Мудрый Юрист

Динамика расстройств личности

Можгинский Ю.Б., психиатр, доктор медицинских наук.

Стали уже почти привычными сообщения средств массовой информации о немотивированных агрессивных поступках в школах, когда вдруг обнаруживается, что до этого благопристойный юноша, оказывается, таил в себе огромный потенциал ненависти к людям. В предлагаемой статье рассматриваются проблемы генезиса преступного поведения. Автор приходит к выводу, что в большинстве случаев психопатии относятся к динамичным структурам, состояние которых трудно заранее предсказать. Они меняются с возрастом и зависят от той или иной сложившейся ситуации.

Концепции развития психопатии формировались на основе двух подходов: биологического и социального. Согласно биологическому подходу психопат имеет некий дефект в психической сфере (генетический, нейрофизиологический, биохимический). Социальная теория объясняет психопатию как продукт средового влияния (например, показ насилия на экранах, кризисы в обществе, драки в семье). Представители биологического направления, в частности Э. Кречмер (1927), придавали решающее значение конституциональному (врожденному) фактору, что, естественно, сужало рамки возможного терапевтического и профилактического вмешательства: нельзя изменить то, что дано изначально. Позднее, начиная с 30-х годов двадцатого века, в противоположность взглядам Кречмера и его последователей появилась иная точка зрения, согласно которой решающая роль в происхождении психопатий принадлежит влиянию среды (Tramer, Симсон, Осипова и многие другие). Такой подход способствовал гипердиагностике. Ведь окружающая человека среда во многих случаях неблагоприятна. Получается, что люди неизбежно становятся потенциальными психопатами.

При этом оба взгляда на психопатию обладали некой статичностью, поскольку считалось, что личность формируется на всю оставшуюся жизнь, что патология характера, сформировавшись в детстве, должна проявляться везде и всюду. В то же время если человек по характеру гармоничен, то он не должен нарушать правила социума, всегда вести себя, так сказать, правильно. Есть даже некий шаблон в описании психиатрического статуса: "поведение неправильное" или "поведение правильное".

Клиническая практика показывает несостоятельность опоры только на биологическую составляющую патологических влияний в формировании личностных расстройств. Также и социальные причины сами по себе не представляют решающей патологической силы. Теоретические построения в рамках дихотомии биологического и социального не могут полностью объяснить происхождение всего спектра личностных девиаций и их аффективных особенностей. Наблюдения за подростками, совершившими преступление, показывают, что какая-либо отчетливая форма личностных изменений, схожая с известными теоретическими моделями психопатий, встречается редко.

В последней классификации психических расстройств МКБ-10 личностные аномалии трактуются как стойкие и глубокие изменения темперамента и реакций. Отчасти это подтверждается. Так, взятые из роддома дети, воспитывавшиеся в благополучных семьях с хорошими условиями воспитания, к пубертатному периоду превращались в хулиганов, преступников, третировали своих интеллигентных приемных родителей. Гены брали, как говорится, свое. Но все же в большинстве случаев психопатии относятся к динамичным структурам, состояние которых трудно заранее предсказать. Они меняются с возрастом и зависят от той или иной сложившейся ситуации. Стали уже почти привычными сообщения средств массовой информации о немотивированных агрессивных поступках в школах, когда вдруг обнаруживается, что до этого благопристойный юноша, оказывается, таил в себе огромный потенциал ненависти к людям. Ни биологическая, ни социальная концепции психопатий не могут в полной мере объяснить все мотивы аномалий поведения. Нет тех биохимических маркеров, которые ясно указывали бы на них. Нет изменений биохимизма клетки, медиаторов центральной нервной системы, определенных генов. Такие исследования проводились во множестве, но они не выявили указанных показателей.

Та же картина и с социальным подходом. Конечно, если ребенок был зачат от алкоголиков, если родители находились в тюрьме, а мальчик вращался среди асоциальных родственников и знакомых, - в подобном случае риск формирования психопатии выше, чем у сверстника, не немеющего такой наследственности. Но среди воспитанников детских домов много ребят, успешно приспособившихся к жизни. И в то же время мы знаем примеры, когда в благополучных семьях вырастают "монстры".

