Мудрый Юрист

Дифференцированная оплата труда медицинского персонала

"ГлавВрач", 2006, N 6

Заработная плата - это денежное вознаграждение, выплачиваемое организацией работнику за выполненную работу.

Законодательные и нормативные правовые акты определяют: минимальный размер оплаты труда; оплату труда на основе, в частности, Единой тарифной сетки (ЕТС); тарифную ставку (оклад) первого разряда ЕТС; способ отнесения к разрядам оплаты труда ЕТС должностей работников здравоохранения; повышенные тарифные ставки (оклады) отдельным категориям работников, занятых в особых условиях труда; показатели и порядок отнесения к группам по оплате труда руководителей; размеры и порядок выплат компенсационного характера; размеры и порядок выплат стимулирующего характера; отраслевые особенности организации и оплаты труда; районные коэффициенты и т.п.

В настоящее время оплата труда (коды 110111-110115) регулируется Трудовым кодексом РФ (разделом VI, гл. 20-22), а также Федеральным законом России от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", ст. 29, ст. 113, ст. 128, ст. 138.

Организация заработной платы в здравоохранении России основана в основном на классической тарифной системе учета меры труда, которая включает:

Средства, превышающие нормативный объем финансирования по заработной плате, распределяются в форме премий.

Доплата - выплата к должностным окладам и тарифным ставкам (окладам), носящая компенсационный характер за дополнительные трудозатраты работника.

Надбавки - стимулирующая выплата к тарифной части, носящая постоянный или временный характер, за ненормированный рабочий день, стаж работы и т.д.

Премии и другие поощрительные выплаты - стимулирующие выплаты, носящие как регулярный, так и разовый характер, связанные с результатами труда работника.

При установлении систем оплаты труда необходимо руководствоваться следующими едиными принципами:

Федеральный закон "О минимальном размере оплаты труда" (в ред. Федеральных законов от 29.12.2004 N 198-ФЗ), ст. 1, устанавливает минимальный размер оплаты труда: с 1 мая 2006 г. в сумме 1100 руб. в мес.

При этом минимальный размер оплаты труда не может быть ниже минимального размера прожиточного минимума трудоспособного человека, (см.: ст. 133 Трудового Кодекса РФ в ред. ст. 138 Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты...").

Таким образом, при применении различных форм и систем оплаты труда в организациях здравоохранения обязательна реализация принципа, в соответствии с которым вновь устанавливаемые размеры и условия оплаты труда не могут быть ниже размеров и условий оплаты труда, устанавливаемых законами РФ.

Современная тенденция в развитии форм и систем оплаты труда свидетельствует о постепенном уходе от повременной и сдельной форм и широком применении индивидуальной заработной платы. Она может складываться из двух частей:

  1. Оплата труда по ЕТС.
  2. Дополнительная индивидуальная оплата труда по результатам работы за месяц.

Основная заработная плата рассчитывается в соответствии с численностью штатных должностей организации здравоохранения и на основе Единой тарифной сетки в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. В дополнительную заработную плату включают:

Выплаты социального характера могут осуществляться только за счет прибыли, остающейся в организации здравоохранения после уплаты налога на прибыль. В соответствии со статьей 270 НК РФ к подобным выплатам относятся расходы на любые виды вознаграждений. Поэтому в расчетах цен на медицинские услуги не учитываются премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений, а также оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам.

Важным ориентиром в определении размеров оплаты труда медицинских работников также могут служить следующие нормативные документы:

  1. Федеральный закон от 04.02.1999 N 21-ФЗ "О базовой стоимости необходимого социального набора" (с изм. от 26.12.2004).
  2. Приказ Минздрава России от 19.08.1997 N 249 "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала" (в ред. от 14.05.2003).
  3. Письмо Минздрава России от 11.03.1999 N 2510/2644-99-32 "О порядке применения перечня учреждений, подразделений и должностей, работа в которых дает право работникам на повышение окладов (ставок) в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда".
  4. Приказ Минздрава России от 25.07.2003 N 326 "Об утверждении Перечня минимума необходимых работ (услуг) на период проведения забастовки в организациях здравоохранения"; приложение к приказу Минздрава России от 25.07.2003 N 326 "Перечень минимума необходимых работ (услуг) на период проведения забастовки в организациях здравоохранения.

Новые хозяйственные условия породили различные стимулирующие системы оплаты труда, которые нашли применение в здравоохранении.

