Мудрый Юрист

Организационно-правовые основы управления здравоохранением в России второй половины XIX - начала XX в. *

<*> Tashbekova I.Yu. Organizational-law fundamentals of management of health care in Russia during the second half of the XIX - beginning of the XX centuries.

Ташбекова Ирина Юрьевна, доцент кафедры административного и финансового права юридического факультета Курского государственного технического университета, кандидат юридических наук.

В представленной статье рассмотрены вопросы организации и деятельности органов государственной власти и местного самоуправления в области регулирования здравоохранения, а также проблемы правового обеспечения системы здравоохранения в России в период второй половины XIX - начала XX в.

Ключевые слова: здравоохранение, медицинская помощь, Устав врачебный, медицина, медицинский совет.

In presented article questions of the organisation and activity of public authorities and local government in the field of public health services regulation, and also a problem of legal maintenance of system of public health services in Russia in second half XIX - the beginnings of the XX-th centuries are considered.

Key words: health care, medical care, charter of doctors, medicine, medical council.

В Российской империи в дореформенный период большая часть общества была лишена квалифицированной медицинской помощи. Основными проблемами в отсутствии такого рода услуг явились недостаток лечебных заведений, специалистов-врачей, неотлаженность проведения санитарных мероприятий. Особо остро данная проблема стала ощущаться в период эпидемий, прокатившихся по всей стране.

Государственные органы не способствовали развитию системы здравоохранения по потребностям, так как это требовало реорганизации существовавшей во второй половине XIX в. системы здравоохранения. Но все-таки говорить о совершенной незаинтересованности государства в создании оптимальной системы здравоохранения и ее развитии нельзя. Так, например, во второй половине XIX в. в Российской империи была создана и получила дальнейшее постепенное развитие новая система здравоохранения, с принятием в 1857 г. Устава врачебного <1>. Данный правовой акт являлся кодифицированным актом и содержал в себе три книги (три крупных раздела).

<1> Устав врачебный // СЗ РИ. Т. XIII., СПб., 1905.

Своеобразной реакцией на неспособность государства создать полноценную систему учреждений здравоохранения явилось широкое развитие общественной медицины, подготовившей почву для возникновения совершенно уникальной формы медицинского обслуживания населения России - земской медицины <2>. Общественная медицина, как утверждал М.М. Левит, это "деятельность медицинских работников и представителей заинтересованных слоев общества, направленная на улучшение медико-санитарного обслуживания населения, на борьбу с массовыми заболеваниями, осуществляемая по их инициативе в дополнение или вместо соответствующей работы государственных учреждений или самоуправлений" <3>. То есть можно сказать, это самоорганизация нуждающихся лиц - как непосредственно больных, так и заинтересованных в излечении таких больных - в удовлетворении потребностей медицинского обслуживания без участия государственных представителей.

<2> Назаров В.В. Деятельность земских учреждений в области здравоохранения в 60-е гг. XIX - начале XX в.: по материалам Саратовской губернии: Дис. ... канд. ист. наук: 07.00.02. Саратов, 2003. С. 157.
<3> Левит М.М. Общественная медицина в России. М.: Медицина, 1974. С. 7.

Только в период с 1858 по 1863 г. в России возникло девятнадцать медицинских обществ <4>, часть из которых учредили поликлиники, в которых неимущие пациенты получали медицинскую помощь и лекарства.

<4> Там же. С. 38 - 39.

Огромная смертность рождавшихся детей натолкнула врачей на мысль о необходимости проведения конкретных мероприятий по улучшению родовспоможения. Так, в некоторых губерниях медицинскими обществами были открыты родильные дома со школами для подготовки сельских повивальных бабок. Кроме того, благодаря безвозмездному труду врачей, в некоторых губерниях были открыты амбулатории. При этом помощь предоставлялась больным лицам бесплатно.

Здесь важно отметить, что инициатива по улучшению предоставления медицинских услуг исходила не от государственной власти, а от врачебной общественности.

Необходимо указать, что в период до создания земств управление гражданской медициной осуществлялось созданным в 1775 г. Приказом общественного призрения.

