Мудрый Юрист

Наличие пробелов в оформлении отказа от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетних

Карасова Юлия Витальевна, врач, юрист, ассистент кафедры судебной медицины с курсом правоведения Ростовского государственного медицинского университета.

Березовский Дмитрий Павлович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения Ростовского государственного медицинского университета.

В статье исследуется одна из актуальных проблем медицинского права - отказ от медицинского вмешательства лиц, не достигших пятнадцатилетнего возраста. Авторами предлагается один из вариантов совершенствования законодательства в области защиты прав несовершеннолетних пациентов.

Ключевые слова: отказ от медицинского вмешательства, законные представители, злоупотребление родительскими правами.

Existence of lacunas in formalization of refusal from medical interference with regard to minors

Yu.V. Karasova

D.P. Berezovskij

In fhe article there is one of actual problems of fhe medical right - fhe refusal from medical intervention of fhe persons who have not reached fifteen-year age. The authors offer one of fhe variants of perfection the legislation in the sphere of protection the rights of minor patients.

Key words: refusal from medical intervention, lawful representatives, abusing of fhe parental rights.

В последнее время в печати часто можно встретить публикации о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство. Но существует и другая сторона проблемы - вопрос о защите интересов несовершеннолетнего в случае отказа его законных представителей от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, недостаточно урегулирован. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <1> от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (в последней редакции от 28.09.2010 N 243-ФЗ) в ст. 30, п. 8, и в ст. 33 предусматривают право пациента на отказ от медицинского вмешательства. Часть 3 ст. 33 Основ поясняет: "При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в судебном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц".

<1> Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318; Собрание актов Президента и Правительства РФ. 1993. N 52. Ст. 5086; Собрание законодательства РФ. 2009. N 24. Ст. 1234.

Часть 2 ст. 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает: "Несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ". И вот здесь возникает несколько вопросов.

Во-первых, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан не дают определения законных представителей. Ответ на этот вопрос можно найти в Уголовно-процессуальном кодексе РФ <2> (Федеральный закон от 18.12.2001 N 174-ФЗ, в последней редакции 27.07.2010 N 224-ФЗ, с изменениями, вступающими в силу с 18.11.2010). В соответствии со ст. 5 УПК РФ законные представители - это родители, усыновители, опекуны или попечители несовершеннолетнего, представители учреждений или организаций, на попечении которых находится несовершеннолетний, органы опеки и попечительства (в ред. Федерального закона от 04.07.2003 N 92-ФЗ). Как правило, законным представителем чаще выступает мать больного ребенка. Но если возникает экстренная ситуация, требующая оперативного принятия решения, выбор законного представителя остается за врачом.

<2> Собрание законодательства РФ. 2001. N 52 (ч. I). Ст. 4921.

Во-вторых, ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан не поясняет, что подразумевается под "медицинским вмешательством". Определение этого понятия можно найти в международном документе ВОЗ 1994 г. "Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе" <3>. В разделе 7 говорится, что "медицинское вмешательство - это любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг". Развернутое определение дано в Законе о правах и ответственности пациента Республики Молдова (Monitorul oficial, 30.12.2005 N 176-181): "медицинское вмешательство (медицинский акт) - любое обследование, лечение, клиническое исследование, помощь или иное действие, применяемое к пациенту с профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной целью либо с целью проведения биомедицинского исследования, осуществляемого врачом или другим медицинским работником".

<3> Principles of the Rights of Patients in Europe: A Common Framework. Принято Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, Нидерланды, март 1994. URL: http:// www.azpp.web.kg/ list_windows/ declaration_patient_europe.html.

Перечень медицинских манипуляций, от которых может отказаться пациент или его законные представители, также отсутствует не только в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и в других нормативных актах, регламентирующих медицинскую деятельность. Фактически это положение можно трактовать таким образом, что отказ должен оформляться на любое медицинское вмешательство начиная с общего анализа крови, так как эта манипуляция посредством прокола кожи четвертого пальца кисти нарушает целостность организма. Также не упоминается о праве отказа от госпитализации. Или надо трактовать отказ от медицинского вмешательства и как отказ от госпитализации? В то же время надо заметить, что отказ от медицинского вмешательства не подразумевает отказ от медицинской помощи вообще. Поэтому врач должен предложить альтернативные методы лечения. К тому же отказ от медицинского вмешательства не должен являться поводом к выписке больного из стационара.

