Мудрый Юрист

Проблемы возмещения расходов на лечение потерпевшим в ДТП

Корнеева О.В., консультант Центра правовой помощи населению при Рязанском филиале Московского университета МВД России.

Расходы на лечение были и остаются одной из наиболее проблемных категорий расходов, возмещаемых на основании норм Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (в ред. от 27 декабря 2009 г.) <1> (далее - Закон об ОСАГО). По общему правилу, содержащемуся в п. 1 ст. 1085 ГК РФ, компенсация производится только в том случае, если установлены факт нуждаемости лица в проведенном лечении и отсутствие права на его бесплатное получение. То, что юридическое значение имеет именно отсутствие права как такового, а не фактическое неполучение (отсутствие объективной возможности получения) медикаментов или оказания медицинских услуг на бесплатной основе, активно используется страховыми компаниями для отказов в страховой выплате и, по сути, сводит на нет правовые гарантии, предоставляемые потерпевшему системой ОСАГО.

<1> См.: Федеральный закон от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ (в ред. от 27 декабря 2009 г.) "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" // Собрание законодательства РФ. 2002. N 18. Ст. 1720.

Как вытекает из абз. 1 - 3 раздела II Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее - Программа) <2> (аналогичные нормы закреплялась в программах за предыдущие годы), к видам медицинской помощи, предоставляемой гражданам России бесплатно, относится первичная медико-санитарная, скорая и специализированная медицинская помощь. Все они предоставляются при травмах, полученных в результате ДТП, и, как свидетельствует абз. 10 того же раздела, предполагают обеспечение граждан бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Исключение составляют только лекарственные средства, назначаемые в период амбулаторного лечения, по общему правилу они приобретаются за счет пациента (пп. 5 и 6 раздела III Программы).

<2> См.: Постановление Правительства РФ от 2 октября 2009 г. N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" // Собрание законодательства РФ. 2009. N 43. Ст. 5062.

Исходя из данных норм, потерпевший не вправе предъявлять какие-либо требования в части возмещения расходов на лечение по договору ОСАГО за период нахождения на стационарном лечении. Ближайшее рассмотрение отдельных разделов Программы, однако, позволяет прийти к другим выводам.

Так, разделом III произведено распределение видов медицинской помощи по различным источникам финансирования (помимо фондов обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) к ним относятся бюджеты всех уровней), а разделом IV Программы установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, определены порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь. Все эти показатели являются приблизительными и, очевидно, могут не совпадать с реальными потребностями населения.

Практика показывает, что медицинская организация, которая финансируется за счет средств ОМС, в случае превышения лимитов оказания медицинской помощи имеет довольно призрачный шанс добиться изменения условий договора и доплаты со стороны страховой медицинской организации. Медицинская организация, работающая вне системы ОМС, лишена и такой возможности <3>.

<3> См.: Матиящук С.В. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в рамках программы ОМС: проблемы и возможные пути их решения // Медицинское право. 2009. N 2. С. 3.

Также не стоит забывать, что в деятельности медицинских учреждений допускается возможность назначения больному для приобретения за свой счет медикаментов или изделий, имеющих большую доказанную эффективность и требующих меньшего периода лечения и реабилитации по сравнению с медикаментами и изделиями, предоставляемыми бесплатно. Кроме того, приобретение тех или иных препаратов, протезов, имплантатов и т.п. за свой счет может быть вызвано срочностью ситуации, риском невосполнимой потери здоровья в связи с необходимостью длительное время ожидать бесплатного предоставления необходимого продукта (так, к примеру, медицинские изделия для высокотехнологичных операций, включая остеосинтез, предоставляются не ранее шести месяцев со дня обращения в орган здравоохранения).

Во всех перечисленных случаях потерпевший, понесший дополнительные расходы, правом на страховое возмещение в рамках договора ОСАГО воспользоваться не сможет, поскольку с формальных позиций самого "права на бесплатное получение" соответствующего вида лечения его никто не лишал. Чеки и квитанции, подтверждающие факт оплаты, вероятнее всего, ни страховой компанией, ни судом не будут приняты во внимание.

