Мудрый Юрист

Экспертная оценка нормативно-правового регулирования наркологической помощи в Российской Федерации

Канунникова Людмила Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой медицинского права Новосибирского государственного медицинского университета, вице-президент НАМП.

Кормилина Ольга Михайловна, заместитель главного врача по медицинской части Новосибирского областного наркологического диспансера.

В статье рассматриваются вопросы правового регулирования отношений в сфере оказания наркологической помощи, поднимаются проблемы несовершенства нормативно-правовой базы, которая регулирует отношения "врач - пациент". В статье сделан акцент на основные направления деятельности врача-психиатра-нарколога, которые требуют изменения в нормативно-правовом регулировании.

Ключевые слова: противоречия в нормативно-правовом регулировании, права пациентов, страдающих наркологическими расстройствами, социологические исследования, мнения экспертов врачей-психиатров-наркологов о существующей нормативной базе при оказании наркологической помощи.

Expert evaluation of normative-law regulation of addiction assistance in the Russian Federation

L.V. Kanunnikova

O.M. Kormilina

The article deals with the legal regulation of relations in the provision of drug treatment, raises the problem of imperfect legal framework that regulates the physician - patient relationship. The article focuses on the major activities of a psychiatrist, the psychiatrist, which require changes in normative-legal regulation.

Key words: contradictions in the legal regulation of the rights of patients suffering from substance abuse disorders, case studies, expert opinions of psychiatrists, drug treatment of the existing regulatory framework for the provision of drug treatment.

В настоящее время не вызывает сомнений, что объем и распространенность алкоголизации и наркотизации, тяжесть и масштабы последствий и осложнений делают наркологическую ситуацию существенной угрозой общественному здоровью и национальной безопасности России. Это подтверждается проводимой государственной политикой, которая отражена в двух нормативно-правовых актах, принятых в последнее время: "Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года", принятая распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 2128-р, и "Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года", утвержденная Указом Президента РФ N 690 от 9 июля 2010 г.

С 90-х годов законодательство России, относящееся к оказанию наркологической помощи, подходы к правовому статусу этой категории больных претерпели значительные изменения в направлении гуманизации и демократизации. Однако после очевидных подвижек процесс затормозился. Продолжает сохраняться целый ряд ограничений прав наркологических больных. Некоторые из них, вплоть до формулировок, заимствованы из законов советского периода. С того же времени продолжает действовать ряд ведомственных нормативных актов.

Более 20 законов, подзаконных актов, локальных нормативных документов субъектов РФ регламентируют работу наркологической службы на каждой территории РФ (диагностика, лечение, реабилитация наркологических больных, диспансерное наблюдение, профилактическая деятельность, медицинское наркологическое освидетельствование, судебно-наркологическая экспертиза и т.д.). Наркологическая помощь в РФ регулируется правовыми нормами, которые отражены в различных нормативно-правовых актах и часто являются взаимоисключающими. Например, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепили важнейшие положения: принципы организации охраны здоровья граждан; права гражданина при оказании медицинской помощи, включая положение о добровольности ее оказания и отказа гражданина или его законного представителя от медицинского вмешательства или его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих Основ. Федеральный закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании" также говорит о добровольности обращения за медицинской помощью лиц, страдающих психическими расстройствами, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законом. Однако с вышеуказанными законами вступает в противоречие "Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности", утвержденный Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 который, обязывает наркологического больного подтвердить воздержание от употребления наркологических веществ для получения допуска к отдельным видам профессий, в том числе к вождению автотранспортного средства. Подтвердить ремиссию наркологический пациент может только при регулярном наблюдении и осмотре врачом-психиатром-наркологом, т.е. ему необходимо встать на диспансерный учет, и говорить о добровольности в данном случае нельзя.