Типичным примером многофакторной системы заработной платы является аналитическая оценка работ. Она сочетает в себе:

В этом случае весь трудовой процесс распределяется на ряд факторов, сгруппированных в определенном порядке, а именно учитывается:

При применении многофакторной системы аналитической оценки работы медицинского персонала необходимо ответить на следующие вопросы:

  1. Какова "стоимость" 1 балла?
  2. Какая сумма причитается каждому члену данного медицинского коллектива по итогам работы за месяц?
  3. Какие факторы необходимо дополнительно включить в таблицу факторов, а какие, наоборот, исключить из нее?

Затем составить таблицу "Многофакторная система аналитической оценки работы" для своей организации.

Пример 1

Предположим, по этой системе аналитической оценки работ медсестра набрала 20 баллов, врач - 30 баллов, а главный врач - 40 баллов. Примем условно, что это и есть штат ЛПУ, оказывающий в т.ч. платные медицинские услуги. Их общее количество баллов - 90. Предположим, что фонд оплаты труда, заработанный с помощью платных медицинских услуг, составил 9900 руб. Тогда стоимость одного балла составит 110 руб. Следовательно, в этом случае медсестре будет начислено 2200 руб., врачу - 3300 руб., а главному врачу - 4400 руб.

Таким образом, можно распределять и премиальный фонд. Сначала в отделении подсчитывается количество баллов по каждому медицинскому работнику. Затем определяется суммарное число баллов по всем работникам каждой категории. После этого высчитывается денежное выражение 1 балла по каждой категории работников, и подсчитываются премиальные для каждого сотрудника отделения.

Если говорить о мировом опыте, то 75% предпринимателей использует нестандартные системы оплаты труда, отказываясь от традиционных повременной и сдельной форм.

Однако рынок услуг здравоохранения РФ находится в становлении, коммерческая среда еще недостаточно развита, поэтому применение мирового опыта на практике не имеет пока повсеместного распространения.

Внедряя новые принципы расчета оплаты труда, администрация должна позаботиться об отражении их в Уставе организации здравоохранения и Положении о распределении фонда заработной платы.

Применение смешанной формы оплаты труда как более прогрессивной и соответствующей рыночным условиям. Однако в настоящее время лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) использует в основном традиционные формы оплаты труда: повременную и сдельную и различные их системы. Получение дополнительного дохода медицинским работником в этих условиях связано с платными медицинскими услугами. В цене каждой медицинской услуги, по какой бы методике эта цена ни рассчитывалась, есть элемент затрат в виде основной заработной платы.

Как правило, основная заработная плата в себестоимости медицинской услуги в клиниках общего профиля составляет - 15%, в стоматологии - 25%, в поликлиниках - около 40%. Это процентное соотношение отражает общую схему затрат по оказанию медицинской помощи лечебным учреждением, т.е. смету его расходов.

Вычленив из себестоимости платных медицинских услуг фонд оплаты труда, его можно распределять по принятой в ЛПУ методике (например, в соответствии с количеством набранных баллов) между медицинскими работниками, участвующими в работе на платной основе, в дополнение к гарантированному минимуму, определенному ЕТС. Однако более целесообразно объединить эти средства в Единый фонд оплаты труда и тем самым стимулировать коллектив к работе не только на платной основе, но и по программам бесплатной медицинской помощи.

В любом случае оплата труда сотрудников будет выше, чем та, которая гарантирована бюджетными ассигнованиями и поступлениями средств ОМС.

Также в организации здравоохранения возможно введение повышающих и понижающих оплату труда коэффициентов. Критерии повышающего и понижающего коэффициентов разрабатываются для каждого учреждения здравоохранения, а возможно, и для каждого врача индивидуально, исходя из конкретных задач, которые стоят перед данным учреждением. В качестве примера приводим перечень критериев и вариант ранжирования для расчета коэффициентов.

  1. Повышающий:

Каждый критерий ранжируется в зависимости от его значимости.

Сумма ранговых значений не должна превышать 1 или 100%.

  1. Понижающий:

Сумма ранговых значений понижающих критериев также не должна превышать 1 или 100%.

Пример 2

Дано:

Повышающий коэффициент = 0,9;

Понижающий коэффициент = -0,5;

Базовая заработная плата = 6144 руб. (2004 г.).

Необходимо:

  1. Найти сумму повышающего и понижающего коэффициентов.
  2. Найти стимулирующую часть заработной платы.
  3. Доработать таблицу понижающих коэффициентов, подставив значения коэффициентов.