Так, М. обратилась в суд с иском к Н. и ЗАО "Московская акционерная страховая компания". Со страховщика просила взыскать затраты на лекарства и платные медицинские обследования (УЗИ). Решением суда в возмещении материального вреда было отказано ввиду отсутствия необходимых доказательств. Суд указал, что кассовые чеки не являются основанием для возмещения расходов на приобретение лекарств, поскольку таковые должны были предоставляться истице бесплатно; обследование же проводилось платно для ускорения лечения, а не из-за отсутствия права на бесплатное получение услуги <4>.

<4> См.: решение Череповецкого городского суда Вологодской области по делу N 2-1211 от 4 августа 2006 года // Архив Череповецкого городского суда Вологодской области за 2006 год.

Куда более редки, однако все же имеют место в современной судебной практике примеры удовлетворения требований потерпевших в отношении спорной категории расходов.

К примеру, решением Кировского районного суда Ярославской области от 7 августа 2008 г. удовлетворены исковые требования Д. к виновнику ДТП Р. и страховой компании ЗАО "К" о возмещении ущерба, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда. Ответчики оспаривали размер понесенных на лечение расходов, указывая, что истец мог использовать отечественные, а не импортные имплантаты, стоимость которых была бы возмещена за счет ОМС. Суд, взыскивая расходы на лечение со страховщика, подчеркнул необходимость несения затрат на импортные медицинские изделия, вызванную срочностью оказываемой помощи (существовала угроза ухудшения состояния здоровья) и тем положительным эффектом, который проведенная операция оказала на восстановление трудоспособности Д. <5>.

<5> См.: решение Кировского районного суда Ярославской области от 7 августа 2008 года. URL: http://kirovsky.jrs.sudrf.ru (официальный сайт).

Правильность такой позиции подтверждается пп. "б" п. 27 недавно принятого Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" <6>, согласно которому суд вправе удовлетворить требование потерпевшего о возмещении расходов, если, имея право на бесплатное получение соответствующей помощи, он фактически был лишен возможности получить ее качественно и своевременно.

<6> См.: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" // Российская газета. 2010. N 24.

Дополнительным аргументом является то, что в силу более быстрого возвращения потерпевшего к трудовой деятельности снижается потенциальный объем утраченного заработка, взыскание которого также предусмотрено нормами ГК РФ и Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств <7> (далее - Правила ОСАГО). Сумма утраченного заработка, надо сказать, может существенным образом превышать расходы на лечение.

<7> См.: Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (в ред. от 8 августа 2009 г.) // Собрание законодательства РФ. 2003. N 20. Ст. 1897.

Следует отметить, что в литературе еще на заре ОСАГО выражалось мнение о необходимости урегулировать взаимоотношения между страховщиками и лечебными учреждениями путем заключения договоров, определяющих порядок оценки лечебным учреждением расходов на лечение и размер сумм, перечисляемых страховщиками в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, в авансовом порядке. При этом отмечалось, что средства автостраховщиков могли бы стать хорошим подспорьем для бюджета обязательного медицинского страхования, а также региональных и местных бюджетов <8>.

<8> См.: Пучков А.Ю. Медицинские аспекты Закона об обязательном страховании гражданской ответственности водителей транспортных средств // Менеджер здравоохранения. 2005. N 5. С. 29.

Между тем применение такой системы сопряжено с рядом проблем. В частности, при ДТП лечение потерпевшего может производиться в нескольких различных лечебных учреждениях. Перевод из одного лечебного учреждения в другое также может быть обусловлен необходимостью оказания специализированной медицинской помощи либо удаленностью места ДТП от места жительства потерпевшего. Кроме того, и это главное, ожидать инициативности страховщиков в заключении договоров с лечебными учреждениями не приходится - действующее законодательство предоставляет им вполне легальную возможность отказать в страховой выплате, не неся в целом никаких затрат.

Думается, имущественные интересы потерпевшего не должны страдать дважды - и из-за несовершенства системы финансирования здравоохранения (не секрет, что имеют место судебные споры пациентов со страховыми медицинскими организациями об объеме и качестве лечения, предоставляемого на основании полиса ОМС; к тому же ряд медицинских организаций по-прежнему финансируется не по программе ОМС, а за счет средств федерального, региональных и местных бюджетов), и из-за невозможности получить страховую выплату.