Также вступает в противоречие с Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании" Инструкция, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 сентября 1988 г. N 704 "О порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, лиц, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания", которая устарела за временем и была принята еще до вступления в силу новой Конституции РФ. Положения данного приказа обязывают психиатра-нарколога в неукоснительном порядке ставить больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией на диспансерное наблюдение. Сроки наблюдения велики: 3 года - для больных алкоголизмом, 5 лет - для больных наркоманией и токсикоманией, и в большинстве случаев они не соблюдаются. Больные не посещают амбулаторные специализированные наркологические учреждения, при этом отсутствует механизм привлечения таких больных к лечебно-реабилитационному процессу.

При этом существуют очевидные противоречия между отдельными законодательными актами в вопросе наделения наркологических больных определенными правами, и эти противоречия не снимаются. Ряд гарантированных прав не реализуются, некоторые из них просто декларативны, ничем не обеспечены.

Действующее законодательство не создает необходимой нормативно-правовой базы для лечения наркологических больных. Хотя наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, психиатр-нарколог не обладает правовым статусом врача-психиатра, что исключает возможность использования при оказании наркологической помощи Закона о психиатрической помощи без внесения в него соответствующих изменений и дополнений (Е.И. Цымбал, 2008 г.).

По мнению О.В. Зыкова, "современное состояние системы государственной наркологической медицинской помощи определяется отсутствием правовой нормативной базы для оказания наркологической помощи".

До настоящего времени идет длительная дискуссия о необходимости дополнить Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" положениями о его распространении на оказание наркологической помощи либо принять специальный Закон о наркологической помощи.

Сторонники первого подхода справедливо настаивают на единстве и неразрывной связи психиатрии и наркологии. Группа наркологических заболеваний относится к экзогенным психическим расстройствам и именно в таком качестве является неотъемлемой частью психиатрии. Наркология пользуется теми же методами и средствами диагностики и лечения, что и психиатрия. Подготовка специалистов по наркологии ведется на основе базовых знаний по психиатрии. Четких клинических критериев разделения наркологических и психиатрических заболеваний не существует, поскольку синдром зависимости сам по себе является психическим расстройством, а у больных наркологического профиля всегда в той или иной степени выраженности отмечаются психопатологические расстройства (аффективно-волевые, когнитивные, невротические, патохарактерологические, поведенческие и проч.). Наркологические заболевания, как и многие психические болезни, носят системный, процессуальный и прогредиентный характер. Неблагоприятно протекающие наркологические заболевания включают регистр психотических состояний, острых или хронических, а исходом их становится тяжелая психическая патология (деградация личности, энцефалопатия, слабоумие), инвалидизирующая больного.

Противники "психиатрического подхода" к наркологической помощи ссылаются на то, что наркологическая патология, за исключением психотических случаев, в массе своей лишена психиатрической специфичности, поэтому наркологическая помощь вполне может регулироваться общемедицинским законодательством - Основами и, возможно, другими федеральными законами, принятыми в их развитие. Согласно другому аргументу наркологическая патология и особенности оказания наркологической помощи именно в силу своей специфики не совпадают в полной мере со сферой действия Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Поэтому необходимо разработать отдельный закон о наркологической помощи.

Заболевание алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией существенно ограничивает права больного. Из этого следует, что оказание наркологической помощи, одним из элементов которой является установление диагноза наркологического заболевания, должно иметь четкое нормативно-правовое регулирование, в том числе на уровне федерального законодательства.

В связи с вышесказанным актуальной становится оценка практикующих врачей на территории Новосибирской области нормативно-правового регулирования наркологической помощи в РФ.

Нами проведено исследование социально-гигиенической оценки организации наркологической помощи пациентам с частыми рецидивами, где применялись методы исследования, такие как социологический, статистический метод, метод анкетирования, сравнительный анализ, контент-анализ. Материалами исследования являлись ответы практикующих врачей-психиатров-наркологов по разработанным нами экспертным картам.

В социологическом опросе приняли участие 112 врачей-психиатров-наркологов. Из общего числа респондентов 23 человека работали в негосударственных наркологических учреждениях, 6 врачей являлись руководителями ЛПУ и подразделений.

Стаж в наркологии у врачей государственной системы здравоохранения составил в среднем 19,6 года, средний возраст - 52 года, в частной системе здравоохранения средний стаж врачей - 6,4 года, возраст - 34,9 года.