Решение

Заработная плата среднего медицинского персонала рассчитывается исходя из сложившегося соотношения средней заработной платы врачебного и среднего медперсонала.

По итогам месяца сумма повышающего и понижающего коэффициента Кс = (+0,9) + (-0,5) = +0,4 (+40%), тогда стимулирующая часть заработной платы будет равна:

6144 x 0,4 = 2457,6 руб.

В этом случае оплата труда врача будет составлять:

6144 + 2457,6 = 8601,6 руб.

Пример 3

В основу еще одной системы оплаты труда положены разряды Единой тарифной сетки для различных категорий работников организации здравоохранения (см. табл. 1.).

Процесс расчета включает в себя следующие действия:

  1. Расчет среднего тарифного коэффициента, исходя из разрядов ЕТС, по каждой категории работников в отделении:

Эти коэффициенты рассчитываются для каждого отделения (подразделения). При этом учитывается численность работающих каждой категории их тарифные коэффициенты; таким образом, чем больше квалифицированных работников, тем выше средний тарификационный коэффициент данной категории. Средние коэффициенты берутся за основу при дальнейшем расчете доплат для разных категорий работников в отделении.

  1. Уточним число работающих физических лиц в отделении по каждой категории работников: по врачам, среднему медицинскому персоналу, младшему медицинскому персоналу.

Таблица 1

Единая тарифная сетка по оплате труда работников бюджетной сферы с 1 января 2005 г. <*>

<*> Утверждена постановлением Правительства России от 31.12.2004 N 902.
Разряд 
Тарифный коэффициент
Месячная тарифная
ставка (руб.,
коп.)
Месячная тарифная
ставка с районным
коэффициентом
(руб., коп.)
   1   
        1           
       720       
     1008        
   2   
        1,11        
       804       
     1125,6      
   3   
        1,23        
       888       
     1243,2      
   4   
        1,36        
       984       
     1377,6      
   5   
        1,51        
      1092       
     1528,8      
   6   
        1,67        
      1212       
     1696,8      
   7   
        1,84        
      1332       
     1864,8      
   8   
        2,02        
      1464       
     2049,6      
   9   
        2,22        
      1608       
     2251,2      
  10   
        2,44        
      1764       
     2469,6      
  11   
        2,68        
      1932       
     2704,8      
  12   
        2,89        
      2088       
     2923,2      
  13   
        3,12        
      2256       
     3158,4      
  14   
        3,36        
      2424       
     3393,6      
  15   
        3,62        
      2616       
     3662,4      
  16   
        3,9         
      2808       
     3931,2      
  17   
        4,2         
      3024       
     4233,6      
  18   
        4,5         
      3240       
     4536        

Пример 4

В октябре 2005 г. в отделении психиатрической больницы имело:

  1. Находим суммарную по каждой категории работников величину среднего тарифного коэффициента в отделении. Суммируем эти величины и находим итоговые данные по отделению, которые принимаем на 100%.

Например, по отделению психиатрической больницы (используем средние показатели, т.к. есть вероятность текучести кадров среднего и младшего медицинского персонала):

Итого: 37,258 = 100%.

  1. Подсчитываем процентное распределение доплат в отделении по каждой категории работников:

Таким образом, если фонд доплаты за месяц по отделению составил 45 тыс. руб., то он должен распределяться среди разных категорий работников в пропорции: 16,82% : 63,32% : 19,86%.

Источником доплат являются "экономия фонда заработной платы" в связи с неукоплектованностью штатов психиатрической больницы (преимущественно младшим и средним медицинским персоналом) и доходы от платных медицинских услуг. Как правило, просматривается тенденция с недоплатой денежных сумм врачам по сравнению со средним и младшим медицинским персоналом при распределении дополнительной заработной платы. Поэтому важно считать фонд экономии заработной платы единым фондом отделения и применять дифференцированные системы оплаты труда с учетом интенсивности, сложности, результативности, качества проделанной работы за месяц. Таким образом, необходимо:

  1. Найти фонд доплат отдельно для врачей, для среднего мед. персонала и для младшего мед. персонала в соответствии с выявленной пропорцией.
  2. Применить дифференцированную систему оплаты труда и в соответствии с предложенными ниже коэффициентами распределить полученную сумму, предназначенную для врачей отделения, между данными врачами.

