Мудрый Юрист

Проблемы правового регулирования коллективного добровольного медицинского страхования работников

Ковалевский Сергей Михайлович - кандидат юридических наук, доцент кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики педиатрического факультета Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, заместитель начальника Юридического управления Санкт-Петербургского филиала ОАО "СОГАЗ".

Охрана труда и здоровья людей в соответствии с нормой ст. 7 Конституции РФ - одна из основ конституционного строя России. При этом принцип охраны труда и здоровья людей назван первым в числе принципов, характеризующих Россию как социальное государство, где человек, его права и свободы, включая право на жизнь и на здоровье, являются высшей ценностью.

Несмотря на закрепление данного принципа Основным Законом страны, на практике из-за недостатка финансовых средств государство пока не может позволить себе поднять охрану здоровья граждан на высокий уровень. Поэтому заботу о здоровье граждан вынуждены взять на себя негосударственные организации. Данное высказывание особенно применимо к организациям, которые располагают финансовыми ресурсами, позволяющими им не только безбедно существовать и получать прибыль, но и использовать ее для сохранения и укрепления самого главного своего потенциала - здоровья своих работников.

Не только крупные, но и средние организации заинтересованы в получении прибыли, а значит, в том, чтобы их сотрудники как можно реже болели. В то же время немногие из них, даже крупные, в состоянии содержать развитую социальную сферу за счет собственных средств, поскольку оплата труда квалифицированного персонала и закупка современного высокотехнологичного оборудования обходятся недешево. Поэтому здесь на помощь организациям-работодателям в достижении цели поддержания и укрепления здоровья работников приходит добровольное медицинское страхование.

Еще в 1991 г. был принят Закон от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" <1>, в соответствии с которым как обязательное, так и добровольное медицинское страхование являются формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. При этом Закон особо подчеркнул, что добровольное медицинское страхование может быть не только индивидуальным, но и коллективным.

<1> Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.

В соответствии со ст. 3 названного Закона объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Однако следует помнить, что лечение, особенно стационарное, нередко бывает достаточно дорогостоящим из-за использования сложных медицинских технологий и высококачественных лекарств. Поэтому законодатель придает большее значение именно коллективному добровольному медицинскому страхованию, так как, во-первых, коллективное страхование из-за большего количества застрахованных является более выгодным для страхователя и страховщика, во-вторых, оно позволяет тратить больше средств не на лечение, а на профилактику заболеваний, и в-третьих, именно коллективное добровольное медицинское страхование в большей степени является формой социальной, т.е. общественной защиты. О последнем говорит тот факт, что организованно оформленный трудовой коллектив признается Федеральным законом от 19 мая 1995 г. N 82-ФЗ "Об общественных объединениях" <2> одной из их форм, а именно органом общественной самодеятельности. Сам Закон тоже говорит о том, что организации не только защищают, но и представляют при добровольном медицинском страховании интересы застрахованных граждан, что заключается прежде всего в расширении спектра услуг, предоставляемых им по программе добровольного медицинского страхования.

<2> СЗ РФ. 1995. N 21. Ст. 1930.

Прежде чем рассматривать добровольное медицинское страхование как один из видов социальной защиты, необходимо уяснить, что означает термин "социальная защита населения". Большинство авторов понимают под социальной защитой населения комплекс мер социального, экономического и правового характера, устанавливаемых и обеспечиваемых государством для поддержки социально уязвимых категорий граждан. Некоторые авторы, в частности Е.Е. Мачульская <3>, полагают, что социальная защита относится к исключительной сфере деятельности государства. Между тем с позицией данного автора согласиться нельзя. Как правильно указывают В.В. Шайхатдинов <4> и Л.П. Якушев <5>, социальная защита - это система создаваемых государством, органами местного самоуправления, негосударственными организациями мер, способствующих созданию благоприятной среды и решению социально-экономических проблем для каждого конкретного человека. Таким образом, понятие социальной защиты следует трактовать в широком смысле: поддержание статуса человека как члена общества, причем не имеет решающего значения, на уровне какой организации - государственной или частной - она осуществляется, самое главное, чтобы человек, ощущая воздействие мер социальной защиты, не чувствовал себя исключительно биологическим организмом. Соответственно, к мерам социальной защиты относятся не только меры, установленные и реализуемые государством, но и те меры, которым государство в законодательных актах обеспечивает поддержку и поощрение, перекладывая их реализацию на субъектов частного права. Особенно это характерно для демократического социального государства, которое обеспечивает свободное развитие для каждого в любой сфере, включая социально-экономическую. Поэтому наряду с обязательным социальным страхованием, осуществляемым квазигосударственными структурами (социальными внебюджетными фондами), в России широкое развитие получило добровольное пенсионное страхование по старости, страхование от несчастных случаев и болезней, страхование на случай смерти.