В основе современного подхода к рассматриваемому вопросу необходимо, на наш взгляд, исходить из обязанности страховщика возместить все расходы, понесенные в период лечения травмы, полученной в результате ДТП. При этом следует предусмотреть право страховщика обратиться с требованием о возмещении компенсированных им расходов к страховой медицинской организации в случае, если, по его мнению, оплаченные потерпевшим виды лечения должны были быть предоставлены в рамках ОМС.

Предпосылки для введения такой нормы можно найти в абз. 13 ст. 15 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 24 июля 2009 г.) <9> (далее - Закон о медицинском страховании), которым установлена обязанность страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора с лечебным учреждением, и абз. 3 ст. 27 того же Закона, согласно которому страховая медицинская организация несет материальную ответственность перед застрахованной стороной за невыполнение договора страхования. Также следует учитывать, что на основании п. 1 ст. 30 Закона об ОСАГО страховщик может беспрепятственно получать в страховой медицинской организации информацию об объеме медицинской помощи, оказываемой каждому потерпевшему на бесплатной и платной основах.

<9> См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 24 июля 2009 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.

Нельзя не отметить, что попытки привлекать страховые медицинские организации к участию в делах о возмещении расходов на лечение потерпевшим в ДТП уже имели место в судебной практике.

Истец Л. обратился в суд с требованием о взыскании с ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота" расходов на лечение. Ответчик исковые требования не признал, сославшись на наличие у Л. права на бесплатное проведение операции на позвоночнике в рамках ОМС. В ходе рассмотрения дела представитель истца ходатайствовал о привлечении к участию в деле медицинской страховой компании ОАО "РОСНО-МС". По невыясненным причинам ОАО "РОСНО-МС" к участию в деле привлечено не было, однако представитель общества был допрошен в качестве специалиста и представил суду сведения, подтверждающие, что на момент нуждаемости Л. в операции она не могла быть ему произведена ни за счет бюджета ОМС, ни за счет иных бюджетов бюджетной системы РФ. Решением от 13 января 2008 г. исковые требования Л. были удовлетворены <10>.

<10> См.: Материалы гражданского дела N 2-244/08 // Архив Советского районного суда г. Рязани за 2008 год.

В перспективе можно говорить и о договорном регулировании отношений между автостраховщиками и страховыми медицинскими организациями в части финансирования медицинских услуг, предоставляемых пострадавшим в ДТП. Помимо прочего, такой подход поможет решить проблему предварительной оплаты дорогостоящих препаратов или изделий медицинского назначения.

В целом защита прав потерпевших на страховое возмещение расходов, понесенных в связи с лечением, требует комплексного изменения действующего законодательства.

В частности, необходимо включить в ст. 15 Закона об ОСАГО п. 4.1 следующего содержания:

"4.1. Страховщик обязан возместить расходы на лечение, если нуждаемость в нем и факт оплаты надлежащим образом подтверждены, независимо от того, имел ли потерпевший право на оказание ему медицинских услуг, предоставление лекарств и (или) изделий медицинского назначения на бесплатной основе (в рамках базовой или территориальной программы обязательного медицинского страхования). Возмещение страховщиком расходов на лечение, которое должно было предоставляться потерпевшему бесплатно (в рамках базовой или территориальной программы обязательного медицинского страхования), является основанием для предъявления им в пределах выплаченной суммы требования к страховой медицинской организации".

Также необходимо включить в Закон о медицинском страховании дополнительную статью:

"Статья 29. Предъявление к страховой медицинской организации требования о возмещении расходов в порядке суброгации

Страховщик, возместивший по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств расходы на лечение, которое должно было предоставляться потерпевшему (пациенту) бесплатно (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), вправе требовать взыскания выплаченной им суммы со страховой медицинской организации".

В целях стимулирования развития договорных отношений между автостраховщиками и страховыми медицинскими организациями следует расширить установленный ст. 10 Закона о медицинском страховании перечень источников финансирования системы здравоохранения, указав в качестве такого средства, предоставляемые по условиям договоров со страховыми медицинскими организациями страховщиками гражданской ответственности владельцев транспортных средств для финансирования расходов на лечение травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.