В доземский период лечение больных осуществлялось на платной основе <5>, что резко уменьшало число обращавшихся за медицинской помощью лиц. Возмездность оказания медицинских услуг в сфере здравоохранения привела к тому, что "народ лечился толченым стеклом, принимаемым внутрь с крепкой водкой; ел ртуть... представление о лекаре не отделялось от представления о человеке, исключительно поставленном затем, чтобы... поднимать и потрошить мертвые тела" <6>.

<5> РГИА. Ф. 1287. Оп. 12. Д. 2031. Л. 7.
<6> Мордовцев Д.Л. Десятилетие русского земства (1864 - 1875). СПб., 1877. С. 10.

Роль земства в медицинской части была велика. Первым шагом земской медицины в развитии всей системы здравоохранения явилось создание и содержание на собственные средства лечебных учреждений, введение бесплатности оказания медицинских услуг.

Деятельность земств в организации здравоохранения не являлась обязательной и не была законодательно закреплена. "Если в положениях земском и городовом и есть упоминание об отнесении к предметам ведомства земского и городского общественных управлений участия в мероприятиях по охранению народного здравия, развитию средств врачебной помощи населению и изысканию способов к улучшению местных условий в санитарном отношении, то осуществление этих задач составляет, за немногими упомянутыми в законе исключениями, лишь право, а не обязанность названных учреждений, равным образом не имеется и указания, чтобы расходы по врачебно-санитарной части были для земства и для города обязательными" <7>. Отсутствие нормативного закрепления обязательств расходов на медицинскую часть ставило оказание медицинской помощи в зависимость от "совести" самих земств и городов.

<7> РГИА. Ф. 1287. Оп. 15. Д. 1970. Л. 1.

"Нельзя, конечно, отрицать, что и ныне городские и земские учреждения заботятся об улучшении врачебного и санитарного дела, но так как заботы эти большей частью не имеют обязательного характера, то уклонение от них со стороны земства и городского общественного управления всегда возможны, и правительство не вправе признать его незаконным и если может настоять на сохранении известного порядка, или даже на принятии новых мер, то лишь путем чрезвычайным - признанием действий земских или городских учреждений не соответствующими общим государственным пользам и нуждам и явно нарушающими интересы населения" <8>.

<8> Там же.

Таким образом, предоставление медицинских услуг в России второй половины XIX в. носило в земствах необязательный характер, что привело к отсутствию единого направления мероприятий в данной сфере.

Отсутствие в законах определения взаимоотношений между городами и земствами и разграничения между ними полномочий по предоставлению медицинской помощи особенно остро сказалось в период вспышек эпидемий в стране.

Неоднократно выражались мнения о том, что организация предоставления населению медицинской помощи и попечение о местном санитарном благоустройстве должны быть возложены, в виде общего правила, в качестве повинности на земские и городские общественные управления. К обязанностям правительства в этой области может быть отнесен всецело лишь надзор за надлежащей постановкой врачебного и санитарного дела.

Однако, исследуя материалы развития отдельных земств, можно найти и положительные стороны в развитии системы здравоохранения в отсутствие регламентации деятельности земства в области предоставления медицинских услуг. Так, из сведений по состоянию на 1903 г. Екатеринославского губернского земства можно увидеть, что "состояние земской медицины теперь можно назвать идеальным, и это идеальное состояние достигнуто земством в 36 лет. Благодаря только отсутствию регламентации со стороны правительства. Несомненно, что земству принадлежит очень крупная заслуга в деле развития земской медицины." <9>. Аналогичное мнение можно найти и у представителей иных земств (бессарабского губернатора): "...хотя по вопросу: следует ли оставить за общественными учреждениями по-прежнему лишь право заботиться о медицинской части или вменить им это в обязанность - большинство уездных земств... высказались, что вменение в обязанность общественным учреждениям заботы о народном здравии не вызывается необходимостью, мотивируя тем, что 35-летняя история земских и городских учреждений показала, что последние сумели превратить предоставленное им законом право заботиться о народном здравии в святую обязанность и покрыли всю земскую Россию более или менее густою сетью хорошо оборудованных и прекрасно организованных медицинских участков; что при сохранении и в будущем за земствами одного лишь права попечений о народном здравии оно, будучи хорошо знакомо с потребностями и нуждами местного населения, а равно сего платежеспособностью, сумеет и впредь широко развивать медицинское дело" <10>.

