Мудрый Юрист

Права граждан на охрану здоровья в системе медицинского страхования *

"ГлавВрач", 2006, N 8

<*> По материалам книги "Обязательное медицинское страхование: что нужно знать медицинскому работнику".

Международные правовые акты о правах человека в области охраны здоровья

Право на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь лишь сравнительно недавно стало предусматриваться в законодательстве различных стран.

Необходимость решения проблем четкого определения и законодательного закрепления прав граждан на охрану здоровья, а также разработки и совершенствования средств защиты этих прав со всей остротой встали перед мировой общественностью в первые годы после Второй мировой войны.

10 декабря 1948 г. в Париже Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека, где ст. 25 специально посвящена правам человека на здоровье и надлежащее медицинское обслуживание. Согласно указанной статье:

"1. Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам.

  1. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой".

Приведенные положения имеют значение и в области реализации прав граждан в системе ОМС.

Всеобщая декларация прав человека положила начало международному признанию необходимости уважать достоинство человека и появлению целого ряда других международных документов, являющихся основой для защиты прав граждан в большинстве стран мира. Важнейшим среди них является Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятый в 1966 г. и вступивший в силу в 1976 г.

Этот документ имеет особое значение для применения в процессе обеспечения прав граждан в ОМС, поскольку его статьи прямо содержат правовые нормы по вопросам, входящим в компетенцию системы ОМС.

Например, ст. 9 установлено право каждого человека на социальное обеспечение, включая право на социальное страхование.

Статьей 10 установлены нормы особой охраны матерям в течение разумного периода до и после родов (п. 2) и особые меры охраны и помощи, которые должны приниматься в отношении всех детей и подростков (п. 3).

Статьей 12 устанавливается требование для участвующих в Пакте государств признавать право каждого человека на наивысший уровень физического и психического здоровья. При этом определяются меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами для полного осуществления этого права, включающие мероприятия, необходимые:

а). для обеспечения сокращения мертворождаемости и детской смертности, а также здорового развития ребенка;

б). улучшения всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности;

в). предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними;

г). создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Эти документы подготавливали юридические основы для разработки проблемы прав пациента, как в международном масштабе, так и на уровне отдельных стран.

Всеобщая декларация прав человека (так же, как и другие декларации, конвенции, воззвания) содержит только нормы-рекомендации. Поэтому сами по себе они не создают для государства обязательных правовых требований. Однако эти документы оказывают реальное влияние на регулирование отношений между государствами и в определенной мере ограничивают действия государств, ущемляющие права граждан. Это объясняется тем, что государство, поддержавшее декларацию, конвенцию или воззвание, не может строить свое поведение в полном противоречии с нормами-рекомендациями.

В отличие от этого Пакты о правах человека как международные договоры содержат обязательные для государства нормы поведения. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах представляется наиболее значимым документом для обеспечения прав граждан в системе ОМС. Содержащиеся в этом и других документах нормы в основном учитываются Конституцией РФ.

Основные требования и условия обеспечения прав граждан устанавливаются правовыми актами различного уровня.

К документам международного уровня относятся документы Хартии прав человека, а также иные правовые акты, признанные Россией (Тегеранская конференция по правам человека 1968 г., Хельсинкское соглашение о правах человека, Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения "О здоровье для всех", Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациентов, в Европе и т.д.).

К законодательным актам РФ, регулирующим деятельность по обеспечению прав граждан в ОМС, относятся Конституция РФ, Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положения о Федеральном и территориальных фондах ОМС.

К иным законодательным актам, прямо или косвенно влияющим на обеспечение прав граждан в ОМС, относятся Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закон "О местном самоуправлении в РСФСР", законы РФ "О защите прав потребителей", "О страховании", другие законодательные акты, а также распорядительные документы и нормативные акты органов исполнительной власти.

Закрепление прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в Конституции РФ

В тексте Конституции РФ содержатся правовые нормы, важные для создания механизмов обеспечения прав граждан в области охраны здоровья, которые касаются и вопросов обеспечения прав граждан в системе ОМС.

Статья 7 (пп. 1 и 2):

"1. Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

  1. В Российской Федерации охраняются жизнь и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер пенсии, оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пособия и иные гарантии социальной защиты".

В основу конституционных норм, касающихся охраны здоровья населения в РФ, положена концепция социального государства. В числе охраняемых государством социальных благ названо здоровье как вечная, непреходящая ценность личности и общества.

Все 9 основных социальных рисков, с целью покрытия которых создавалась система социального обеспечения, закрепленная в конвенциях, в той или иной степени связаны со здоровьем. В случае производственной травмы, заболевания, инвалидности, нетрудоспособности и материнства эта связь прямая. В случае пенсий по старости и потери кормильца, семейных пособий и пособий по безработице существует косвенная связь, так как эти выплаты направлены на обеспечение надлежащего питания и поддержания состояния здоровья получателей. Медицинская помощь стоит на первом месте в списке выплат и услуг социального обеспечения, приведенном в Конвенции N 102 от 1952 г. о минимальных нормах по социальному обеспечению.

Социальное обеспечение в организованном обществе - это область сплетения жизненно важных интересов граждан, отношений собственности и распределения, правовых приемов и способов их регулирования, социальной политики государства и социально-экономических прав человека. Это также и сфера преломления таких общечеловеческих ценностей, как равенство, социальная справедливость, гуманизм, моральные устои общества.

Целевое предназначение социального обеспечения состоит, прежде всего, в том, что оно является особой формой удовлетворения потребностей и получения средств к существованию престарелых и нетрудоспособных, дает гражданину возможность требовать помощи от государства и общества в достижении фактического равенства с другими членами общества, даже при наличии объективных условий для неравенства (состояния здоровья, имущественного положения и др.), предоставляет гражданам возможность пользоваться общественной солидарностью перед лицом определенных бедствий и жизненных невзгод - так называемых социальных рисков.

Отметим, что по сравнению с рисками, защита от которых осуществляется гражданами преимущественно самостоятельно, для социальных рисков характерна и их большая общественная значимость и достаточно большая вероятность их наступления. Последнее делает экономически малопривлекательными такие обычные индивидуальные способы защиты граждан от риска, как сбережения или добровольное страхование. Однако наличие большой социальной значимости является для государства веским основанием при введении тех или иных способов организации принудительного финансового участия в защите от подобного риска каждого гражданина и (или) определенного для каждого гражданина лица (его работодателя, органа местного самоуправления и иных органов и лиц).

Таким способом является социальное медицинское страхование, подразумевающее взимание дополнительных сумм налогов и предоставление дополнительных финансовых источников для покрытия потребностей населения в медицинской помощи. Социальное медицинское страхование представляет собой совокупность механизмов, которые позволяют распределить бремя прямых затрат пациентов на медицинскую помощь.

Одним из ключевых понятий системы социального медицинского страхования является понятие социальной солидарности. Социальная солидарность основана на обязательстве одних людей платить больше, чем требуется для покрытия их собственных рисков, соглашаясь в то же время с тем, что всегда есть другие люди, которые платят меньше, чем необходимо для покрытия их рисков.