Результаты исследования показали, что в 66,4% случаев существующая нормативно-правовая база малоэффективна и не способствует лечебно-реабилитационному процессу, 28,3% врачей отметили, что имеющаяся нормативно-правовая база вообще мешает их работе, 5,3% врачей (все они из негосударственных медицинских учреждений) считают, что их работа мало связана с существующей законодательной базой.

Права наркологического пациента защищены не в полной мере - считают 52,5% врачей, в 39,2% случаев права наркологических пациентов защищены хуже, чем пациентов с психиатрической патологией.

Установленные действующим законодательством ограничения прав граждан при наличии диагноза алкоголизм и наркомания не учитывают тяжесть зависимости и выраженность десоциализации их поведения - считают 81,2% врачей.

Чаще (84,9%) с нормативными коллизиями сталкиваются врачи врачебных комиссий по допуску граждан к работе с источниками повышенной опасности, отделений медицинского (наркологического) освидетельствования.

В 96,7% случаев врачи считают, что нормативно-правовое регулирование диспансерного учета наркологических больных крайне несовершенно и морально устарело, 78,3% врачей утверждают, что диспансерный учет малоэффективен в их работе. Из этой категории врачей 37,9% высказались о его отмене.

Законодательная база обязательного лечения при наркологических заболеваниях, по мнению врачей, не работает в 78,2% случаев. За альтернативное лечение наркологических больных при совершении правонарушения высказались 66,3% врачей, за принудительное лечение - 24,6%. Категорически против каких-либо принудительных медицинских мер к наркологическим пациентам в данном случае 9,1% врачей, они считают, что "принуждать к лечению невозможно" и "данные меры не дадут положительного результата лечения".

Отмена юридического понятия состояния опьянения (примечание к ст. 27.12 КоАП РФ) в 2010 г. привела нормативно-правовое регулирование медицинского (наркологического) освидетельствования на состояние опьянения к правовому вакууму, 78,4% врачей считают этот вид деятельности самым незащищенным с правовой точки зрения.

64,8% врачей выразили желание иметь отдельный закон о наркологической помощи в РФ, где будут определены все дефиниции, имеющиеся в наркологической практике (диагностика, лечение, реабилитация, профилактика и т.д.).

Для усовершенствования нормативно-правового регулирования врачами-практиками предлагается (по рангу значимости):

Таким образом, по мнению врачей, имеющееся нормативно-правовое регулирование наркологической помощи в РФ не способствует их эффективной работе, наркологические пациенты не защищены в правовом отношении, отсутствует понятийный аппарат, в области регулирования правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, имеется правовой вакуум.

Литература

  1. Конституция Российской Федерации, принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.
  2. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1.
  3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
  4. О наркотических средствах и психотропных веществах: Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ.
  5. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности: утвержден Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377.
  6. Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов: утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2002 г. N 930.
  7. Инструкция "О порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания": утверждена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 сентября 1988 г. N 704.
  8. О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения: Приказ Министерства здравоохранения России от 14 июля 2003 г. N 308.
  9. Пелипас В.Е., Соломонидина И.О. Права лиц с зависимостью от психоактивных веществ. Права человека и психиатрия в Российской Федерации: Доклад по результатам мониторинга и тематические статьи. М., 2004. С. 204 - 217.
  10. Пелипас В.Е., Цетлин М.Г. О путях совершенствования наркологической помощи // Материалы Международной конференции "Современные достижения наркологии", посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии Росздрава. М., 2005. С. 88 - 89.
  11. Цымбал Е.И. Правовое регулирование оказания наркологической помощи: проблемы и пути их решения // Наркология. 2005. Ч. 1. N 5. С. 7 - 16.
  12. Цымбал Е.И. Правовое регулирование оказания наркологической помощи: проблемы и пути их решения. Наркология. 2005. Ч. 2. N 6. С. 8 - 15.
  13. Шишков С.Н. Российский закон о психиатрической помощи и проблемы наркологии. Психиатрия и общество. М., 2001. С. 214 - 224.