Мудрый Юрист

Основания и пути решения на региональном уровне проблемы реализации права гражданина на выбор страховой медицинской организации в системе ОМС

Зубарев А.Ю., начальник управления здравоохранения Пермской области.

Бабин В.В., канд.мед.наук, заместитель исполнительного директора Пермского областного фонда ОМС по общим вопросам.

Шумилов Д.П., канд.мед.наук, начальник юридического отдела Пермского областного фонда ОМС.

Нормой статьи 9 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" (далее - Закон о медицинском страховании) закреплено право страхователя на свободный выбор страховой организации, гражданин также наделен правом на выбор медицинской страховой организации (ст. 6). Процедура выбора гражданином страховой медицинской организации (далее - СМО) в нормах федерального законодательства не установлена.

Существенным в такой ситуации является то, что при выборе СМО для заключения договора обязательного медицинского страхования мотивация страхователя к проведению сравнительного анализа качества предоставления страховой медицинской организацией страховых услуг или выполнения функций в системе ОМС минимизирована по ряду объективных причин. Прежде всего это связано с тем, что договор обязательного медицинского страхования в силу своего публичного характера обязателен для СМО (ст. 15 Закона о медицинском страховании), также обязателен он и для страхователя в силу ст. 9 Закона о медицинском страховании. Кроме того, договор обязательного медицинского страхования: во-первых, заключается в пользу третьего лица - гражданина (застрахованного), во-вторых, страховой взнос на обязательное медицинское страхование в силу закона перечисляется страхователем специальному участнику ОМС - фондам ОМС, в-третьих, перечень медицинских услуг, объем и условия предоставления медицинской помощи устанавливаются государством в рамках соответствующих программ обязательного медицинского страхования и не зависят от воли СМО и страхователя, а также от размера фактически выплаченного страхового взноса (ст. 6 Закона о медицинском страховании).

Процедура выбора СМО страхователем имеет еще целый ряд недостатков объективного характера. Перечислим некоторые из них: во-первых, застрахованный гражданин - субъект, в интересах которого осуществляется ОМС, фактически отстранен от выбора СМО (за него этот выбор делает орган управления хозяйствующего субъекта или орган исполнительной власти), во-вторых, СМО, экономически заинтересованные в увеличении числа застрахованных, не конкурируют между собой за конкретного гражданина, чьи субъективные права в системе ОМС они обязаны защищать, в-третьих, отсутствуют единые объективные критерии выбора страхователем СМО в системе ОМС (в том числе при проведении конкурсов по выбору СМО для обязательного медицинского страхования неработающего населения), в-четвертых, объективно отсутствуют значимые и существенные для страхователя отличия в деятельности СМО в системе государственного социального страхования.

Такая ситуация порождает формальный, административный подход страхователя к выбору СМО и в значительной степени снижает мотивацию СМО к персонифицированному и индивидуальному подходу в работе с застрахованными гражданами.

Это подтверждают результаты анкетирования, проведенного Пермским областным фондом ОМС в мае 2005 года среди страхователей - работающих граждан. В ходе опроса было получено 212 анкет, заполненных руководителями организаций и пригодных к обработке.

При исследовании причин выбора страхователем конкретной страховой медицинской организации были получены следующие результаты: 14,6% респондентов выбрали вариант ответа: "Считаю, что все равно, с какой СМО заключать договор обязательного медицинского страхования", 9,4% указали, что "представитель (страховой агент) именно этой СМО пришел в нашу организацию первым". Вариант ответа "других СМО в нашем районе (городе) нет" выбрали 27% опрошенных, еще 9% указали вариант "другие причины", причем причины, не связанные с оценочным подходом к выбору СМО. В числе "других причин" респонденты указали, в частности: "СМО выбрана по указанию головной администрации", "СМО находится близко от места работы", "по территориальной принадлежности".

В то же время 7,5% опрошенных страхователей вообще не смогли указать причину выбора конкретной СМО, 3,8% респондентов никогда не задумывались над этим вопросом, а 6,1% страхователей руководствовались при выборе СМО устными указаниями, поступившими от органов управления муниципальных образований. Еще 3,8% респондентов указали в качестве причины выбора СМО личное знакомство с руководителем (директором) или сотрудником именно этой СМО.

Только 9,4% страхователей указали, что выбрали конкретную СМО, потому что "при сравнении с другими СМО эта страховая медицинская организация выглядела предпочтительней", 7,5% выбрали СМО по рекомендации знакомых, 1,9% страхователей выбрали СМО на основании положительной информации, полученной из СМИ, оставшиеся респонденты работали ранее с такой СМО по добровольному медицинскому страхованию (0,9%) либо продлили заключенный ранее договор ОМС.

Таким образом, подавляющее большинство страхователей (81,2%) при выборе страховой медицинской организации руководствовались формальными и случайными подходами, значительное число страхователей вообще считают непринципиальным, с какой СМО заключать договор обязательного медицинского страхования.

