Мудрый Юрист

Сравнительная характеристика медицинского страхования в России и зарубежных странах *

<*> Nomokonova Z.P. Comparative characteristics of medical insurance in Russia and foreign countries.

Номоконова З.П. соискатель, старший преподаватель кафедры административного права и таможенного дела Читинского государственного университета.

В статье характеризуются особенности обязательного медицинского страхования в зарубежных странах с целью изучения мирового опыта в области медицинского страхования и применения полученных практических результатов при реформировании системы обязательного медицинского страхования в России. Выводы автора могут быть использованы в правотворческой деятельности.

Ключевые слова: медицинское страхование, модель медицинского страхования, медицинские услуги, больничные кассы.

The article characterizes the peculiarities of obligatory medical insurance in foreign countries for the purposes of study of foreign experience in the sphere of medical insurance and application of received practice results information of the system of obligatory medical insurance in Russia. The author's conclusions might be used in law-making activity.

Key words: medical insurance, model of medical insurance, medical services, health insurance.

Современное состояние медицинского страхования и здравоохранения в России требует комплексного реформирования всей системы медицинского страхования. При реформировании российской системы обязательного медицинского страхования представляется необходимым сравнительный анализ опыта зарубежных развитых стран, в которых подобные системы успешно функционируют в течение длительного периода времени, и существующей в России системы <1>.

<1> Лаврова Ю.А. Медицинское страхование в ФРГ и возможность использования этого опыта в условиях современной России: Дис. ... канд. экон. наук: 08.00.10, 08.00.14. М., 2003.

Изучение мировых достижений в области медицинского страхования, а также проблем, которые возникают при создании и функционировании системы страховой медицины, позволило бы использовать накопленный опыт для развития медицинского страхования в России. Обязательное медицинское страхование за рубежом основывается на формировании страховых фондов за счет обязательных платежей граждан при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих фондов и оплачиваются медицинские услуги <2>. В большинстве случаев финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы.

<2> Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ // Финансы. 2003. N 8.

Анализируя различные системы здравоохранения в мире, можно говорить о том, что системы обязательного медицинского страхования большинства стран имеют как общие черты, так и различия.

В ряде стран через обязательное медицинское страхование сформировалась система здравоохранения, очень близкая к государственной. Она развивается как направление социальной политики государства, вследствие чего органы государственной власти контролируют деятельность медицинских и страховых организаций в стране.

Такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, очень эффективна при эпидемиях опасных инфекционных заболеваний, а также в условиях чрезвычайных ситуаций, ее финансирование обеспечивается из государственного бюджета.

К примеру, опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов и отсутствие выбора врача, лечебного учреждения. Применение "бевериджской модели" <3> здравоохранения характерно также для ряда таких стран, как Швеция, Дания, Италия, Ирландия и другие.

<3> Система введена премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд Джорджем в 1948 г.

Противоположная ей страховая система, наоборот, основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача и лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных.

"Бисмарковская модель" была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 г. и получила наибольшее распространение в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы.

В ней несколько основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками; многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным; регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения.

Например, в Германии эта система обеспечивает необходимую медицинскую помощь в случае заболевания для всех застрахованных, существенную роль при этом играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих взносы в страховые фонды.

В Бельгии раньше, чем в других странах, была введена практика государственных дотаций оплат медицинского обслуживания. Управления системой медицинского страхования осуществляет Национальный институт по болезни и инвалидности. Высокий уровень социальной защиты, всеохваченность государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключили острую необходимость развития частного страхования.

Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной интеграцией со всей системой социального страхования. Законодательством утвержден единый порядок страхования, которым охвачена большая часть населения. Фонды социального страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования здоровья. Кроме обязательного государственного страхования существуют сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи <4>.

<4> Медицинское страхование за рубежом // URL: http:// health.rin.ru/ uni/ text/ pages/ 2777.html.

Для этой системы характерны высокая степень охвата населения медицинским страхованием, наличие гарантий бесплатной помощи; свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем; разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

К недостаткам можно отнести недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования, высокую стоимость медицинских услуг.

Третья система здравоохранения сложилась в США в условиях свободного рынка, где профессиональные медицинские ассоциации имеют огромную власть, не допуская государственного вмешательства. Частная модель здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Основным источником финансирования медицинской помощи в этой системе являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц. Она имеет преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи, предоставляет своим пациентам большой выбор медицинских учреждений и врачей <5>.

<5> Бушуева В.П. Конституционное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации на современном этапе: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.02. Рос. гос. соц. унив. М., 2006.

Это частная система медицинского страхования, характеризующаяся децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

В настоящее время в России медицинское страхование является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходим переход здравоохранения на путь страховой медицины. К основным ее преимуществам относится достаточная мобильность, целевой характер здравоохранения и децентрализованный характер управления и финансирования.

Важнейшей же целью преобразования системы медицинского страхования является внедрение сообразного, но достаточного для гарантированного медицинского обеспечения населения способа целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения соответствующих средств <6>.

<6> Крестьянинова О.Н. Зарубежный и российский опыт развития медицинского страхования // URL: http://www.dialogvn.ru/uk.

Научные исследования различных моделей медицинского страхования показывают, что страховая медицина в Германии наиболее эффективно выполняет свои задачи, поэтому сравнительный анализ принципов ее организации и работы представляет наибольший интерес для отечественной системы здравоохранения.

