Мудрый Юрист

Ответственность субъектов правоотношений по обязательному медицинскому страхованию *

<*> Uchajkina N.YU. Responsibility of subjects of legal relations in the sphere of compulsory medical insurance.

Учайкина Н.Ю., соискатель кафедры трудового права и права социального обеспечения Академии труда и социальных отношений г. Москвы.

В статье автор исследует категорию ответственности применительно к субъектам правоотношений, возникающих по обязательному медицинскому страхованию, предлагает меры, направленные на усиление защиты интересов населения в этих отношениях.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, субъекты медицинского страхования, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, лечебно-профилактическое учреждение, органы здравоохранения.

The author of the article studies the category of responsibility as applicable to the subjects of legal relations arising out of compulsory medical insurance, proposes the measures aimed at strengthening of protection of interests of population in these relations.

Key words: compulsory medical insurance, subjects of medical insurance, insurant, insurance medical organization, medical institution, medical-prevention institution, agencies of health care.

Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи, который определяется Программой государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Поскольку это не возмездная помощь, в отличие от добровольного медицинского страхования, то она нуждается в проработке более существенных деталей ответственности субъектов, не получающих непосредственную плату за оказанные услуги.

В качестве субъектов медицинского страхования в ст. 2 Закона о медицинском страховании <1> названы граждане, страхователи, страховые медицинские организации (СМО) и медицинские учреждения. Не названы фонды обязательного медицинского страхования. В то же время средства для финансирования медицинской помощи страховые медицинские организации получают по соответствующему договору с территориальным фондом медицинского страхования. Поэтому фонды обязательного медицинского страхования являются одними из основных субъектов правоотношений в системе обязательного медицинского страхования. В отличие от классических видов обязательного социального страхования при ОМС, страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Кроме того, между страхователем и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) стоит СМО, роль которой в других видах социального страхования выполняют внебюджетные социальные фонды.

<1> См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Феде рации" (с посл. изм. и доп.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920; Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 17. Ст. 602; СЗ РФ. 1994. N 10. Ст. 1108; 2002. N 22. Ст. 2026; 2003. N 52 (ч. 1). Ст. 5037; 2007. N 1 (ч. 1). Ст. 21; 2008. N 30 (ч. 2). Ст. 3616; 2009. N 29. Ст. 3622; N 30. Ст. 3739 (далее - Закон).

Основной обязанностью СМО является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности, ее своевременное и полное финансирование (ст. 4 Закона). Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.

Соответственно, неисполнение указанных в Законе обязанностей должно порождать ответственность. В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.

В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. В данной связи необходимо согласиться с высказанной ранее точкой зрения о том, что возникает в итоге неопределенность, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи. Все усугубляется не самой удачной редакцией ст. 6 Закона, согласно которой граждане "имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования" <2>. Из Закона о медицинском страховании действительно неясно, к кому может обратиться застрахованный гражданин.

<2> Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. N 12. С. 25.

Привлечение страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью не практикуется. Одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления ею самой иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного. Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь.

Для того чтобы привлечь СМО к ответственности, необходимо установление причинно-следственной связи вреда с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнения договора медицинского страхования. Но даже в этом случае страховщик и лечебное учреждение возмещают вред застрахованному гражданину в долевом порядке - каждый за собственные противоправные действия (бездействие).

Особое внимание следует уделить страхователям. Они несут ответственность за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение сроков их уплаты, за отказ от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, согласно ст. 27 Закона о медицинском страховании. К страхователям до 1 января 2010 г. применялись финансовые санкции, предусмотренные гл. 16 Налогового кодекса и гл. 15 КоАП. В настоящее время правовое регулирование ответственности страховщиков, как юридических, так и физических лиц, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" <3>. Прошло фактически десять лет со дня введения части первой Налогового кодекса, законодателю необходимо было пересмотреть меры ответственности с учетом настоящего времени, но в новом законе прослеживается преемственность ранее существующих норм: предусматриваются те же санкции к страхователю. Положительно, что в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" <4> КоАП дополняется ст. 15.32 "Нарушение установленного законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании срока регистрации" и ст. 15.33 "Нарушение установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании порядка и сроков представления документов и (или) иных сведений в органы государственных внебюджетных фондов", в которых выделена ответственность должностных лиц непосредственно перед внебюджетном фондом.

<3> СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3738.
<4> СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3739.

По-прежнему не упоминается об ответственности такого страхователя, как органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления, которые уплачивают страховые взносы за неработающее население. Многие руководители субъектов РФ использовали бюджетные средства не по назначению, снижались суммы бюджетных ассигнований на здравоохранение, поступающие по линии ОМС, в результате чего страдала отрасль. Необходимо в законодательном порядке закрепить ответственность органов государственной власти и местного самоуправления за перечисление страховых взносов на неработающее население и за нецелевое использование выделенных бюджетом субъекта РФ средств на здравоохранение.