Значит, дело не в особых социальных условиях и не в биохимических реакциях мозга, а в чем-то другом? Новые подходы к диагностике и анализу расстройств личности невозможны без понимания того, что есть душа человека, его свобода, а значит, и поведение. Здесь можно привести концепцию психиатра и философа К. Ясперса (1948), основные моменты которой сводятся к следующему:

  1. Нет типов личности; каждый человек индивидуален, неповторим, его мысли и поступки не похожи, пусть в малом, на мысли и поступки другого.
  2. Человек никогда не бывает завершен в своем личностном становлении, он постоянно меняется, его взгляды трансформируются; не меняют своих суждений, известно, только неумные люди.
  3. Душа человека все время открыта противоречиям мироздания, порой неразрешимым: она приемлет их, интегрирует, живет в этом, по выражению А. Платонова, прекрасном и яростном мире.
  4. Личность - несовершенна. Поскольку она открыта, динамична и не может достигнуть окончательной формы, ни о какой гармонии не может идти речь.
  5. Считается, что человек обладает свободой воли. Однако она может быть ему подарена и так же точно отнята у него; этот дар находится во временном пользовании человека.

Проблема диагностики личностных расстройств не может быть решена в узких рамках литературно-описательного подхода. Этот подход удобен и привычен, но страдает умозрительностью. Легко назвать человека истериком, шизоидом, возбудимым, неустойчивым и т.д. Само понятие психопатии зачастую отождествляется с гротескным проявлением того или иного литературного, гоголевского типа. Но психопатия как душевная патология проявляется в большей мере не типом аномалии, а динамическими сдвигами. Тот или иной психопат требует лечения вовсе не потому, что он в принципе отличается от нормы. Он становится опасен из-за нарушения его адаптации в семье, школе, других социальных институтах. При этом он внешне спокоен и гармоничен, но в глубине его психофизического состояния могут таиться ненависть и агрессия. Они приводятся в движение порой незначительным внешним толчком: нечаянной обидой, понятной лишь самому психопату. Для других какое-то невзначай брошенное слово - пустяк, но наш психопат отвечает жестокостью. И наоборот: нехороший, по мнению многих, человек оказывается способен на бескорыстие: он все время совершал плохие поступки и вдруг помог кому-то, проявил благородство.

Оценка личности не должна подчиняться субъективности исследователя. Учитывать следует прежде всего "остроту ключевых характеристик" и то, что расстройства личности и поведения "больше различаются по степени, нежели по типу дисфункции" (Costello, 1996; Widiger, 1993; цит. по: Р. Комер, 2002). Тогда мы сможем лучше понять причину неожиданной агрессии, внезапных поведенческих нарушений и психопатических реакций, которые заканчиваются так же быстро, как и вспыхивают. Неверно думать, что есть некая абстрактная устоявшаяся личность, которая все время вступает в конфликт с обществом. В основе проблемы - временные сдвиги, реакции, составляющие динамику психопатии. Конечно, существуют "ядерные", генетические, психопаты в понимании Кербикова и Ганнушкина, которые не могут существовать в обществе и всегда нарушают правила общежития. Но гораздо больше тех психопатов, что худо-бедно приспособились в социуме, в коллективе, но которые выдают время от времени болезненные реакции, мешая жить и себе, и окружающим. Они быстро успокаиваются, приходят в норму, но могут в любой момент опять декомпенсироваться.

От чего же они зависят эти внезапные реакции, что лежит в их основе? Наверное, понимание именно этих моментов поможет эффективнее прогнозировать негативные социальные последствия. На сегодняшний день в западной литературе принята определенная схема формирования антисоциального поведения детей. В раннем возрасте будущие антисоциалы страдают гипервозбудимостью; они неусидчивы, все хватают, бегают по комнате, кричат, их трудно успокоить. В школьном возрасте такие дети прогуливают занятия, грубят учителям, проводят время в опасных компаниях. И уже повзрослев, эти индивидуумы с большой долей вероятности могут совершить преступление.