Оценивая эффективность работы СМО, на вопрос: "Удовлетворяет ли Вас как руководителя работа страховой медицинской организации, в которой застрахованы работники Вашей организации (с которой заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан)?" менее половины респондентов ответили утвердительно, 48% опрошенных ответили, что "никогда не задумывались над этим вопросом" либо затруднились ответить на поставленный вопрос, 10% ответили "нет", однако намерений о расторжении договора страхования не высказали.

Обобщая изложенное выше, можно заключить, что существующая правовая процедура реализации права выбора страхователем страховой медицинской организации как юридический механизм реализации субъективных прав гражданина в системе ОМС не только содержит множество недостатков, но и попросту малоэффективна.

Представляется, что реализация права выбора гражданином страховой медицинской организации с точки зрения практики ОМС и обеспечения интересов застрахованных граждан могла быть более эффективной.

Основным здесь является то, что выбор СМО будет осуществлять сам гражданин-выгодоприобретатель, непосредственно заинтересованный в своевременном получении качественных страховых услуг. Таким образом, гражданин получит возможность непосредственно участвовать в управлении финансовыми ресурсами ОМС, принцип "деньги идут за застрахованным" будет реализован на основании воли гражданина в подсистеме "территориальный фонд - СМО". Создание системы процедурных гарантий для реализации права выбора застрахованным СМО на региональном уровне позволит также: во-первых, создать для страховых медицинских организаций условия реальной конкуренции за застрахованного гражданина в системе ОМС, во-вторых, минимизировать возможность использования административных методов регулирования деятельности СМО на рынке страховых услуг в системе ОМС, в-третьих, привести в действие реальный механизм стимулирования деятельности СМО в интересах застрахованных граждан, тем самым повысить качество работы СМО в части организации оказания медицинской помощи застрахованным гражданам и защиты интересов застрахованных.

Анализ норм законодательства показывает, что присутствуют все правовые предпосылки для реализации права выбора СМО неработающими гражданами путем издания на региональном уровне соответствующих процедурных норм.

Исходя из конституционных норм ОМС относится к предмету совместного регулирования Российской Федерации и ее субъектов. Подпунктом 2 статьи 3 Федерального закона от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ (ред. от 29.12.2004) "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" установлено, что субъекты Российской Федерации вправе осуществлять собственное правовое регулирование по предметам совместного ведения до принятия федеральных законов. Такая позиция нашла отражение и в решениях Конституционного Суда Российской Федерации.

По смыслу норм Закона о медицинском страховании и норм законодательства Пермской области управомоченным субъектом является администрация Пермской области в лице управления здравоохранения Пермской области. Управомоченный субъект ОМС своей волей, выраженной в форме надлежащего нормативного правового акта, создает неработающим гражданам необходимые процедурные гарантии для реализации права выбора СМО, и такое решение основано на конституционных принципах, соответствует духу и букве законодательства Российской Федерации.

По вышеизложенным основаниям Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования был подготовлен проект соответствующего регионального нормативного правового акта. В итоге процедурные гарантии реализации неработающими гражданами права выбора СМО на территории области были закреплены Указом губернатора Пермской области от 24 июня 2005 г. N 97 "О внесении изменений в Постановление губернатора области от 24 февраля 1998 г. N 74 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области". При этом в региональной модели ОМС в полной мере соблюдается принцип регулирования взаимоотношений между субъектами ОМС на основании заключаемых между ними договоров, установленный статьей 26 Закона РФ о медицинском страховании.

В то же время право свободного выбора СМО страхователем, установленное Законом РФ о медицинском страховании, является неотъемлемым правом страхователя работающих граждан, самостоятельного в своем волеизъявлении при выборе СМО. Юридической обязанности страхователя заключать договор ОМС в отношении конкретного застрахованного лица со страховой медицинской организацией по выбору такого лица законодательством Российской Федерации не установлено. Вместе с тем законодательство не содержит прямого запрета на предоставление работающим гражданам возможности реализации права выбора СМО по добровольному согласию каждого конкретного страхователя. Следовательно, исходя из смысла ст. 1 и ст. 49 ГК РФ такое решение проблемы вполне допустимо. Представляется, что соответствующие процедурные нормы могут быть закреплены, например, в локальных нормативных актах организации, коллективных договорах.

Таким образом, исходя из норм федерального законодательства и практики работы системы ОМС представляется возможным реализовать право выбора СМО неработающими гражданами путем закрепления процедурных гарантий такого права в нормах законодательства на региональном уровне, и такая возможность в настоящее время реализована в региональной модели ОМС Пермской области. В отношении процедуры реализации права работающих граждан на выбор СМО в рамках действующего законодательства требуется более детальная проработка правовых и организационных аспектов проблемы, однако направления ее решения вполне определимы.