Вместе с тем, для того чтобы подобные меры не стали непосильным грузом для членов общества, необходимо установить и определенные границы обязательных обременений, возлагаемых на членов общества в целях такой солидарности.

Основанием для установления подобных границ в социальном правовом государстве является следующий принцип: за счет общественной солидарности обеспечивается удовлетворение только такого уровня потребностей гражданина, который обществом признается минимально необходимым для достойной жизни. Именно такой уровень потребностей в сфере охраны здоровья удовлетворяется путем предоставления гражданину возможности получить определенный объем бесплатной для него медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 7 Конституции РФ основополагающим признаком социального государства является также предоставление гражданам права на свободное развитие, т.е. на доступ к дополнительному образованию, культуре, отдыху, досугу для развития и самоусовершенствования и т.д. В результате предоставления этого права гражданин имеет возможность уже за счет собственных ресурсов, а не за счет общества удовлетворить свои потребности в той части, которая превышает то, что общество признает минимально необходимым.

В сфере охраны здоровья предоставление подобных возможностей позволяет гражданину:

В сфере здравоохранения и оказания гражданам медицинской помощи реализуются также конституционные положения об охране семьи, материнства, отцовства и детства (ч. 2 ст. 7 Конституции РФ), а также ч. 1 ст. 38, которая гласит: "Материнство и детство, семья находятся под защитой государства".

Основой правового регулирования отношений в области охраны здоровья является ст. 41 Конституции РФ:

"1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

  1. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
  2. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом".

Право на охрану здоровья имеет комплексный характер и включает в себя ряд элементарных прав, которые закреплены в международно-правовых документах о правах и свободах человека, в законах и иных нормативных актах. К ним, в частности, относятся: право граждан на медико-социальную помощь; право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, влияющих на здоровье; право на заботу государства об охране здоровья членов семьи; право на особую охрану здоровья беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, инвалидов, граждан пожилого возраста, граждан, пострадавших при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагополучных районах, и ряд других прав. Право граждан на медицинскую помощь, хотя и входит в состав права на охрану здоровья, обладает относительной самостоятельностью и занимает особое место в системе прав человека и гражданина. Гарантиями названного права выступает развитая сеть медицинских учреждений, доступность медицинской помощи, современная система лекарственного обеспечения.

Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Таким образом, в сфере охраны здоровья Конституция РФ возлагает публичную обязанность по оказанию бесплатной медицинской помощи определенного уровня гражданам только на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. В то же время участие частных учреждений здравоохранения в оказании бесплатной медицинской помощи предусмотрено нормами текущего законодательства.

Упоминание в норме ч. 1 ст. 41 Конституции лишь государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не означает запрета для частных учреждений здравоохранения предоставлять бесплатную медицинскую помощь гражданам за счет средств бюджета, страховых взносов и иных поступлений. Смысл этой нормы заключается в том, что существование именно государственных и муниципальных, а не частных учреждений здравоохранения гарантирует бесплатную медицинскую помощь гражданам.

Иными словами, именно государственные и муниципальные, а не частные учреждения здравоохранения являются институциональными гарантиями реализации права на достойную жизнь в сфере охраны здоровья - права на бесплатную медицинскую помощь.

Из этого положения Конституции РФ можно сделать еще два весьма важных вывода, касающихся предмета настоящего исследования.

  1. Не вся медицинская помощь в РФ в настоящее время оказывается бесплатно.
  2. Конституция закрепила существование медицинского страхования, в том числе обязательного медицинского страхования.

С этим фактом следует считаться, оценивая необходимость и целесообразность медицинского страхования в РФ.

В ст. 42 Конституции предусмотрено: "Каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением".

Несомненным достоинством действующей Конституции РФ с позиций не только формально-логических, но и общесоциологических и, прежде всего, юридических является такое размещение указанных норм. Право на благоприятную окружающую среду является как бы продолжением и одной из гарантий права на охрану здоровья. Неслучайно в ст. 9 Конституции РФ предусмотрено, что земля и другие природные ресурсы составляют основу жизни и деятельности народов, проживающих на данной территории. Вполне закономерно и то, что в ст. 36 свободное распоряжение этими благами их собственников признается постольку, поскольку это не создает опасности для окружающей среды.

Помимо права на благоприятную окружающую среду, а также права на достоверную информацию о ее состоянии граждане имеют право и на возмещение ущерба, причиненного экологическими правонарушениями (ст. 42 Конституции РФ).

В соответствии с ч. 1 ст. 74 Конституции РФ на территории России не допускается установление таможенных границ, пошлин, сборов и каких-либо иных препятствий для свободного перемещения товаров, услуг и финансовых средств. Используя систему медико-санитарного обслуживания для охраны и укрепления своего здоровья, прибегая к вакцинации и средствам лекарственной терапии, пациент выступает как потребитель медицинских услуг и товаров медицинской и фармацевтической промышленности.

Представляется неконституционным такое положение, когда гражданин не может получить медицинскую помощь на территории соседнего субъекта Федерации в связи с отсутствием договоров по межрегиональным расчетам в системе ОМС или недостаточным их финансированием.

Государственная власть осуществляется на основании Конституции РФ, федеративного и иных договоров о разграничении предметов ведения и полномочий. Вопросы обеспечения прав граждан в здравоохранении относятся к вопросам совместного ведения РФ и субъектов Федерации и реализуются на основании как федеральных, так и региональных законов.

Государственным органом, ответственным за проведение единой государственной политики в области здравоохранения, согласно ст. 114 Конституции РФ, является Правительство РФ.

Таким образом, Конституция РФ закладывает правовые основы построения и деятельности системы охраны здоровья населения РФ, которые находят дальнейшее воплощение и развитие в федеральном и региональном законодательстве, а также правовых актах государственных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления.

Конституционные нормы о праве граждан на охрану здоровья получили дальнейшее развитие в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральных законах "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О качестве и безопасности пищевых продуктов" и ряде других.

Закрепление прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан

Одним из базовых нормативно-правовых актов, в котором закреплены вопросы охраны здоровья и защиты прав граждан в области здравоохранения, являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (Основы), принятые Верховным Советом РФ в 1993 г.

Основы содержат три отдельных раздела, посвященных правам граждан (IV, V, VI).

1. Права граждан в области охраны здоровья

В разделе IV "Права граждан в области охраны здоровья" содержатся статьи, устанавливающие правовые нормы граждан РФ на охрану здоровья, а также права иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев в сфере данных правоотношений. Отдельные статьи устанавливают право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, право на медико-социальную помощь, предусматривают вопросы охраны здоровья граждан, занятых отдельными видами профессиональной деятельности.

Законодательство РФ развивает конституционные нормы о праве граждан на охрану здоровья. Например, в Основах законодательства об охране здоровья указаны пути обеспечения этого права: охрана окружающей природной среды, создание благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производство и реализация доброкачественных продуктов питания, а также предоставление населению доступной медико-социальной помощи.