Перед нами - логичная, удобная схема, демонстрирующая линейную зависимость взросления и асоциальности. Но уже известно (из биохимии, биофизики), что любая биологическая система проходит в своем развитии так называемые точки бифуркации. Достигнув данной точки, система разделяется и идет в две разные стороны: часть - в одну, часть - в другую. Эти части не равны между собой. Когда произойдет это разделение, в каких пропорциях, никто сказать не может. Родоначальник теории бифуркации И. Пригожин (1984) указывает, что не существует таких параметров, с помощью которых мы смогли бы это точно предсказать.

Психика человека - такая же биологическая система. И развитие ее обнаруживает похожую закономерность. Проследим ее на примере развития антисоциального поведения. Есть две линии развития такого поведения (Caspi and Moffit, 1995; Moffit et al., 1996): 1) антисоциальность как стержневой паттерн поведения на протяжении всей жизни, начиная с детского возраста (7% всех случаев такого поведения); и 2) антисоциальность, ограниченная рамками только пубертатного периода (30%). Перед нами не что иное, как разделение пути, точка бифуркации. Психопатический юноша подошел к окончанию пубертатного периода, условно - к 18 годам. Дальше следует развилка: один путь ведет в нормальную жизнь (30%), другой - на дорожку скандалов, конфликтов, социального бунтарства (7%), третий - нечто среднее (остальные 63%).

А.Е. Личко (1985) выявил, что по миновании пубертатного периода у 80% подростков с нарушениями характера в виде побегов из дома, краж, ранней алкоголизации и др. происходило почти полное сглаживание указанных расстройств. Исследование, проведенное А.А. Портновым, М.М. Ракитиным, С.А. Овсянниковым (1987), показало, что те больные, которым в подростковом возрасте устанавливались диагнозы психопатий, впоследствии оказывались шизофрениками или органиками, что, безусловно, говорит о зыбкости и клинической размытости понятия "психопатия". На пороге ранней зрелости, в конце пубертатного периода, мы увидим, как же пойдет дальнейшее развитие жизни, поведения у данного подростка. То есть окончание пубертатного периода - это и есть своеобразная точка бифуркации. Что будет потом? Исчезнут ли психопатические реакции или они станут сопровождать человека всю жизнь? Критерии тут весьма приблизительные, и точных маркеров пока нет. Психопаты, по мнению Г.Е. Сухаревой (1959), - это "аномальные, патологические личности с резкой дисгармонией развития эмоционально-волевой сферы, находящиеся на грани между психической болезнью и здоровьем". И тем не менее укажем на некоторые важные в практическом отношении признаки неблагоприятного развития личности. Они не гарантируют стопроцентной точности, а лишь увеличивают возможность правильного прогноза.

Э. Крепелин (1927) подчеркивал, что основная группа психопатий имеет в своей основе задержку развития на детской стадии - так называемый инфантилизм. Помимо задержки, существуют различные искажения развития, такие как сочетание незрелости одних сфер и ускоренное развитие других. Можно говорить в рамках данного подхода о психопатиях как "аномалии онтогенеза нервной системы" (Г.Е. Сухарева). Необходимо отметить следующие психопатические проявления, способствующие аномальному поведению: повышенная возбудимость, двигательная расторможенность или, напротив, повышенная утомляемость, падение работоспособности, снижение способности к обучению - являются объективными клиническими феноменами. Они, как правило, обусловлены предшествующими травмами головы, мозговыми инфекциями и интоксикациями.

Главной проблемой при анализе личностной патологии, безусловно, является вопрос о степени отклонения поведения от социальных норм и влиянии на это отклонение нарушений психики. А.К. Ануфриев (1973), говоря о нарушении поведения и интерперсональных отношений у подростков, придает решающее значение в генезе этих расстройств деперсонализации и дистимии. Причем эти два расстройства, как видно из их описания автором, тесно между собой связаны. Они могут рассматриваться как факторы патологической динамики психопатий. Именно эти проявления сигнализируют об опасности агрессии, расстройств поведения, неожиданных поступков. Человек, как говорится, по жизни может быть шизоидом или истериком и при этом прекрасно адаптироваться на работе. А может быть и по-другому: внешне вроде бы спокоен, уравновешен, ничем не привлекает к себе внимания, а потом вдруг выдает патологическую реакцию - сильную неадекватную обиду на какое-нибудь мелкое замечание или неожиданную, неоправданную агрессию.

