   
5. Прочие виды 
помощи
-        
   -    
   -   
   -    
   -    
   388,5   
     -     
  388,5   
Всего (без     
учета районного
коэффициента)
-        
   -    
   -   
   -    
   -    
  3378     
<**>
  1613     
<**>
 1765     
<**>
<*> Утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 N 690 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год" (далее постановление N 690)
<**> Без учета влияния районных коэффициентов удорожания единицы бюджетных услуг. - Примеч. авторов.

Таблица 2

Средневзвешенные (с учетом районных коэффициентов) нормативы финансирования Программы государственных гарантий на 2006 г.

     Виды       
медицинской
помощи
Подушевые нормативы финансирования (руб./чел.) 
    Всего    
по Программе
Госгарантий
           В том числе           
за счет средств 
ОМС по 5 статьям
расходов
за счет средств 
бюджетов
       1        
      2      
        3       
       4        
1 Скорая        
медицинская
помощь
    347,6    
        -       
     347,6      
2. Амбулаторно- 
поликлиническая
помощь
   1106,5    
      765,4     
     341,1      
3. Стационарная 
помощь
   1980,9    
     1052,4     
     928,5      
4. Дневные      
стационары
    143,4    
      113,3     
      30,0      
5. Прочие виды  
помощи
    465,0    
        -       
     465,0      
Всего           
   4043,4    
     1930,7     
    2112,7      

При условии обязательного выполнения нормативов финансирования территориальных программ ОМС, рассчитанных на основе нормативов Программы государственных гарантий, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Для экономического обоснования и формирования тарифов на оказание различных видов медицинской помощи необходимо учитывать сложившуюся структуру расходов из государственных и негосударственных источников финансирования. Учитывая, что в субъектах Российской Федерации начиная с 1998 г. уже отработан механизм формирования тарифов на оказание скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, приведенные в табл. 3-5 данные позволят корректировать структуру затрат на эти виды медицинской помощи. Более подробно хотелось бы представить структуру расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов, рассчитанную нами на основе сводных данных таблицы 4001 статистической формы N 62 за 2004 г. Подобного рода информация до настоящего времени отсутствовала в печати и публикуется впервые.

В 2004 г. из средств бюджетов всех уровней, направляемых на финансирование дневных стационаров, на оплату труда работников здравоохранения и начисления было израсходовано 46,3%, оплату коммунальных услуг - 20,1%, прочие расходы - 12%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 10,1%, капитальные вложения - 5,3%, продукты питания - 4%, оплату горюче-смазочных материалов - 1,7% и мягкий инвентарь и обмундирование - 0,5% (табл. 6).

Из средств ОМС на оплату труда работников здравоохранения и начисления было израсходовано 57,4%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 28,9% и прочие расходы - 13,7%.

Таблица 3

Скорая медицинская помощь в 2004 г. Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования (в % к итогу по данным отчета ф. N 62) <*>

<*> Инструкцию по заполнению ф. 62 см. в след. номере. - Примеч. ред.
   Расходы    
  Государственные источники  
финансирования
Негосударст-
венные
источники
финансирова-
ния
Итого 
Бюджет
 ОМС 
Пенсионный
фонд
Всего
      А       
  1   
  2  
    3     
  4  
     5      
   6  
Всего         
расходов,
100,0 
100,0
  100,0   
100,0
   100,0    
100,0 
в т.ч. на:    
оплату труда
 48,5 
 59,1
    -     
 48,8
    28,3    
 48,8 
начисления на 
фонд оплаты
труда
 16,8 
 20,0
    -     
 16,9
     9,6    
 16,9 
медикаменты,  
перевязочные
средства и
прочие
лечебные
расходы
  3,8 
  6,7
    -     
  3,9
     6,2    
  3,9 
мягкий        
инвентарь и
обмундирование
  0,2 
  0,4
    -     
  0,2
     1,5    
  0,2 
оплату горюче-
смазочных
материалов
  6,5 
  4,7
    -     
  6,4
     5,8    
  6,4 
оплату        
коммунальных
услуг
  3,8 
  0,6
    -     
  3,7
     3,6    
  3,7 
капитальные   
вложения в
основные фонды
  8,7 
  0,7
    -     
  8,6
     7,6    
  8,5 
прочие расходы
 11,7 
  7,8
    -     
 11,5
    37,4    
 11,6 

Таблица 4

Амбулаторно-поликлиническая помощь в 2004 г. Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования (в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

    Расходы   
  Государственные источники  
финансирования
Негосударст-
венные
источники
финансирова-
ния
Итого 
Бюджет
 ОМС 
Пенсионный
фонд
Всего
      А       
  1   
  2  
    3     
  4  
     5      
  6   
Всего расходов
(%),
100,0 
100,0
  100,0   
100,0
   100,0    
100,0 
в т.ч. на:    
оплату труда
 35,4 
 57,9
   41,9   
 48,4
    40,4    
 47,3 
начисления на 
фонд оплаты
труда
 12,1 
 19,8
   14,8   
 16,6
    13,5    
 16,2 
медикаменты,  
перевязочные
средства и
прочие
лечебные
расходы
 16,7 
 12,8
   42,1   
 14,7
    11,8    
 14,3 
мягкий        
инвентарь и
обмундирование
  0,2 
  0,6
    1,2   
  0,4
     0,3    
  0,4 
оплату горюче-
смазочных
материалов
  1,2 
  0,3
    -     
  0,7
     0,8    
  0,7 
оплату        
коммунальных
услуг
 13,1 
  1,0
    -     
  6,0
     5,1    
  5,9 
капитальные   
вложения в
основные фонды
  9,5 
  3,1
    -     
  5,7
     8,3    
  6,1 
прочие        
 11,8 
  4,5
    0,0   
  7,5
    19,8    
  9,1 