Особенностью ОМС работников является возложение законодателем на страхователя (работодателя) определенных организационных обязанностей: он обязан заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией. Данная обязанность страхователя дополняется его правом на свободный выбор данной организации. Имеется определенная несогласованность в тех нормах Закона от 28 июня 1991 г., которые предоставляют право на выбор страховщика как страхователю, так и застрахованному (ст. ст. 6, 9 Закона). Выбор страховой медицинской организации нельзя рассматривать как исключительное право работодателя, поскольку заключением договора ОМС страхователь реализует права работников. Следует согласиться с мнением Л.В. Герасименко в необходимости изменить редакцию ст. 9 Закона, указав, что страхователь имеет право на выбор страховой организации с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования <5>.

<5> См.: Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию // Общество и право. 2008. N 3. С. 12.

Страхователь обязан в согласованные сроки представлять списки вновь принятых работников и сдавать полисы ОМС уволенных работников в страховую медицинскую организацию. При увольнении застрахованного гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ранее полис и передать его в страховую медицинскую организацию в согласованные сроки. Денежные средства, израсходованные на оплату медицинской помощи по недействительным, но находящимся на руках у застрахованного, своевременно не изъятым полисам ОМС, впоследствии могут быть взысканы в гражданско-правовом порядке. Взыскание при этом должно быть обращено именно на работодателя, поскольку нецелевое расходование средств происходит в конечном итоге по его вине. Представляется, что на работодателя следует возложить обязанность своевременно сообщать СМО страховщику данных об уволенных работниках. Это может быть предусмотрено договором между работодателем и СМО.

Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании пациент (застрахованное лицо) имеет право на предъявление иска медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда. Однако при подаче такого иска в большинстве случаев у пациента возникают определенные сложности, вытекающие из самого существа медицинской услуги и связанные с доказыванием ненадлежащего качества данной услуги, наличия причинно-следственной связи между оказанием услуги ненадлежащего качества и последствиями, выражающимися в причинении вреда здоровью, и т.д.

Исходя из смысла п. 1 ст. 1085 ГК РФ, при причинении вреда здоровью возмещается именно имущественный вред (реальный ущерб и упущенная выгода). Согласно ст. ст. 151, 1099 ГК РФ и в соответствии с п. 10 Постановления Пленума ВС РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" моральный вред признается вредом неимущественным, несмотря на то что он компенсируется в денежной или иной материальной форме. Исходя из изложенного, исковое заявление страховщика о материальной компенсации вреда, причиненного здоровью застрахованного, и (или) морального вреда может содержать в себе требования как имущественного, так и неимущественного характера.

В соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от наличия вины. Для компенсации морального вреда необходимо наличие вины, при этом вина медицинского учреждения в некачественном оказании медицинских услуг презюмируется (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ, п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении им трудовых (служебных, должностных) обязанностей. В этой связи требование о возмещении причиненного вреда необходимо предъявлять медицинскому учреждению, а не конкретному медицинскому работнику.

В случае если ТФОМС установит факт нецелевого расходования денежных средств, он выносит предписание об устранении нарушений нерационального использования средств по обязательному медицинскому страхованию. Согласно предписанию больнице (учреждению здравоохранения) предлагается осуществлять использование денежных средств рационально и незамедлительно провести мероприятия по восстановлению денежных средств на счет ТФОМС.

Поскольку денежные средства, поступающие к СМО от ТФОМС, носят целевой характер, то необходим механизм осуществления контроля за нецелевым использованием этих средств (Инструкция "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17 декабря 1998 г. N 100) <6>.

<6> Нормативные акты по финансам, налогам, страхованию и бухгалтерскому учету. 1999. N 3.

Подпунктом 6 п. 8 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 <7>, установлено, что ФФОМС осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в связи с чем проводит соответствующие проверки и ревизии. На основании таких проверок ФФОМС выдает предписание как акт реагирования, содержащий в себе предложение по уплате штрафов и совершению определенных действий в установленные сроки. При этом ФФОМС руководствуется п. 4 Указа Президента РФ от 25 июля 1996 г. N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации" <8>, в силу которого средства на обязательное медицинское страхование, израсходованные не по целевому назначению, а также доходы, полученные от их использования, подлежат возмещению на основании указанных актов в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.

<7> СЗ РФ. 1998. N 32. Ст. 3902.
<8> СЗ РФ. 1996. N 31. Ст. 3696.

С учетом изложенного выше следует признать, что меры ответственности субъектов ОМС, зафиксированные в правовых нормах, трудно реализуемы на практике. Поскольку население всегда является неравноправным партнером в отношениях с органами власти и учреждениями, то его права должны быть не только заявлены, но и обеспечены доступным механизмом их осуществления. В частности, необходимо привлечение, помимо медицинского персонала ЛПУ, независимых специалистов для оценки оказанной медицинской помощи тому или иному гражданину в случае возникновения спора между ЛПУ и получателем медицинской услуги. Группы таких экспертов могли бы иметь страховые медицинские организации. Со стороны государства должен быть контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, который могли бы осуществлять органы здравоохранения.