В соответствии с Конституцией РФ государство гарантирует гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Закон формулирует важнейшую для пациентов норму - защиту граждан от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний, а для лиц, виновных в нарушении этого положения, предусматривает ответственность.

В период создания Основ в стране происходили интенсивные миграционные процессы, а упрощение порядка въезда в Россию и выезда российских граждан за границу привело к невиданным ранее объемам иностранного туризма и деловых контактов россиян за рубежом. Такие процессы потребовали законодательного регулирования прав на охрану здоровья граждан РФ, находящихся за ее пределами, и прав иностранных граждан, находящихся на территории РФ. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам было поручено определять органам исполнительной власти в области здравоохранения на федеральном уровне и в субъектах Федерации.

Определенную гарантию осуществления права на охрану здоровья законодатель увидел в информированности граждан о факторах, влияющих на здоровье. Такая норма была сформулирована как право граждан на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам и о других факторах.

Российское законодательство устанавливает, что при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Предусмотрены также пособия гражданам при карантине в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой.

Сохранено в современном законодательстве и зафиксированное ранее право на льготное обеспечение граждан протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Категории граждан, имеющих право на льготы, а также условия и порядок их обеспечения льготной протезно-ортопедической и зубопротезной помощью должны определяться Правительством РФ.

Для реализации права на охрану здоровья граждан, предупреждения инфекционных и профессиональных заболеваний российским законодательством предусматривается, что работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций проходят обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры за счет средств, выделяемых работодателями.

При необходимости на основании предложений органов и учреждений Федеральной санитарно-эпидемиологической службы решениями органов государственной власти субъектов Федерации или органов местного самоуправления в отдельных организациях (цехах, лабораториях и иных структурных подразделениях) могут вводиться дополнительные показания к проведению медицинских осмотров работников. Индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров сотрудников. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.

Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактическими организациями государственных и муниципальных организаций здравоохранения, а также органами и учреждениями Государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ.

Кроме того, установлен перечень медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, который определяется Минздравом России. Гарантией права граждан на охрану здоровья выступает закрепленное в законе положение об обеспечении доступности медицинской помощи. В Основы введено понятие о медико-социальной помощи, которая охватывает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Однако потребовалось дальнейшее уточнение понятий, поскольку большая часть проблем обеспечения права граждан на охрану здоровья в настоящее время связана с возможностями оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

И в Конституции РФ, и в Основах, и в проекте Федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации" особое внимание сосредоточено на медицинской помощи, возможности ее бесплатного получения и необходимости обеспечения ее доступности для всех граждан.

Доступность и бесплатность - различные характеристики медицинской помощи. Для россиян одинаково важно, чтобы соблюдались обе правовые нормы.

Для установления социальной справедливости с учетом положений Всемирной декларации по здравоохранению законодательно закрепляется принцип государственной политики о доступности медицинской помощи, а это обязывает Правительство РФ стремиться к уменьшению социального и экономического неравенства в вопросе доступной медицинской помощи на всей территории РФ.

Бесплатная медицинская помощь - отдельная проблема. Требуя современных, на уровне последних мировых достижений, методов диагностики и лечения для себя, пациент должен знать, что на содержание учреждений здравоохранения не собраны полностью налоги, не внесены соответствующие страховые взносы, и это происходит повсеместно.

К сожалению, основным источником существования медицины является бюджет, который заведомо закладывается нереально, обеспечивая от 40 до 15% потребности медицинских учреждений. В отличие от отключения горячей воды, которое создает неудобства гражданам, операцию нельзя выполнить наполовину, принять роды на одну четверть, сделать анализ или обследование на одну десятую.

Справедливости ради следует сказать, что Государственная дума добилась внесения поправок в Уголовный кодекс РФ об установлении уголовной ответственности за отключение электроэнергии в больницах, приводящее к гибели пациентов. К сожалению, эта порочная практика еще не изжита.

Общество, которое не выделяет необходимых финансовых средств на оказание медицинской помощи, не может рассчитывать на качественное медицинское обслуживание. Не обеспечив государственную медицину ресурсами, невозможно реализовать конституционный принцип о предоставлении гражданам бесплатной медицинской помощи.

Медицинским работникам также задерживают выплату заработной платы. Но в отличие от актов неповиновения работников других отраслей забастовка медиков может быть напрямую связана с сохранением жизни граждан. Даже при попытках забастовок медики на первое место выдвигают требования не о своем благополучии, а о предоставлении им возможности лечить больных. И общество не должно бесконечно эксплуатировать идею о благородном долге врача перед пациентом.

Врач всегда готов лечить. Практически повсеместно бескорыстный труд медицинских работников - самое наглядное тому подтверждение. Но для того чтобы врач смог оказывать помощь людям, условия его работы должно обеспечить само общество. Качество и объем оказываемой медицинской помощи находятся в прямой зависимости от выделенных обществом средств на здравоохранение. В то же время социальные ожидания россиян в области здравоохранения накрепко связаны с предыдущим этапом развития страны, с социалистическими принципами, обеспечивавшими всех граждан бесплатной медицинской помощью. Законодательно утверждена конституционная норма о гарантиях предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам.

В последние годы появилась новая концепция обеспечения прав граждан на охрану здоровья на основе Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Правительство РФ издало соответствующее постановление, а законодатель планирует сделать эти положения нормами закона. В Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 5, 6, 7, 20) в 2000 г. внесены соответствующие изменения. Вполне логично ожидать и дальнейшего развития этих норм.

Тем не менее, гарантии обеспечения прав граждан на охрану здоровья и предоставление бесплатной медицинской помощи фактически оказались под угрозой вследствие затянувшегося финансового кризиса, в результате которого социальная сфера не только продолжала финансироваться по порочному остаточному принципу, но и утратила многие прогрессивные завоевания в области здравоохранения предшествующего периода развития общества.

Оплата расходов за предоставленную медицинскую помощь из кармана граждан стала сопоставима с объемом бюджетного финансирования здравоохранения. Стал активно развиваться теневой сектор здравоохранения, поглощающий последние деньги отчаявшихся пациентов за медицинские услуги. Бюджетное финансирование здравоохранения совершенно не покрывает потребности граждан в медицинской помощи, и этот разрыв не уменьшается. Пациенты в период пребывания в больничных учреждениях вынуждены оплачивать не только медицинские услуги, но и нести дополнительные расходы на оплату лекарств, питания, заботиться об одежде и постельных принадлежностях, поддерживать санитарно-гигиеническое состояние палат и отделений больниц.

В 1999 г. депутаты Государственной думы инициировали запрос в Конституционный суд РФ о проверке соответствия гарантий по охране здоровья, обеспечиваемых Конституцией РФ, фактическому состоянию и уровню оказания медицинской помощи гражданам. Однако по формальным признакам запрос был отклонен, и Конституционный суд этим вопросом заниматься не стал.