Каковы клинические признаки названных состояний? Субъективно тягостное ощущение внутреннего разлада, измененности собственного "Я", своей идентичности, составляет ядро деперсонализации. Она сочетается с чувством дискомфорта, снижением аффективного настроя к окружающему, трудностью сосредоточения внимания, рефлексией - признаками дистимии. Углубление деперсонализации сопровождается усилением аффективных, дистимических симптомов. В целом же и деперсонализация, и дистимия лежат в основе нарушений поведения, на которой "разыгрывается" вся остальная симптоматика. Вытекающие из измененного чувства самосознания и эмоционального фона установки, мотивы и ориентации обусловливают нарушения поведения и деятельности личности. И мы, несомненно, можем со всей достоверностью констатировать правильность этих положений. В столь частых сообщениях о расстрелах в школах поражают два обстоятельства. Во-первых, отсутствие у преступников каких-либо значимых аномалий, которые могли бы заметить окружающие и учителя. Во-вторых, их косвенные указания на глубокие душевные муки ("было скучно, и я пошел стрелять"). Значит, что-то в их душе сильно нарушено, но так, что внешне это почти незаметно. Если бы окружающие видели явные признаки депрессии, шизоидизации, истеричности и проч., все было бы гораздо проще. Но дело касалось более тонких вещей в патологии душевной сферы - деперсонализации, дистимии.

Деперсонализация является ключевым феноменом кризиса личности. Она охватывает широкий круг расстройств - от ослабления образного компонента восприятия окружающего, потери сопереживания к нему до случаев бредового раздвоения личности. Разные авторы относят к деперсонализации как глубоко патологические явления с феноменами полного отчуждения собственной воли, мыслей и чувств, так и проявления десоциализации с нарушением правового чувства, способности различать добро и зло, справедливость и подлость и т.д. Применительно к понятию кризиса личности деперсонализация выступает прежде всего как экзистенциально-феноменологический признак. Процесс открытия своего "Я", склонность к самонаблюдению, столкновение между преувеличенной самооценкой и оценкой окружающими ведет к противоречивым пубертатным конфликтам: от отрицания авторитетов до стремления к зависимости от них. Как считает V.Y. Mayer (1959), противоречие между претензиями к жизни и реальностью могут привести к сознательному отделению от общества и одиночеству подростка.

Именно чувство разделенности собственного "Я" в экзистенциально-феноменологическом смысле, т.е. ощущение потерянности в мире, отсутствие чувства собственной реальности, "самости", является ключевым звеном нарушений самооценки, эмоций и поведения. Это состояние обозначается термином "онтологическая незащищенность", введенным Р.У. Лейнгом (1965). Оно характеризуется тем, что субъект теряет осознание себя как реальной и завершенной данности. Наоборот, онтологически защищенная личность, несмотря на то что ее естественным образом раздирают конфликты, сомнения и противоречия, представляет себя целостной и связанной с миром.

Для иллюстрации онтологически незащищенной личности Р.У. Лейнг приводит примеры описания характеров в романах Ф. Кафки, в которых жестокая иррациональность условий человеческой жизни усиливается изменениями личности героев. С них содрано все, что составляет человека, оставлена лишь абстрактная принадлежность к человечеству. В состоянии онтологической незащищенности человек ощущает себя нереальным, слабо отграниченным от окружающего мира, сомневающимся в своей идентичности и автономности. Он лишен чувства последовательности и связанности своих действий. Это приводит к тому, что жизнь индивидуума вместо достижения удовлетворения подчиняется стремлению сохранить себя, а обстоятельства жизни воспринимаются как угрожающие его существованию. Неуверенность в стабильности своего внутреннего мира, обеспокоенность тем, что этот мир может быть утерян, составляют основу постоянного стресса.