<3> Мачульская Е.Е. Право социального обеспечения: Учебно-справочное пособие. М., 1997. С. 4.
<4> Шайхатдинов В.В. Право социального обеспечения: Учебное пособие. Екатеринбург, 1996. Вып. I. С. 5.
<5> Якушев Л.П. Социальные проблемы развития системы социальной защиты обеспечения в России. М., 2001. С. 14.

Тем не менее среди прочих благ для человека самое главное - это жизнь и здоровье. Вышеуказанные виды страхования позволяют лишь получить денежную компенсацию за поврежденное здоровье или оборвавшуюся жизнь родственника, но никак не восстановить утраченное здоровье. Поэтому нетрудно сделать вывод о том, что добровольное медицинское страхование является приоритетным среди прочих видов добровольного социального страхования, поскольку в наибольшей степени по сравнению с его другими видами способствует минимизации последствий страхового риска. В условиях хронического дефицита средств как обязательного медицинского страхования, так и бюджетов всех уровней именно добровольное медицинское страхование представляет возможность получения застрахованным гражданином наиболее широкого спектра мер профилактического характера - от профилактических прививок до санаторно-курортного лечения. Безусловно, указанные меры не только способствуют восстановлению социально-экономического статуса человека после тяжелых заболеваний или предотвращают их наступление, но и позволяют избежать производства больших по объемам затрат из бюджета на оказание специализированной медицинской помощи по заболеваниям, требующим применения сложных медицинских технологий.

Значение коллективного добровольного медицинского страхования как вида социальной защиты населения определяется несколькими факторами.

  1. Медицинское страхование конституционно обособлено от других видов социального обеспечения и социального страхования, поскольку ему посвящена отдельная ст. 41 Конституции РФ. Данная особая роль отведена ему не случайно, ибо основной принцип медицинского страхования как формы охраны здоровья граждан - приоритет мер профилактического характера. С учетом того что санаторно-курортное лечение предоставляется по обязательному социальному страхованию по временной нетрудоспособности и обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве только ограниченным категориям граждан, значение коллективного добровольного медицинского страхования граждан для обеспечения их права на санаторно-курортное лечение трудно переоценить.
  2. В настоящий момент в связи с нехваткой средств обязательного медицинского страхования уровень медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС, чрезвычайно низок. Некоторые виды медицинской помощи, например стоматологическая помощь, вообще недоступны по программе ОМС, а ведь многие заболевания имеют свои истоки именно в болезнях полости рта. Застрахованным лицам по ДМС предоставляются гораздо лучшие условия пребывания в стационаре, так как они помещаются в индивидуальную палату или палату небольшой вместимости с дополнительными услугами, а не в общую палату, где одновременно находятся свыше десятка человек. Поэтому медицинская помощь, предоставляемая по программе добровольного медицинского страхования, является единственной возможностью для обычного человека получить качественную медицинскую помощь. Это связано с тем, что, во-первых, по добровольному медицинскому страхованию страхуются почти исключительно работающие граждане (в редких случаях - члены их семей), а во-вторых, отношения между коммерческими страховыми организациями и медицинскими учреждениями строятся на основе (пусть и специфических) договоров возмездного оказания услуг. С одной стороны, работодатель экономит огромное количество средств, которое он мог бы потратить, заключив договор с медицинским учреждением напрямую, а с другой - средства добровольного медицинского страхования составляют значительную доходную часть бюджета медицинских учреждений, так как количество лиц, готовых платить напрямую медицинским учреждениям за оказанные услуги, относительно невелико.
  3. Добровольное медицинское страхование как форма социальной защиты обеспечивает сохранение и развитие способности человека к труду как неотъемлемое свойство его личности. Вне зависимости от того, какая работа выполняется работником - умственная или физическая, - реализация способности к труду есть совокупность биологических процессов человеческого организма, малейший сбой которых может вызвать ущерб даже для стабильно работающей организации. Также сама организация заинтересована в том, чтобы привлечь высококвалифицированных работников в свой штат, а сделать это без предоставления так называемого социального пакета, включающего в себя коллективное добровольное медицинское страхование, будет трудно.
  4. Как бы ни было выгодно индивидуальное добровольное медицинское страхование, стоимость данного страхового полиса будет выше, чем при коллективном добровольном медицинском страховании, так как страховщик больше заинтересован в получении прибыли, чем в защите социальных интересов застрахованного. При коллективном добровольном медицинском страховании такая заинтересованность проявляется как у страховщика, так и у страхователя, тем более что организация, имеющая свою юридическую и финансовую службу, будет более эффективно добиваться учета интересов застрахованных лиц при заключении договора добровольного медицинского страхования (особенно в организациях, имеющих огромное количество вредных и опасных производственных факторов), поскольку при заключении договоров с гражданином практически всегда применяется типовая форма страхового полиса с приложением правил добровольного медицинского страхования, исключающая внесение в нее каких-либо изменений, учитывающих интересы работников. Во многих организациях коллективное добровольное медицинское страхование работников является существенным условием коллективного трудового договора, позволяющим профсоюзам реализовать свою основную функцию - защиту прав и интересов работников.