Специальный раздел Основ законодательства посвящен правам отдельных групп населения.

2. Правовые нормы в области охраны здоровья граждан, связанные с семейными отношениями

Государство взяло на себя заботу об охране здоровья членов семьи, в связи с чем установлена норма, дающая гражданам право по медицинским показаниям: на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические, другие консультации и обследования в учреждениях государственно-муниципальных организаций здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.

Вызывавшая ранее недовольство родителей проблема одинокого пребывания их детей в стационарах нашла разрешение в законе. Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка с последующей выдачей находившемуся с ним лицу листка нетрудоспособности.

Получил решение вопрос в отношении пособий родителям, вынужденным ухаживать за больным ребенком или находиться дома вместе с ребенком в связи с карантином при инфекционных заболеваниях.

Пособие при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет должно выплачиваться одному из родителей или иному члену семьи за весь период карантина, амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в больничном учреждении, а пособие по уходу за больным ребенком в возрасте старше 7 лет может выплачиваться за период не более 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока.

Для несовершеннолетних членов семьи гарантируется диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах, медико-социальная помощь и питание на льготных условиях, устанавливаемых Правительством РФ, обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов. Несовершеннолетние имеют право на бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности.

Эти общие установки получают дальнейшее развитие в серии законов, постановлений Правительства РФ, приказах министерств.

Бесплатное обеспечение детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания с учетом среднедушевого дохода семьи, имеющей детей, и его соответствия прожиточному минимуму, установленному на территории соответствующего субъекта Федерации, определено постановлением Правительства РФ "Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания".

Бесплатный отпуск всех лекарственных средств по рецептам врачей для лечения детей первых трех лет жизни, а также детей из многодетных семей в возрасте до 6 лет предусмотрен постановлением Правительства РФ "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".

Льготное обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение и в дома отдыха (за 25% их стоимости) детей (в возрасте до 18 лет) Героев Советского Союза, Героев России, полных кавалеров ордена Славы предусмотрено в Законе РФ "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы".

На основании Федерального закона "О льготах на проезд на междугородном транспорте для детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении" предоставлена 50-процентная скидка со стоимости проезда на междугородном транспорте один раз в год к месту лечения и обратно в пределах РФ детям до достижения ими возраста 18 лет, нуждающимся в санаторно-курортном лечении по заключению государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, имеющим путевки (курсовки) в санаторно-курортные организации соответствующего профиля независимо от форм собственности, проживающим в семьях, среднедушевой доход которых не превышает величину прожиточного минимума, установленного в субъекте Федерации.

Положение о предоставлении льгот на проезд в междугородном сообщении детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении, утверждено постановлением Правительства РФ.

Освобождение от уплаты курортного сбора предусмотрено Законом РСФСР "О курортном сборе с физических лиц" (1991). Особого правового регулирования требует такая возрастная группа, как граждане пожилого возраста. Несмотря на то, что в Основах для этой категории написана самостоятельная статья (ст. 26 "Права граждан пожилого возраста"), положения которой практически не содержат каких-либо особенностей. Единственным достижением можно считать само определение "граждане пожилого возраста".

Предлагавшиеся установившиеся понятия - старики или престарелые - были отвергнуты, так как носили отпечаток скорее социальной немощности, чем характеристики определенной возрастной группы населения. Именно последний критерий и был взят за основу.

Процесс увеличения общей продолжительности жизни населения, затронувший все развитые страны, поставил под сомнение возможность использования конкретного значения возраста. Этим и обосновано определение "граждане пожилого возраста" лиц, достигших для установленного российским законодательством возраста для назначения пенсии по старости. И эта возрастная граница может быть подвижной как в сторону уменьшения, так и в сторону ее увеличения.

Большая же часть прав граждан пожилого возраста, предусмотренных указанной статьей, в условиях нашей действительности реализована быть не может, касается ли это возможностей лекарственного обеспечения на льготных условиях или же возможностей санаторно-курортного лечения этой категории граждан и реабилитации бесплатно или на льготных условиях.

В законодательстве РФ предусматриваются и особые по сравнению со здоровыми гражданами правовые нормы в отношении инвалидов. Одной из базовых норм считается право инвалидов, в том числе детей-инвалидов и инвалидов с детства, на медико-социальную помощь, реабилитацию, обеспечение лекарствами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональную подготовку и переподготовку.

Нетрудоспособные инвалиды имеют право на бесплатную медико-социальную помощь в государственных муниципальных организациях здравоохранения, на уход на дому, а в случае неспособности удовлетворять основные жизненные потребности - на содержание в учреждениях системы социальной защиты населения. Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства до достижения ими возраста 18 лет одному из работающих родителей или лиц, их заменяющих, предоставляются 4 дополнительно оплачиваемых выходных дня в месяц.

Законодательством РФ установлена целая серия льгот в области здравоохранения для инвалидов. Например, инвалидам Великой Отечественной войны предоставляются следующие права и льготы:

3. Правовые нормы в области охраны здоровья граждан, связанные с физиологическими особенностями женщин

В соответствии со ст. 38 Конституции РФ материнство находится под защитой государства. Проявлением заботы о здоровье будущей матери является обязанность государства обеспечивать беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

В соответствии с законом каждой женщине в период беременности, во время и после родов гарантирована специализированная медицинская помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.

Женщины во время беременности и в связи с рождением ребенка, а также во время ухода за больными детьми в возрасте до 15 лет имеют право на получение пособия и оплачиваемого отпуска. Гарантированная продолжительность оплачиваемого отпуска по беременности и родам определяется законодательством РФ. Определенная продолжительность отпуска намеренно не закреплена в расчете на то, что с улучшением социально-экономического положения в стране ее можно будет увеличить. В то же время субъекты РФ имеют право увеличивать продолжительность отпуска в соответствии с собственным законодательством.

Государство гарантирует беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет полноценное питание, а в случае необходимости и обеспечение их продуктами через специальные пункты питания и магазины на основании заключения врача в соответствии с порядком, устанавливаемым Правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов Федерации.

Некоторым особняком стоят весьма специфичные для законодательства нормы, регулирующие вопросы о возможности прерывания беременности, искусственном оплодотворении и стерилизации. Этические, нравственные и религиозные аспекты в этой сфере настолько важны, что немногие политики и законодатели могут обойти данные вопросы молчанием или отсутствием определенного мнения.

Это характерно и для зарубежных стран, где дебаты и правительственные решения по этим проблемам иногда вызывали тяжелые правительственные кризисы и даже смену лидеров государств. Репродуктивное здоровье женщин детородного возраста в России катастрофически ухудшается: увеличивается число воспалительных заболеваний половых органов, эндометриоза, вызывающего женское бесплодие, растет заболеваемость девочек-подростков, не удается снизить уровень абортов, который на сегодня составляет более 50 случаев на 1000 женщин детородного возраста (ежегодно в России делается 2,6-3,5 млн. абортов, по их количеству Российская Федерация удерживает второе место в мире). К сожалению, каждый 10-й аборт производится в самом молодом детородном возрасте - до 19 лет. Смертность от абортов составила 23% в структуре материнской смертности. Скорее всего, именно под давлением указанных обстоятельств в Российской Федерации введены соответствующие правовые нормы.