Помимо этого, врач может оказаться в критической ситуации, когда имеет место угроза жизни, и необходимо проводить реанимационные мероприятия с целью спасения жизни больного. У врача нет физически времени, чтобы заниматься оформлением медицинских документов, в том числе решать вопрос о согласии либо отказе от медицинского вмешательства. По жизненным показаниям проводятся необходимые мероприятия, направленные на сохранение жизни пациента. В этом случае отказ от медицинского вмешательства может рассматриваться как юридическая фикция, поскольку, несмотря на оформление такого документа, врачи, как правило, все равно будут спасать жизнь, так как в этом состоит долг любого врача.

К тому же не совсем ясна ситуация с формой бланка отказа от медицинского вмешательства. В настоящее время действует Приказ Федерального медико-биологического агентства от 30 марта 2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство", в соответствии с которым утверждена специальная форма отказа от медицинского вмешательства (приложение N 4). В то же время в этом Приказе отмечается, что формы документов "...утвердить для использования в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству". При этом сам документ официально опубликован не был. Исходя из текста вышеупомянутого приказа, нормы распространяются на ограниченный круг медицинских учреждений. В этой связи каждое лечебно-профилактическое учреждение самостоятельно разрабатывает формы таких документов. В этих случаях порядок оформления и форма отказа пациента от медицинского вмешательства определяются руководителем учреждения здравоохранения или территориальным органом управления здравоохранением субъекта РФ.

В 1993 г. была законодательно утверждена форма отказа от медицинского вмешательства для лиц, страдающих психическими расстройствами, на основании ст. 12 Федерального закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" <4> (в редакции от 27.07.2010 N 203-ФЗ, с изменениями, внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 N 4-П) в виде приложений N 3 и N 4 к Указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. N 14-у.

<4> Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913; 1998. N 30. Ст. 3613; 2002. N 30. Ст. 3033; 2003. N 2. Ст. 167; 2004. N 27. Ст. 2711, N 35. Ст. 3607.

В некоторых субъектах РФ утверждены формы отказа от медицинского вмешательства. Например, в г. Москве на региональном уровне принято приложение N 3 к распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р. Также существует Приказ "О реализации статей 31, 32, 33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. N 5487-1 в учреждениях (отделениях) родовспоможения Республики Карелия"; Приказ г. Петрозаводск от 30 июня 2004 г. N 219 "О реализации статей 31, 32, 33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. N 5487-1 в учреждениях (отделениях) родовспоможения Республики Карелия".

Исходя из этих положений, с целью приведения в соответствие федерального и регионального законодательства представляется актуальным утверждение единой формы отказа от медицинского вмешательства на уровне Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Отдельной проблемой, возникающей перед врачами, является правомерность отказа от медицинского вмешательства, когда это касается лица, не достигшего возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет). Родители, будучи законными представителями ребенка, могут написать данный отказ, мотивируя это либо религиозными соображениями, либо недоверием к врачам, либо непониманием сложности ситуации с медицинской точки зрения, и по ряду других причин. Но ведь под предлогом отказа от медицинского вмешательства может скрываться и умысел, направленный на ухудшение здоровья ребенка, а иногда и желание его смерти.