Таким образом, деперсонализация, рассматриваемая с позиций кризиса идентификации личности, является стержневым понятием, отражающим экзистенциально-феноменологический аспект душевной патологии. Современные исследователи вплотную подступают к анализу психической патологии с учетом именно этого экзистенциально-феноменологического звена (Фромм, Мэй, Роджерс и др.). Такой подход предполагает рассмотрение психических явлений изнутри самой личности, в свете переживания ею своей идентичности. Он предусматривает также признание того факта, что индивид находится в процессе постоянного развития и что это развитие проходит стадии кризисов. Природе человека свойственны внутренние конфликты, и представления о том, что личность изначально являет собой гармонично функционирующую целостность, следует признать иллюзорными.

В мыслях и действиях людей присутствуют разные, часто противоположные тенденции, которые составляют основу многочисленных конфликтов. Конфликты происходят в том числе и тогда, когда в силу закономерностей развития пробуждение новых влечений входит в противоречие со старыми, привычными стереотипами психической жизни. Внутренние конфликты также являются неотъемлемой частью человеческого стремления к росту, самоутверждению, сопровождающемуся необходимостью преодоления физиологической охранительной системы. Развитие индивидуума и особенности личностных проявлений представляются глубоко связанными между собой процессами, в которых, помимо осязаемых конфликтов, возникающих в поле сознания, существуют и иррациональные конфликты, находящиеся на уровне бессознательного.

Сказанное подтверждает пример подростка С. Он поступил в клинику в связи с отклонениями в поведении, агрессивностью. В течение последних трех лет прогуливал занятия в школе, уходил из дома, употреблял легкие наркотики. Увлекся сатанизмом, выцарапал на груди перевернутый крест. Компания сатанистов сильно увлекала его. Он рвался туда, испытывал тягу к общению с членами этой группы, несмотря на все запреты и наказания. Одновременно с этим он чувствовал внутреннюю слабость, чувство лени, угрюмость, душевный дискомфорт. Сам подросток отмечает, что в периоды такого настроения его все раздражает, хочется уйти из дома и уехать куда-нибудь. В эти часы повышается готовность к агрессивному реагированию, дракам, конфликтам, антисоциальным действиям.

Таким образом, развитие на современном этапе теории личностной патологии основано на признании решающей роли кризиса развития с неизбежно присущими ему внутренними конфликтами и обострением эмоциональной нестабильности. Такой взгляд на проблему поведенческих расстройств подчеркивает тесную связь кризисных процессов личности и сопутствующих им патологических изменений - расстройств настроения, деперсонализации.

Внимание исследователя должно концентрироваться на этих феноменах. Не надо искать типологию и разоблачать бесконечных Плюшкиных, Ноздревых и Собакевичей. Будет найден очередной шизоид или истерик, который, может, никого и не трогает, никому не мешает. А вот деперсонализация, депрессия, кризисные явления - это сигналы беды, маркеры патологической динамики психопатии. Увидев их, можно начать профилактику, коррекцию аффективного статуса, предотвратить нежелательные последствия. Наличие указанных симптомов позволяет также установить диагноз, определить степень душевной патологии у преступника, сказать, был ли он полностью или ограниченно вменяем.

Литература

  1. Ануфриев А.К. Нарушения интерперсональных отношений и деятельности у подростков как признаки непсихотической шизофрении // Труды МНИИ психиатрии. 1973. Т. 67.
  2. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1985.
  3. Лэйнг Р.У. Разделенное Я. М., 1996.
  4. Мэй Р. Сила и невинность: в поисках истоков насилия. М., 2001.
  5. Портнов А.К., Ракитин М.М., Овсянников С.А. и др. Объем понятия и критерии диагностики психопатий по данным катамнеза // Журн. невропатол. и психиатр. 1987. Вып. 7. С. 1076 - 1082.
  6. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой. М., 2003.
  7. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1959. Т. 2.
  8. Ясперс К. Смысл и назначение истории. М., 1994.