Статья 36 Основ устанавливает, что право решения вопроса о материнстве предоставлено самой женщине. Каждая женщина может самостоятельно решать вопрос - сохранять ей беременность или нет, поэтому искусственное прерывание беременности (аборт) может проводиться только по желанию женщины.

При наличии медицинских показаний и согласии женщины искусственное прерывание беременности уже как необходимость обеспечения жизни и здоровья самой женщины может осуществляться независимо от срока беременности. Бывают случаи, когда наличие медицинских показаний не убеждает женщину принять решение о прерывании беременности. В этом случае она сохраняет беременность и рожает с угрозой для своей жизни и здоровья, но принудить ее к иному решению в соответствии с законом нельзя.

При сроке беременности до 12 недель для осуществления искусственного прерывания беременности достаточно волеизъявления самой женщины. Для случаев с более поздним сроком, когда аборт может нанести вред, законодатель ввел два ограничения - предельный срок беременности, при котором осуществляется ее прерывание, и перечень социальных показаний, которые могут оправдывать проведение аборта. Оба эти ограничения широко обсуждаются и служат предметом разногласий в обществе: "срок беременности" - потому что нет четкого определения, когда плод можно считать живым существом и субъектом гражданского права; "перечень социальных показаний" - потому что в нем может быть заложена большая доля субъективизма.

В отношении срока беременности, при котором может осуществляться ее искусственное прерывание, в мировой практике выработан критерий - срок, при котором возможности медицинской науки и наличие ресурсов страны позволяют искусственно выхаживать младенцев. Некоторые богатые страны могут позволить выхаживание и пятимесячного плода. Религиозные, этические аспекты при таком подходе игнорируются. Длительные дебаты российских законодателей позволили определить такой срок в 22 недели. Видимо, было решено, что после этого срока российская медицина и ресурсы общества позволят выхаживать таких новорожденных, и, следовательно, нельзя не давать новому существу права на собственную жизнь.

Законодатель оговорил и условия проведения искусственного прерывания беременности. Для того чтобы женщина не была материально зависима при принятии решения об аборте, его должны осуществлять бесплатно (в рамках программ ОМС). В целях исключения подпольных абортов оговорено, что искусственное прерывание беременности должно осуществляться только в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, и только врачами, имеющими специальную подготовку. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную федеральным законодательством.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяет Минздрав России, а перечень социальных показаний - положение, утверждаемое Правительством РФ.

Основы законодательства об охране здоровья граждан были приняты в 1993 г., но лишь в 1996 г. Правительство РФ утвердило перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности.

Следует отметить, что и до принятия указанного постановления существовал перечень немедицинских (социальных) показаний, которые служили основанием для прерывания беременности на сроке до 22 недель. Он был утвержден приказом Минздрава СССР в 1987 г. <*>.

<*> 11.08.2003 принято постановление Правительства РФ N 485 "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности". - Примеч. ред.

Вне сомнения, основным способом регулирования рождаемости в России, как и во всех развитых странах, должно стать не искусственное прерывание беременности, а контрацепция. Однако следует отметить, что аборт по социальным показаниям при сроке до 22 недель - это вынужденная мера и женщины решаются на эту операцию в крайнем случае. В связи с этим аборты по социальным показаниям составляют незначительную долю от общего их числа (в 1993 г. - 1,17%, в 1994 г. - 1,07%, в 1995 г. - 1,2%).

Реакцией на тенденцию падения рождаемости, которая регулируется гражданами сегодня в сторону уменьшения числа детей в семье в основном вследствие неустойчивого социально-экономического положения, стали нормы закона, установившие возможность медицинской стерилизации. Существенно, что медицинская стерилизация - дело добровольное. Российское законодательство установило некоторые ограничения, предупреждающие дальнейшее падение рождаемости. Например, условием проведения стерилизации является возраст не моложе 35 лет или наличие не менее двух детей. Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством РФ.

Примечательно, что закон учитывает также причины физиологического плана, которые не дают женщине возможности выносить ребенка. В связи с этим в России разрешено искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона. Закон гарантирует, что сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну. Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора. Эти нормы защищают женщину и семью от нежелательных случайностей.

4. Правовые нормы в области охраны здоровья граждан, связанные с военнослужащими

Установление указанных норм происходило под довольно мощным прессингом общественного мнения. В этот период в обществе широко обсуждались проблемы, связанные с участием нашей страны в афганской войне, оформилось и крепло движение солдатских матерей, всерьез началось обсуждение проблем армии и положения военнослужащих. Пресса информировала общество о злоупотреблениях в армии, имевших место и в вопросах охраны здоровья военнослужащих, на повестку дня вышли проблемы реформирования армии, введения контрактной службы.

В соответствии с принятыми в то время Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан военнослужащие стали обладать существенными для них правами, в т.ч. правом на медицинское освидетельствование для определения годности к военной службе и досрочное увольнение с военной службы на основании заключения военно-врачебной комиссии.

Граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие на военную службу по контракту, при медицинском освидетельствовании обрели право на получение полной информации о медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы и показаниях на отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья. В случае несогласия с заключением военно-врачебной комиссии военнослужащие, граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие на военную службу по контракту, получили право на производство независимой (альтернативной) медицинской экспертизы или обжалование заключений военно-врачебных комиссий в судебном порядке.

Для военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту, было закреплено право на получение медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.

Предписывался соответствующий порядок организации медицинской помощи военнослужащим в соответствии с законодательством РФ, нормативными актами Минобороны России и других министерств, в которых законом предусмотрена военная служба.

Система здравоохранения смогла эффективнее обеспечивать деятельность медицинских комиссий военных комиссариатов, так как их финансирование было возложено на Минобороны России и другие министерства и ведомства, в которых законом предусмотрена военная служба.

5. Правовые нормы в области охраны здоровья граждан, связанные с оказанием медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу или отбывающим наказание в местах лишения свободы

На становлении этой области права сказалось не только общественное мнение, как в случае с правами военнослужащих, но и предшествующая пустота правового поля.

Как бы это ни казалось парадоксальным, но правовое поле российского законодательства стало заполняться значительно быстрее нормами, связанными именно с лицами, находящимися в социально уязвимом положении. Для законодателя, регулирующего вопросы здравоохранения, как и для врача вообще, личность пациента не имеет практически никакого значения.

Для врача пациент - это просто больной, для законодателя - гражданин, нуждающийся в медицинской помощи. В первоочередном порядке введены наиболее актуальные нормы, отвечавшие требованиям дня и интересам этой группы населения.

В соответствии с законом лица задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо находящиеся под административным арестом, наделялись правом на получение медицинской помощи, в т.ч. в необходимых случаях в государственных и муниципальных организациях здравоохранения.