Индивидуальные особенности работы врача могут определяться следующими коэффициентами, например, в соответствии с нормативным документом "Номенклатура работ и услуг в здравоохранении", утвержденным заместителем министра здравоохранения и социального развития России 12.07.2004, раздел VII, с. 14-20. В этом документе предлагаются следующие значения коэффициентов:

  1. Коэффициент сложности (применяется в случае усложнения или упрощения методики выполнения услуги, выполнения услуги высококвалифицированным специалистом и др.). Значения коэффициента сложности:
  1. Коэффициент субспециальности (применяется в случае выполнения услуги специалистом, имеющим дополнительную специализацию, например, врач гинеколог-эндокринолог). Значение коэффициента субспециальности 2.
  2. Коэффициент условий выполнения услуги (применяется в случае, если условия выполнения услуги требуют дополнительных затрат, например, выполнения услуги "на дому"). При этом значения коэффициента условий выполнения услуги:
  1. Коэффициент маржинальности (применяется в случае расчета условной единицы трудозатрат (УЕТ = 10 мин. работы врача) для сложной услуги, состоящей из простых услуг, выполняемых одновременно (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение коэффициента маржинальности и количества простых услуг

   Значения коэффициентов   
маржинальности
     Количество простых услуг      
            1,5             
                 2                 
            1,2             
                 3                 
            1,0             
                 4                 
            0,8             
                 5                 
            0,6             
                 6                 
            0,5             
                 7                 
            0,42            
                 8                 
            0,38            
                 9                 
            0,34            
                10                 
            0,3             
                11                 
            0,26            
                12                 
            0,22            
                13                 
            0,18            
                14                 
            0,16            
                15                 
            0,14            
                16                 
            0,12            
                17                 
            0,1             
                18                 
            0,08            
                19                 
            0,06            
                20                 
            0,04            
                21                 
            0,02            
                22                 
            0,01            
             Более 22              
  1. Коэффициент квалификации специалистов:

Тогда доплата конкретному врачу может определяться не средней величиной (3784,5 руб.), а станет индивидуальной в соответствии с коэффициентами, отражающими особенности его труда. В этом случае требуется дополнительная аналитическая работа управленческого аппарата и медицинского коллектива ЛПУ по применению данных коэффициентов, а уже затем - распределения дополнительных денежных средств.

Стимулирующая часть заработной платы медицинской сестры формируется по тем же принципам, что и у врача, индивидуально, с учетом конкретных функций и условий работы медсестры.

Пример 5

Для оплаты труда медицинских работников можно применить условно гонорарный метод. Для этого:

Применение дифференцированных систем оплаты труда решает проблему укомплектованности кадрами, снижает потребность в совместительстве, улучшает ряд качественных показателей, внесенных в перечень повышающих и понижающих коэффициентов.

Основными экономическими вопросами в деятельности лечебно-профилактического учреждения являются:

  1. Определение размера заработной платы в цене медицинской услуги.
  2. Размер заработной платы, если заранее определенные проценты этой величины?

Отвечая на данные вопросы, мы должны подчеркнуть, что величина расходов на заработную плату, отраженная в цене медицинской услуги, зависит от форм и систем оплаты труда, применяемых в данном лечебном учреждении.

Если применяется ЕТС, то это незначительная величина в расчете на одну услугу, если же это условно-гонорарный метод, то данная величина может быть значительной.

После того как будет определена главная статья расходов в цене медицинской услуги, а именно заработная плата выполняющих эту услугу, все остальные расходы (начисления ЕСН, расходы на медикаменты, питание больного и другие) прибавляются в первой статье затрат.

Приведем пример данного расчета.

Пример 6

Дано:

Предположим, что базовый фонд оплаты труда медицинских работников отделения составил с доплатами 70 тыс. руб. в мес. В отделении применяются различные формы доплат и оказываются медицинские услуги разной категории сложности - 308 мед. услуг/в мес. В отделении работает 5 чел. Применяется Единая тарифная сетка (ЕТС) и система доплат.

Необходимо:

Рассчитать среднюю величину оплаты труда, приходящуюся на одну услугу, за данный период.

Решение:

70000 руб. : 308 медицинских услуг = 227,27 руб.

Если из 308 медицинских услуг данный работник выполнил 64 услуги, то в среднем его оплата труда за данный период составит:

227,27 руб. x 64 усл. = 14545,28 руб.

Д.э.н., профессор кафедры

социологии медицины и

экономики здравоохранения

ММА им. И.М.Сеченова

Н.Г.ШАМШУРИНА