К примеру, неоднозначно складывается ситуация с такими представителями религиозного учения, как Свидетели Иеговы. Они отказываются переливать кровь (или ее отдельные компоненты), приводя в качестве аргумента библейский запрет "не употребление крови". В Библии сказано: "...11. потому что душа тела в крови, и Я назначил ее вам для жертвенника, чтобы очищать души ваши, ибо кровь сия душу очищает; 12. потому Я и сказал.: ни одна душа из вас не должна есть крови, и пришлец, живущий между вами, не должен есть крови" <5>. Каждый приверженец Свидетелей Иеговы оформляет на себя и ребенка документ "Никакой крови" с подписью двух других адептов, который запрещает медикам переливать кровь или ее компоненты, даже если больной находится в бессознательном состоянии, сообщает портал "Интерфакс-Религия" от 17 марта 2009 г. <6>. В некоторых случаях больные, которым требовалось переливание, умирали. Точной статистики по этому вопросу, к сожалению, не существует.

<5> Левит. Глава 17. Стих 11. Стих 12.
<6> URL: http://www.interfax.ru/

Можно ли расценивать отказ от медицинского вмешательства по жизненным показаниям как злоупотребление родительскими правами? В частности, ст. 65, ч. 1, Семейного кодекса РФ <7> от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ (в последней редакции от 30.06.2008 N 106-ФЗ) предусматривает следующее: "При осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию". Конечно, медицинские работники могут обратиться в суд в целях защиты прав ребенка, но зачастую в экстренных ситуациях с клинической точки зрения (например, при развитии ожоговой болезни и т.д.) требуется оперативность со стороны медицинского персонала. А порядок обращения в суд требует времени. Да и процедура получения судебного решения достаточно длительная и может затягиваться до нескольких месяцев. К тому же в соответствии с ч. 3. ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан больничное учреждение имеет право обращаться в суд в случаях оказания медицинской помощи, "необходимой для спасения жизни указанных лиц". То есть если отсутствует угроза жизни ребенка, то врачи могут не использовать это право.

<7> Собрание законодательства РФ. 1996. N 1. Ст. 16.

Интересный случай об оперативности суда сообщает "Интерфакс" 3 июля 2008 г. <8>: "Как сообщила в четверг помощник прокурора края Ольга Филатова, в первой половине дня в среду в прокуратуру Петропавловска-Камчатского из ГУЗ "Камчатская краевая больница им. Лукашевского" поступило сообщение об отказе родителей дать согласие на переливание крови девочке шести лет, находящейся в реанимационном отделении с черепно-мозговой травмой. "Отказ родителей - участников религиозного движения Свидетелей Иеговы - связан с религиозными убеждениями о вреде такой процедуры", - отметила Филатова. В ходе суда родители девочки и их многочисленные представители продолжали настаивать на отказе, несмотря на то что состояние ребенка ухудшалось с каждым часом. Поздно вечером суд вынес решение, на основании которого врачи немедленно приступили к медицинской манипуляции, от которой зависела жизнь ребенка. На момент ее начала показатели крови были критическими". К счастью, ребенка удалось вывести из этого состояния, и девочка осталась жива благодаря усилиям медицинских работников.

<8> URL: http://www.interfax.ru/

Подобные религиозные организации в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 26 сентября 1997 г. N 125-ФЗ "О свободе совести и о религиозных объединениях" <9> (в редакции от 23.07.2008 N 160-ФЗ) подлежат ликвидации. Часть 2 данной статьи перечисляет основания для запрета на деятельность религиозной организации: "...склонение к самоубийству или к отказу по религиозным мотивам от оказания медицинской помощи лицам, находящимся в опасном для жизни и здоровья состоянии". Хотя Головинский суд г. Москвы в марте 2004 г. <10> вынес решение о запрете деятельности религиозной организации "Свидетели Иеговы", тем не менее последователи учения Сторожевой Башни продолжают проповедовать свои истины на территории нашего государства.

<9> Собрание законодательства РФ. 1997. N 39. Ст. 4465.
<10> Головинский районный суд Северного АО г. Москвы, судья Дубинская В.К. Решение от 26 марта 2004 г. по делу N 2-674.