Наличие среди указанной категории лиц значительного числа женщин способствовало введению специфичной нормы, в соответствии с которой беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период стали иметь право на специализированную помощь, в том числе в родильных домах. В местах лишения свободы, где предусматривалось совместное содержание матерей и детей в возрасте до одного года, надлежало создавать детские ясли с квалифицированным персоналом.

Для предотвращения имевших место злоупотреблений и нарушений прав человека была, также, инкорпорирована норма о недопущении испытания новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также применения лекарственных средств и проведения биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта указанных лиц. Закон предписал МВД и Минздраву России в соответствии с федеральным законодательством установить порядок организации медицинской помощи перечисленным выше лицам.

6. Правовые нормы в области охраны здоровья граждан, связанные с оказанием медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих

Разработка специфических законов требует тщательного определения перечня подобных заболеваний. Возможность гибкого изменения и дополнения такого перечня зависит от выделяемых обществом ресурсов на лечение заболеваний; определение перечня этих заболеваний возложено на Правительство РФ.

Само отнесение граждан к указанным группам позволяет оказывать им медико-социальную помощь и обеспечивать диспансерное наблюдение в соответствующих ЛПУ бесплатно или на льготных условиях.

Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих, устанавливаются Минздравом России совместно с другими заинтересованными федеральными органами исполнительной власти.

При этом медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих, должна оказываться бесплатно в предназначенных для этой цели учреждениях государственно-муниципального сектора здравоохранения.

Установлено положение, в соответствии с которым для отдельных категорий граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих, сохраняется место работы на период их временной нетрудоспособности, устанавливаются льготы в предоставлении жилья и иные льготы в соответствии с законодательством РФ. Такая норма важна, например, для граждан, страдающих туберкулезом и т. п.

7. Правовые нормы в области охраны здоровья граждан, связанные с оказанием медицинской помощи гражданам при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагополучных районах

Выделение этой группы граждан было связано с прецедентами, возникшими входе ликвидации последствий землетрясений на Кавказе и ядерной катастрофы на Чернобыльской АЭС. Участившиеся случаи техногенных катастроф в последующем стимулировали выделение этой группы граждан, хотя окончательного регулирования всех вопросов, связанных с оказанием им медико-социальной и иной помощи, не достигнуто до сих пор.

Попытки законодательно добиться дополнительных льгот или расширить подлежащий этим льготам контингент вызывают серьезное сопротивление как при обсуждении в Государственной думе, так и со стороны Правительства РФ и Президента РФ, поскольку реализация этих норм требует дополнительных финансовых ресурсов.

В области здравоохранения в настоящее время закон предусматривает для граждан, пострадавших при чрезвычайной ситуации, право на получение бесплатной медицинской помощи, санаторно-курортного и восстановительного лечения, проведение гигиенических и противоэпидемических мероприятий по преодолению последствий чрезвычайной ситуации и снижению риска для их жизни и здоровья. Гражданам РФ, проживающим в районах, признанных в установленном законодательством порядке экологически неблагополучными, гарантируются бесплатная медицинская помощь, медико-генетические и другие консультации и обследования при вступлении в брак, а также санаторно-курортное и восстановительное лечение, обеспечение лекарственными средствами, иммунобиологическими препаратами и медицинскими изделиями на льготных условиях.

Специально оговорено, что гражданам, пострадавшим при спасении людей и оказании медицинской помощи в условиях чрезвычайной ситуации, гарантируются бесплатное лечение, включая санаторно-курортное лечение, и все виды реабилитации, а также материальная компенсация в порядке, установленном законодательством РФ.

8. Права пациентов - базовые принципы

Важное значение в Основах законодательства об охране здоровья граждан имеют правовые нормы, касающиеся прав граждан, обратившихся за медицинской помощью. Раздел VI Основ содержит пять статей, посвященных общим правам пациента, правам граждан на информацию о состоянии здоровья, согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства, а также случаям оказания медицинской помощи без согласия граждан.

Если право на охрану здоровья возникает еще до рождения человека, то о правах пациента можно говорить только в процессе обращения граждан за медицинской помощью и в ходе ее получения, т.е. проблема сужена до взаимоотношений "врач-больной". При формулировании прав пациента разработчики Основ начинали буквально с чистого листа, т.к. в российском законодательстве правовые нормы в этой области отсутствовали.

Одно время дебатировался вопрос о целесообразности включения положений о правах пациента в закон. Зарубежный опыт говорил о том, что часть государств регулирует такие вопросы как этические категории. В таком случае положения о правах пациента включаются в нормы профессиональной медицинской этики. Имеется опыт принятия более универсальных документов, например Хартии о правах пациентов. Российские парламентарии решили сделать положения о правах пациента нормой закона. До сих пор дебатируется вопрос о возможности принятия самостоятельного федерального закона о правах пациента, хотя существующие нормы законодательства достаточно полно охватывают возможный круг прав пациентов.

В ст. 30 разд. VI Основ законодательства об охране здоровья граждан изложены права граждан при обращении за медицинской помощью. Согласно указанной статье пациент имеет право на:

В России врачебная этика уже давно сформулировала свое отношение к врачебной тайне. Тем не менее, очень важно, что на уровне закона пациенту гарантировано сохранение в тайне информации о факте его обращения за медицинской помощью. Определено само понятие врачебной тайны, в которое включается: информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. При оказании медицинской помощи врач должен подтвердить пациенту гарантии конфиденциальности сообщаемых им сведений. Только с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в т.ч. должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками за разглашение врачебной тайны несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

В то же время вполне логично закон предусмотрел и возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Законодательно сформулированы основания для предоставления такой информации - в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю:

Можно назвать определенным достижением российского законодательства положения о согласии пациента на медицинское вмешательство и об отказе от медицинского вмешательства. Произошла ломка представлений о возможностях правового регулирования и этой деликатной сферы и стереотипов поведения самих медицинских работников в отношении пациентов. Согласно существовавшей ранее традиции считалось, что врач всегда лучше знает, что пациенту полезнее, и может сам принимать решение; что больному знать правду о своем заболевании и состоянии необязательно; что ложь во спасение оправдана и что плох тот хирург, который не убедил больного в необходимости операции. Таким образом, игнорировалось право человека самому распоряжаться своей судьбой, своим здоровьем.

Несмотря на то, что необходимое для формулирования правовых норм понятие "медицинское вмешательство" не было расшифровано, его прочтение означает выход за пределы собственно оперативного (хирургического) вмешательства и предполагает довольно широкий круг действий медицинских работников, связанных с диагностикой, профилактикой и лечением пациентов.

К базовым правам пациента отнесено право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В соответствии с законом информированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. В этой норме не должно быть неясностей в отношении того, насколько адекватно пациент проинформирован о состоянии своего здоровья, и только на основании полной информации он сможет принять соответствующее решение.

С учетом высокой значимости указанной информации сформулирована норма, определившая содержательную ее часть, согласно которой информация должна включать сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Пациент должен получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной для него форме.