Таблица 5

Стационарная помощь в 2004 г. Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования (в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

   Расходы    
 Государственные источники   
финансирования
Негосударст-
венные
источники
финансирова-
ния
Итого 
Бюджет
 ОМС 
Пенсионный
фонд
Всего
      А       
  1   
  2  
    3     
  4  
     5      
  6   
Всего         
100,0 
100,0
  100,0   
100,0
   100,0    
100,0 
в том числе   
на:
- оплату труда
 33,1 
 42,4
   21,7   
 37,8
    34,5    
 37,7 
- начисления  
на фонд оплаты
труда
 13,8 
 14,5
    7,6   
 14,1
    11,2    
 14,0 
- медикаменты,
перевязочные
средства и
прочие
лечебные
расходы
 12,3 
 24,2
   54,3   
 19,0
    14,9    
 18,9 
- мягкий      
инвентарь и
обмундирование
  0,4 
  1,3
    2,4   
 0,9 
     0,7    
  0,9 
- продукты    
питания
  6,3 
  8,2
   14,0   
 7,4 
     3,4    
  7,3 
- оплату      
горюче-
смазочных
материалов
  0,9 
  0,2
    -     
 0,5 
     3,8    
  0,6 
- оплату      
коммунальных
услуг
 14,9 
  1,7
    -     
 7,9 
     4,4    
  7,8 
- капитальные 
вложения в
основные фонды
 10,8 
  3,7
    _     
 6,9 
     9,4    
  7,0 
- прочие      
  7,5 
  3,8
    0,0   
 5,5 
    17,7    
  5,8 

Таблица 6

Дневные стационары в 2004 г. Структура расходов по статьям затрат и источникам финансирования (в % к итогу по данным отчета ф. N 62)

   Расходы    
  Государственные источники  
финансирования
Негосударст-
венные
источники
финансирова-
ния
Итого 
Бюджет
 ОМС 
Пенсионный
фонд
Всего
       А      
  1   
  2  
    3     
  4  
     5      
  6   
Всего         
расходов:
100,0 
100,0
  100,0   
100,0
   100,0    
100,0 
в том числе   
на:
- оплату труда
 34,4 
 42,8
   19,4   
 39,5
    37,6    
 39,4 
- начисления  
на фонд оплаты
труда
 11,9 
 14,6
    6,8   
 13,5
    13,1    
 13,5 
- медикаменты,
перевязочные
средства и
прочие
лечебные
расходы
 10,1 
 28,9
   66,7   
 22,8
    17,9    
 22,7 
- мягкий      
инвентарь и
обмундирование
  0,5 
  1,4
    2,8   
  1,1
     0,5    
  1,1 
- продукты    
питания
  4,0 
  3,4
    4,3   
  3,6
     3,5    
  3,6 
- оплату      
горюче-
смазочных
материалов
  1,7 
  0,3
    -     
  0,8
     1,6    
  0,8 
- оплату      
коммунальных
услуг
 20,1 
  1,2
    -     
  7,9
     2,9    
  7,8 
- капитальные 
вложения в
основные фонды
  5,3 
  3,4
    -     
  4,1
     3,9    
  4,1 
- прочие      
 12,0 
  4,0
    0,0   
  6,7
    19,0    
  7,0 

Структура расходов в дневных стационарах из негосударственных источников финансирования представлены следующим образом: на оплату труда работников здравоохранения и начисления было израсходовано 50,7%, прочие расходы - 19%, приобретение медикаментов и перевязочных средств - 17,9%, капитальные вложения - 3,9%, продукты литания - 3,5%, оплату коммунальных услуг - 2,9%, оплату горюче-смазочных материалов - 1,6% и мягкий инвентарь и обмундирование - 0,5%.

Оптимальная структура затрат из всех источников финансирования медицинской помощи в дневных стационарах всех типов должна, на наш взгляд, включать следующие виды расходов: оплата труда с начислениями (52,9%), медикаменты и перевязочные средства (22,7%), оплата коммунальных услуг (7,8%), прочие расходы (7,0%), капитальные вложения (4,1%), продукты питания (3,6%), мягкий инвентарь и обмундирование (1,1%) и оплата горюче-смазочных материалов (0,8%).

С учетом прогноза численности населения России на 2006 г. общая потребность в финансировании Программы составит 583,05 млрд. руб., в т.ч. за счет средств ОМС 270,3 млрд. руб. и 312,75 млрд. руб. за счет бюджетов всех уровней, что на 33,9% превысит фактические расходы на Программу в 2004 г.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС подготовлено и направлено руководителям органов управления здравоохранением и исполнительным директорам территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации информационное письмо от 22.08.2005 N 4076-ВС и N 3986/40-3/и с подробным разъяснением порядка формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий на 2006 г.

Д.м.н., профессор,

советник Секретариата

Министра здравоохранения

и соцразвития РФ

В.О.ФЛЕК

Д.м.н., профессор,

советник Директора

Федерального фонда ОМС

Н.А.КРАВЧЕНКО

К.м.н., гл. специалист

ФГУ "ИМЦПЭУАОСМЛ"

И.А.ТИТОВА

К.э.н., советник Департамента

развития медицинской помощи

и курортного дела

Минздравсоцразвития России

Е.Д.ДМИТРИЕВА