Помимо лечебных учреждений в суды с целью защиты своих прав могут обращаться и сами подростки. В частности, согласно ч. 4 ст. 37 Гражданского процессуального кодекса РФ <11> от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ (в последней редакции от 27.07.2010 N 194-ФЗ): "В случаях, предусмотренных федеральным законом, по делам, возникающим из гражданских, семейных, трудовых, публичных и иных правоотношений, несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет вправе лично защищать в суде свои права, свободы и законные интересы. Однако суд вправе привлечь к участию в таких делах законных представителей несовершеннолетних". При этом практически неизвестно о таких судебных прецедентах, когда лица указанного выше возраста самостоятельно обращались в суд и отстаивали свои права на медицинскую помощь.

<11> Собрание законодательства РФ. 2002. N 46. Ст. 4532.

Кстати говоря, не совсем понятно, почему законодатель в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан установил возраст ребенка именно 15 лет. Если ставить вопрос о дееспособности несовершеннолетних, то в 14 лет гражданин РФ получает паспорт в соответствии с Положением о паспорте гражданина Российской Федерации, образца бланка и описания паспорта гражданина Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 8 июля 1997 г. N 828, и Инструкцией о порядке выдачи, замены, учета и хранения паспортов гражданина Российской Федерации, утвержденной Приказом МВД России от 15 сентября 1997 г. N 605. С 14 лет наступает уголовная ответственность за совершение ряда преступлений, обозначенных в ст. 20 Уголовного кодекса РФ <12> (Федеральный закон от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ в последней редакции от 04.10.2010 N 270-ФЗ). Помимо этого, ч. 3 ст. 63 Трудового кодекса РФ <13> (Федеральный закон от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ в последней редакции от 27.07.2010 N 227-ФЗ) регламентирует: "С согласия одного из родителей (попечителя) и органа опеки и попечительства трудовой договор может быть заключен с учащимся, достигшим возраста четырнадцати лет, для выполнения в свободное от учебы время легкого труда, не причиняющего вреда его здоровью и не нарушающего процесса обучения". Помимо этого с 18 лет пациенты-реципиенты самостоятельно могут давать согласие на пересадку органов или тканей на основании ч. 1 ст. 6 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" <14> (в последней редакции от 29.11.2007 N 279-ФЗ). Исходя из этого представляется рациональной корректировка норм Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

<12> Собрание законодательства РФ. 1996. N 25. Ст. 2954.
<13> Парламентская газета. 2002. N 2-5.
<14> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.

В заключение можно сказать, что существующий в РФ так называемый основной медицинский закон не обеспечивает требуемой степени правовой защищенности прав несовершеннолетнего пациента. Изложенное выше требует изменения диспозиции ст. ст. 24, 30, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В частности, в ст. 33 необходимо отразить особенности оформления отказа от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетних пациентов.

В бланке отказа от медицинского вмешательства необходимо подробно указывать все возможные последствия вплоть до опасности летального исхода. Также вносить фразу следующего содержания: "Я имел (имела) возможность задать любые интересующие вопросы относительно состояния здоровья моего ребенка, его заболевания и лечения и получил (получила) на них ответы в понятной мне форме", поскольку достаточно часто на практике медицинские работники сталкиваются с тем, что родители изначально отказываются от медицинской помощи, в которой нуждаются их дети, а в случае неблагоприятного исхода обращаются в суд с просьбой привлечь медиков к тому или иному виду ответственности. В тех случаях, когда родители не совсем адекватно воспринимают угрозу жизни и здоровью их ребенка, не достигшего возраста 15 лет (для больных наркоманией - 16 лет), представляется рациональным созывать консилиум врачей с целью убедить законных представителей в необходимости проведения медицинских манипуляций. Заключение коллегии врачей приобщать к медицинской документации с целью защиты своих прав в случаях возможных претензий со стороны родителей.

Помимо этого, под отказом от медицинского вмешательства необходимо ставить подписи не менее двух свидетелей, чтобы в последующем они могли подтвердить позицию родителей в момент подписания бланка отказа. По возможности свидетели не должны являться сотрудниками данного лечебно-профилактического учреждения, так как не исключена вероятность в последующем обвинения в корпоративности. При этом лица, подписывающие данный документ в качестве свидетелей, должны предупреждаться об ответственности за разглашение сведений, составляющих медицинскую тайну.