Закон предполагает добровольное согласие на медицинское вмешательство, т.е. без принуждения со стороны медработников. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 14 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, должны давать их законные представители. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, но медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум врачей, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач.

Другим базовым принципом является право пациента отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Уникальная норма была введена для тех случаев, когда родственники пациента действуют в ущерб ему и не дают согласия на медицинское вмешательство. В этом случае при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 14 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных пациентов, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты их интересов.

Утверждение права пациента на согласие на медицинское вмешательство и права на отказ от него не исключает ситуацию, когда оказание медицинской помощи должно осуществляться без согласия граждан. В этом весьма деликатном для права вопросе нужны довольно строгие критерии, которые могут сильно расходиться с бытовыми ожиданиями и требованиями граждан.

В обществе широко распространяются представления о необходимости принудительного медицинского обследования и лечения алкоголиков, больных СПИДом, наркоманов, проституток, других лиц из групп риска. Периодически в Государственной думе появляются законопроекты подобной направленности, однако такие проблемы решить непросто.

Конституция РФ предоставляет определенную возможность для действий, ограничивающих права и свободы граждан. При этом права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

С этой точки зрения отдельные проблемы здравоохранения подпадают под действие Конституции РФ. Поэтому оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается только в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ.

К основным правам пациента следует также отнести право на получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Информация о состоянии здоровья гражданина может предоставляться ему самому, а в отношении лиц, не достигших возраста 14 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Установлена также норма, в соответствии с которой информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Последняя норма начинает приобретать в России очень важное значение. Разрушено сложившееся в отечественном здравоохранении табу в отношении медицинской документации и хранящейся в ней информации. Считалось (вопреки рекомендациям ВОЗ), что медицинская информация о состоянии здоровья пациентов - достояние и собственность лечебных учреждений. В настоящее же время узаконено право граждан непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние их здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему должны предоставляться копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Пациент имеет право, находясь в лечебном учреждении, на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав. Была также введена норма о возможности допуска к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении - о предоставлении условий для отправления религиозных обрядов, в т.ч. о предоставлении отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Последняя норма послужила основанием для открытия в ЛПУ православных церквей и культовых сооружений для реализации прав верующих граждан, представляющих различные конфессии.

В случае нарушения прав пациент может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд. Пациент, которому при оказании медицинской помощи в ЛПУ нанесен вред здоровью, имеет право на возмещение ущерба. Порядок такого возмещения определен Методическими рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС", утв. Федеральным фондом ОМС 07.04.1998.

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством.

К числу спорных проблем следует отнести, прежде всего, те, которые возникли в связи с установленным в законе правом пациента на выбор лечащего врача, а также выбор ЛПУ. Прогрессивные, по сути, эти нормы трудно реализуемы в условиях российской действительности. К примеру, в сельской местности в отдаленных населенных пунктах нередко имеется только одно лечебное учреждение, работает ограниченное число врачей, что нивелирует значение установленных норм. Кроме того, законодательно оговорены некоторые условия: для выбора лечащего врача учитывается его согласие; выбор ЛПУ возможен только в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, что не везде может быть выполнено.

Еще одна проблема, связанная с правами пациента, - проблема эвтаназии - продолжает постоянно обсуждаться в обществе, хотя законодатель вынес вполне определенное суждение. Медицинскому персоналу запрещено осуществление эвтаназии, под которой подразумевается удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в т.ч. посредством прекращения искусственных мер по поддержанию жизни.

9. Закрепление прав граждан на охрану здоровья в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав граждан на охрану здоровья, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Обязательное медицинское страхование рассматривается как часть государственного социального страхования и как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Установленное как всеобщее (для всех граждан), оно призвано обеспечить государственные социальные гарантии граждан в области оказания медицинской помощи населению РФ. В соответствии с указанным Законом формулировались нормы программ ОМС, на основе которых работает вся система ОМС.

В законодательстве РФ заложен механизм финансового подкрепления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам. Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предусмотрен порядок обеспечения медицинской помощью граждан на основе обязательного и добровольного медицинского страхования, которое и стало своеобразным буфером для связанных с переходом к рыночной экономике негативных процессов, обеспечившим один из наиболее стабильных источников финансирования отрасли здравоохранения.

Введение обязательного медицинского страхования породило понятие о гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи гражданам, который обеспечивается в соответствии с базовой программой ОМС на федеральном уровне и территориальными программами ОМС на уровне субъектов Федерации.

Гарантированный объем медицинской помощи должен включать первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, медико-социальную помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, медико-социальную помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для здоровья окружающих. Однако за весь период функционирования обязательного медицинского страхования полного соответствия финансовых ресурсов, собранных согласно Закону "Об обязательном медицинском страховании", указанному гарантированному объему медицинской помощи достичь не удалось.

Причину этого можно видеть, прежде всего, в крайне недостаточном размере тарифа страховых взносов (3,6%), который не меняется уже много лет, неполном сборе страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих и платежей органов исполнительной власти за неработающее население и т.д.

Особое положение в системе ОМС Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отводит Федеральному и территориальным фондам ОМС, поручив им реализацию государственной политики в этой области.

По существу, фонды ОМС являются органами государственного управления финансами в системе ОМС. Вместе с тем одной из основных задач, предусмотренных Положениями о Федеральном и территориальном фондах ОМС, является обеспечение предусмотренных российским законодательством прав граждан в системе ОМС. Политика фондов прямо влияет на обеспечение прав граждан в ОМС, улучшение качества медицинской помощи и способствует устойчивости системы ОМС.

Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в системе ОМС введен такой новый правовой подход к организации деятельности, как регулирование отношений между субъектами обязательного медицинского страхования на основе договоров. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между его субъектами.

В системе ОМС законодательно предусмотрены следующие типовые договоры:

1). договор медицинского страхования (между страхователем и страховой медицинской организацией);

2). договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (договор между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением);

3). договор о финансировании ОМС (между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией).

Договоры медицинского страхования предусматривают права, обязанности и ответственность каждой из сторон, что создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Согласно ст. 4 Закона "О медицинском страховании" договор медицинского страхования заключается между страхователем и СМО в пользу третьего лица - гражданина. Основной предмет договора медицинского страхования - это организация и финансирование медицинской помощи определенного объема и качества.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы исполнительной власти и органы местного самоуправления; для работающего населения - работодатели и физические лица.

Несмотря на тот факт, что указанный Закон ограничил функции страхователей обязательствами по финансированию системы ОМС, в настоящее время страхователь обладает необходимыми правовыми возможностями для обеспечения застрахованных им граждан медицинской помощью.

Эти возможности реализуются через право свободного выбора страховой организации, осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования, внесение по усмотрению сторон в договор медицинского страхования дополнительных условий и т.д.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО (страховщики) не входят в систему здравоохранения. При этом важно то обстоятельство, что пациент получил возможность иметь независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика).