В связи с тем что правоотношения по коллективному добровольному медицинскому страхованию имеют достаточно сложный субъектный состав, большое значение имеет не только заключение, но и исполнение этого договора. С учетом того что страховщик в соответствии с действующим законодательством не имеет права непосредственно оказывать медицинские услуги застрахованным лицам, он привлекает для этой цели организации, имеющие соответствующую лицензию на право осуществления медицинской деятельности (далее - лечебно-профилактические учреждения). Таким образом, при осуществлении страховой выплаты по добровольному медицинскому страхованию имеются следующие особенности:

Основной обязанностью лечебно-профилактического учреждения по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию является предоставление застрахованному страховщиком по ДМС контингенту медицинской помощи определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ добровольного медицинского страхования (ст. 23 Закона о медицинском страховании граждан). Из положений ст. ст. 779 и 783 ГК РФ можно сделать вывод о том, что указанный договор является по своей сущности договором возмездного оказания услуг. Это означает, что к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию применяются как правила, установленные гл. 39 ГК РФ (которые применяются ко всем договорам на оказание медицинских и иных фактических услуг), так и общие положения о договоре подряда (§ 1 гл. 37 ГК РФ), в частности:

Вместе с тем существуют правовые особенности, отличающие данный договор от иных видов договоров возмездного оказания услуг.

  1. Существенными условиями данного договора, т.е. теми условиями, без которых он не считается заключенным, помимо условия о предмете, являются:

Закрепление данных условий в качестве существенных связано с тем, что страховщик несет обязанность перед страхователем и застрахованными лицами по договору добровольного медицинского страхования контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона о медицинском страховании граждан). Поэтому большое значение приобретают механизм и правовые последствия осуществления такого контроля со стороны страховой медицинской организации. С учетом того что страховые медицинские организации для обеспечения интересов застрахованных осуществляют взаимодействие с большим числом медицинских учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, не менее важен вопрос об унификации данного правового механизма.

  1. По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию ответственность стороны несут не только друг перед другом, но и перед застрахованными лицами; при этом ответственность может возникать не только при некачественном оказании услуг или нарушении сроков оплаты оказанных услуг, но и при других обстоятельствах. В частности, согласно ч. 4 ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в том порядке и в те сроки, которые предусмотрены договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате, при этом ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. В то же время в соответствии с ч. 2 ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Указанные правовые нормы предоставляют сторонам широкое правовое поле для определения договорных условий, касающихся оплаты медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическим учреждением. При этом условия договора должны одновременно учитывать интересы страховщика, который должен иметь необходимые правовые основания для оплаты оказанных медицинских услуг, и медицинского учреждения, которое максимально заинтересовано в сокращении сроков оплаты оказанных услуг.