На сегодняшний день система здравоохранения Германии - одна из наиболее эффективных в мире, основным ее достоинством является способность обеспечить медицинскими услугами большинство граждан страны, поэтому сравнительный анализ принципов ее организации и работы представляет наибольший интерес для отечественной системы здравоохранения.

Медицинское страхование в Германии представляет собой классическую трехстороннюю схему организации страховой медицины, которая предполагает участие наемных работников, работодателей и государства. Кроме того, существенным источником финансирования здравоохранения в Германии являются средства добровольного медицинского страхования и личные платежи граждан.

Особенностью системы обязательного медицинского страхования ФРГ является то, что качество медицинских услуг не зависит от объема взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые - за больных, это дает возможность создавать социальную защищенность, с одной стороны, не перекладывая ответственность на плечи государства, а с другой - вынуждая самих больных нести все бремя расходов из собственного кармана. Таким образом, в основе ОМС лежит распределительный принцип финансирования. Средства перераспределяются от молодых и здоровых к пожилым и больным членам больничных касс.

В Германии существует еще один важный социальный компонент немецкой системы ОМС, заключающийся в том, что при обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов.

Страховые больничные кассы Германии (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача <7>.

<7> Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ // Финансы. 2003. N 8.

Существуют больничные кассы предприятий, сельхозработников, союзов ремесленников, больничные кассы моряков и горнорабочих, а также так называемые эрзац-кассы, которые занимаются страхованием людей с высокими доходами, для которых в силу существования потолка доходов не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. В отличие от больничных касс эрзац-кассы не получают государственных дотаций. Помимо основных задач, связанных с процессом медицинского страхования, больничные кассы информируют страхователей по всем вопросам, касающимся угрозы для их здоровья и профилактике заболеваний.

В целях защиты совместных интересов больничные кассы объединяются в союзы на федеральном уровне или уровне отдельных земель.

Союзы больничных касс заключают с объединениями врачей договоры, на основе которых последние обеспечивают обслуживание. В свою очередь, больничные кассы выплачивают объединениям врачей возмещение их расходов. Больничные кассы оплачивают труд врачей и услуги больниц в соответствии с твердо установленными тарифами по конкретному заболеванию.

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ, дает больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов.

Также в Германии действует две формы врачебных ассоциаций: с обязательным членством и добровольные. К ассоциациям с обязательным членством, деятельность которых регулируется законодательно, относятся: 1) ассоциация врачей, в которую входят все работающие и неработающие врачи Германии; 2) ассоциация кассовых врачей; 3) ассоциация врачей-стоматологов; 4) ассоциация врачей-фармацевтов. Эти ассоциации, являясь независимыми, самоуправляемыми организациями, выполняют функции, которые в других странах выполняют органы государственного управления.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования представляет собой предпочтительный вариант получения медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с детьми с единственным источником дохода, а также для пожилых людей.

Альтернативой (и дополнением) ОМС в Германии является добровольное медицинское страхование, распространяющееся на граждан, которые в силу высоких доходов или профессиональной деятельности не подлежат ОМС, а также на тех лиц, которые имеют средства и желание получать дополнительную помощь. Существование в стране двух различных форм страхования по болезни стимулирует конкуренцию на рынке медицинских услуг.

Государство ответственно перед обществом за предоставление каждому члену гарантий, но реализацию этих гарантий оно передает самоуправляемым, независимым организациям, которые управляются выборными собраниями представителей, а не государственными чиновниками. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального медицинского страхования, при этом государство контролирует соблюдение этими независимыми организациями законодательно установленных рамок и имеет право пресекать их деятельность.

Германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе социального медицинского страхования, представляет большой интерес для нашей страны. Многие характеристики германской модели представляют интерес при создании и развитии системы медицинского страхования в России: социальная справедливость при получении медицинской помощи - объем и качество никак не зависят от размера уплаченных взносов; четкое разделение обязательного и частного страхования; участие пациентов в издержках на здравоохранение; страхование работающими не только себя, но и неработающих членов семьи; преобладание государственных и общественных больниц в больничном секторе; поручение государством своих функций самоуправляемым независимым организациям - больничным кассам и ассоциациям врачей с обязательным членством.

Расчеты, проведенные зарубежными специалистами, показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, является наиболее эффективной с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах <8>.

<8> Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование в Германии и России. Сравнительный анализ систем ОМС // URL: http://www.forinsurer.com.ru/public.

В соответствии с проведенным анализом можно выделить ряд положительных характеристик (качеств), которые были бы применимы на практике в России с учетом национальных особенностей страны.

В первую очередь необходимо заложить в основу страховой системы принцип участия граждан, предприятий и предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или посредством участия страховых медицинских организаций. Это способствует тому, что каждый человек напрямую сможет сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Кроме того, на законодательном уровне необходимо повысить социальные гарантии защищенности граждан в оказании им медицинской помощи, дополнить средства, выделенные из бюджета на здравоохранение, определить их строго целевое предназначение и более продуктивное использование, гарантировать защиту прав в получении медицинской помощи.

Учет этих и других положений позволит улучшить качество предоставления медицинской помощи гражданам и будет способствовать дальнейшему развитию медицинского страхования в России.