Наличие третьей стороны, независимой от органов управления здравоохранением, в системе отношений пациента с медицинским учреждением является эффективным средством защиты прав граждан при медицинском обслуживании.

Реально контроль за предоставлением пациенту медицинской помощи осуществляют медики, работающие в экспертных отделах территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации. Таким образом, интересы пациента защищают профессионалы, которые контролируют объем, сроки и качество медицинской помощи.

В части обеспечения прав граждан в ОМС страховые медицинские организации имеют двойственную функцию. С одной стороны, СМО выявляет потребность застрахованных в медицинской помощи, а с другой - организует ее удовлетворение путем заключения договоров с медицинскими учреждениями.

Страховая медицинская организация, участвуя в аккредитации медицинских учреждений, имеет возможность отбирать для заключения договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи те медицинские учреждения, которые смогут выполнить обязанности СМО перед страхователем и гражданином. При заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи с медицинским учреждением СМО должна вносить в договор дополнения, касающиеся обязанности страховщика контролировать не только объем и качество медицинских услуг, но и обеспечение прав пациентов в системе ОМС.

Вместе с тем надо отметить, что на данном этапе развития ОМС в деятельности страховых медицинских организаций России имеются серьезные отклонения в сторону нарушения предусмотренных законодательством прав граждан.

Так, эти организации не формируют должным образом базы данных застрахованных, что не позволяет им выполнить свою первую функцию. Не владея анализом состояния здоровья застрахованных и не зная их потребности в медицинской помощи, СМО не выполняют и свою вторую функцию - не заключают надлежащим образом оформленные договоры с медицинскими учреждениями.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования. Страхователь обязан заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией и предоставлять ей информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. За отказ предприятий, учреждений, организаций от уплаты страховых взносов к ним применяются финансовые санкции. СМО несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной (застрахованными гражданами) или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Несмотря на усложнение вопросов, связанных с организацией и управлением здравоохранением, появление посредников между медицинским учреждением и пациентом с неоднозначными последствиями такого посредничества система обязательного медицинского страхования направлена, в конечном счете, на повышение качества оказываемой медицинской помощи. Этим же целям служит лицензирование и аккредитация медицинских учреждений, являющихся составной частью всей системы ОМС и государственного регулирования контроля качества медицинской помощи.

Основным документом в системе ОМС является страховой полис обязательного медицинского страхования, представляющий собой юридическое оформление прав граждан на получение медицинской помощи в системе ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ.

Вместе с тем Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" не связывает наличие или отсутствие страхового медицинского полиса на руках у гражданина с приобретением или лишением его прав на обязательное медицинское страхование. Статьей 6 Закона определено, что нормы, касающиеся ОМС, распространяются на работающих граждан не с момента получения страхового медицинского полиса, а с момента заключения с ними трудового договора, т.е. работающий гражданин считается застрахованным по ОМС вне зависимости от наличия у него страхового медицинского полиса.

Договор медицинского страхования содержит перечень медицинских услуг и территориальную программу ОМС как обязательное приложение к договору.

Вместе с тем Закон "О медицинском страховании" не предусматривает права гражданина ознакомиться с содержанием договора медицинского страхования и с территориальной программой ОМС и ни один из субъектов ОМС не наделен обязанностями ознакомить гражданина с условиями оказания медицинской помощи. Это обстоятельство нарушает правовое равенство сторон, делает гражданина неполноправным звеном системы ОМС.

Неравенство усугубляется также тем, что пациенту, не имеющему специальных медицинских знаний, противостоит профессионал-медик. Именно поэтому гражданин не может самостоятельно правильно сформулировать свои претензии к субъектам ОМС в случае его неудовлетворенности оказываемой медицинской помощью. Раскрыть содержание предмета договора и донести его до граждан, должны прежде всего СМО, которым по закону о медицинском страховании поручено защищать интересы застрахованных граждан.

Важную роль в защите прав застрахованных играет страхователь.

И хотя страхователь не имеет специальных медицинских знаний, он должен проследить, чтобы при заключении договора медицинского страхования в нем не только определялся предмет договора, но и учитывались интересы гражданина, гарантировалась (были перечислены обязательства и условия) медицинская помощь надлежащего качества, были представлены способы защиты прав гражданина в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи, механизмы независимых процедур по разбору жалоб пациентов.

10. Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС

В настоящее время идет формирование территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования.

Целью такого формирования является создание гибкой, последовательной, доступной для гражданина системы, обеспечивающей защиту его прав в условиях обязательного медицинского страхования с участием органов законодательной и исполнительной властей, участников медицинского страхования, органов государственного надзора, общественных организаций и объединений.

Организационные принципы формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан включают:

Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования, как и любая система, характеризуется наличием объекта, субъектов и связей.

Объектом системы является право на медицинскую помощь, которое представлено объективным и субъективным правом.

Объективное право жителей субъекта РФ определяет объем бесплатной для жителя медицинской помощи и представлено в виде территориальной программы ОМС.

Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному пациенту и представлено в виде стандарта медицинской помощи или протокола ведения больного при конкретном заболевании.

Таким образом, субъективное право пациента является частью объективного права жителя субъекта РФ.

Субъектами системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования в субъекте Федерации являются органы законодательной и исполнительной властей, органы управления здравоохранением, органы прокуратуры и юстиции, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и другие заинтересованные органы. Только при их совместной работе возможна полноценная защита прав граждан при оказании медицинской помощи.

Большое количество субъектов системы, обеспечивающих право и осуществляющих защиту при его нарушении, определяет необходимость в координации деятельности этих субъектов. Координация деятельности возможна путем создания Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан, в состав которого должны войти представители всех субъектов системы.

Задачами Координационного совета являются:

1). осуществление регулярного контроля за состоянием обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС в субъекте Федерации;

2). обеспечение координации деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС. В целях оказания методической помощи участникам системы ОМС по обеспечению информированности граждан о правах в области охраны здоровья и в соответствии с установленными Основами правами граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него Федеральным фондом ОМС разработаны Методические рекомендации <*>, в которых предложен механизм обеспечения этих прав.

<*> Методические рекомендации "Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья", утв. Федеральным фондом ОМС 24.08.1999, и Методические рекомендации "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него", утв. Федеральным фондом ОМС 27.10.1999.

Д.м.н., академик РАМН,

зав. кафедрой основ

законодательства в

здравоохранении ММА

им. И.М.Сеченова

председатель Комитета

по охране здоровья и

спорту Госдумы РФ

Н.Ф.ГЕРАСИМЕНКО

Д.м.н., профессор кафедры

основ законодательства

в здравоохранении ММА

им. И.М.Сеченова

О.Ю.АЛЕКСАНДРОВА

К.м.н., юрист,

старший преподаватель

кафедры основ

законодательства

в здравоохранении ММА

им. И.М.Сеченова

И.Ю.ГРИГОРЬЕВ

Д.м.н., зам. директора

Федерального фонда

обязательного

медицинского страхования

О.В.АНДРЕЕВА