К сожалению, в настоящее время на практике имеют место значительные задержки в оплате медицинских услуг, что может быть обусловлено в том числе и несвоевременным предоставлением лечебно-профилактическими учреждениями документов, подтверждающих экономическую и юридическую обоснованность требований по оплате медицинских услуг, заявляемых страховщику.

С учетом изложенного обычной практикой взаимоотношений ОАО "СОГАЗ" и медицинских учреждений является выставление последними счетов (счетов-фактур, далее - счетов) за оказанные медицинские услуги и актов выполненных работ (оказанных услуг). Счета с приложенным подписанным уполномоченным лицом лечебно-профилактического учреждения реестром оказанных медицинских услуг подвергаются медико-экономической экспертизе со стороны штатных врачей-экспертов нашей организации. Проведение подобного рода экспертиз ранее регламентировалось Приказом Минздрава РФ N 363, ФФОМС N 77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" <6>, который в настоящий момент отменен. Поскольку сегодня на территории РФ не существует нормативного акта, который бы являлся полной заменой отмененного Приказа, по аналогии закона (ст. 6 ГК РФ) ОАО "СОГАЗ" применяются Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, установленные Приказом ФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 <7>. Руководствуясь положениями п. п. 6 и 7 Методических рекомендаций, при осуществлении медико-экономической экспертизы мы исследуем случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ДМС, в целях проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ДМС. При осуществлении медико-экономической экспертизы врачами-экспертами ОАО "СОГАЗ" проводится выборочная проверка первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другая медико-статистическая документация), требование о предоставлении которой выполняется медицинским учреждением на основе соответствующего условия договора. Основой для проведения медико-экономической экспертизы является согласованный сторонами прейскурант медицинских услуг.

<6> Здравоохранение. 1997. N 1.
<7> Социальный мир. 2008. N 24. 23 - 30 июня.

В случае если в реестрах счетов врачи-эксперты не выявят нарушений медицинским учреждением требований закона и условий договора, страховая медицинская организация подписывает переданный медицинским учреждением акт выполненных работ. В договоры с лечебно-профилактическими учреждениями ОАО "СОГАЗ" включает условие о том, что оплата страховщиком медицинских услуг производится в течение 10 банковских дней с момента получения счета, т.е. в сокращенные по сравнению с установленным ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан сроки.

Оплата страховщиком счетов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы не освобождает его от обязанности контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской документации медицинской организации. В этом случае страховщик вправе произвести как выборочную, так и полную проверку медицинской документации лечебно-профилактического учреждения.

Правовой формой, завершающей проведение экспертизы качества медицинской помощи, является подписанный уполномоченными лицами страховщика акт экспертизы, который представляется на согласование лечебно-профилактического учреждения. В случае своего согласия с актом экспертизы последнее подписывает его. При несогласии с актом экспертизы медицинское учреждение обязано направить свои возражения. В этом случае разногласия по акту экспертизы будут регулироваться сторонами договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию путем создания согласительной комиссии. Установленный Приказом Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п "Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" <8> обязательный порядок обращения для разрешения споров к третейскому суду или посреднику не может применяться к отношениям по оказанию медицинских услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, поскольку законом такие требования не установлены.

<8> Официально не опубликован, доступен в СПС "КонсультантПлюс".

В заключение хотелось бы отметить, что медицинское страхование граждан в условиях нестабильности является важнейшей гарантией социального обеспечения многих категорий социально незащищенных граждан. Это не раз подчеркивалось Конституционным Судом РФ в постановлениях, касающихся разрешения споров о конституционно-правовой природе социального страхования. Многолетний опыт применения механизма социального страхования в странах континентальной правовой семьи показал эффективность как обязательной, так и добровольной его формы, обеспечивающих основополагающее право человека как члена общества на достойную жизнь и свободное развитие.