<9> РГИА. Крамарев С. Из деятельности Екатеринославского губернского земства // Новое время. 09.01.1903. Ф. 1287. Оп. 15. Д. 1970. Л. 83.
<10> РГИА. Ф. 1287. Оп. 15. Д. 1971. Л. 1.

В представленной организации земской медицины можно найти и положительные, и отрицательные стороны. Оставление на собственное усмотрение оказание медицинской помощи и санитарное благополучие населения, отсутствие закрепления обязательности данных мероприятий привело к разноплановому развитию здравоохранения по всей территории России. Отдельные губернии и, соответственно, земства, были довольны "врачебным" состоянием, так как заботились о народном здравии, финансируя такие мероприятия в достаточной мере. Некоторые же губернии все-таки оставались неудовлетворенными положением медицинской части и неоднократно обращались в Министерство внутренних дел с ходатайствами о вхождении в Государственный Совет с инициативой законодательного закрепления обязательности введения повинностей в области здравоохранения на земства и города.

Вопросы здравоохранения находились в ведении Министерства внутренних дел. Управление медицинской деятельностью осуществлял Медицинский департамент, подведомственный Министерству внутренних дел. В 1904 г. Медицинский департамент был упразднен, однако взамен были созданы два ведомства в составе Министерства внутренних дел - Управление главного врачебного инспектора и Главное управление и Совет по делам местного хозяйства, с входившим в последнюю структуру Отделом народного здравия и общественного призрения. Министерству внутренних дел в соответствии со ст. 1 Устава врачебного 1882 г. и с т. 808 Устава медицинской полиции 1892 г. принадлежало Главное управление гражданской и ветеринарной частями. Оно разделялось между Управлением главного врачебного инспектора, Главным управлением и советом по делам местного хозяйства, Ветеринарным управлением и Ветеринарным комитетом.

Кроме того, в составе МВД функционировал Медицинский совет, который являлся высшим в Империи врачебно-ученым органом для рассмотрения вопросов охранения "народного здравия", врачевания и судебно-медицинской экспертизы <11>.

<11> Кузьмин В.Ю. История земской медицины России и влияние на нее государства и общественности: 1864 г. - февраль 1917 г.: Дис. ... д-ра ист. наук: 07.00.02. Самара, 2005. С. 85.

Основной деятельностью Медицинского совета в период деятельности земств являлось издание общих понятий, наставлений и руководств о врачебном пособии людям, подвергшимся различным недугам там, где отсутствовали лекарственные средства, а также "о возвращении жизни мнимоумерших, замерзших, угоревших, укушенных домашними животными, отравленных ядами и впавших в другие сего рода несчастные случаи" <12>, кроме того, в полномочия Медицинского совета входили вопросы учета больных, обращавшихся в больницы. Медицинский совет координировал земскую, городскую, фабрично-заводскую больничные службы в губерниях, систематически издавал научно-методическую литературу для врачей.

<12> Рябченко А.Е. Устав медицинской полиции. СПб., 1892. С. 513.

Правительственным чиновником, отвечавшим за развитие медицины, являлся главный врачебный инспектор Министерства внутренних дел. Его обязанности были сформулированы в Уставе врачебном 1857 и 1882 гг.

Еще одним ведомством Министерства внутренних дел, решавшим многие важные вопросы в формировании "лечебного дела", выступала медицинская полиция. "В доземском периоде данное подразделение министерства для сохранения здоровья населения разработало принудительные меры, направленные на устранение причин, его разрушающих, а также меры, содействующие восстановлению расстроенного болезнями здоровья людей" <13>. Уже в 1892 г. был разработан Министерством внутренних дел Устав медицинской полиции.

<13> Кузьмин В.Ю. Указ. соч. С. 87.

Хотелось бы отметить, что правительство придавало большое значение функционированию больниц, лечебниц, амбулаторий, приемных покоев, переданных в самостоятельное ведение земства. Однако в период с 1865 по 1868 г. не все лечебные учреждения были подчинены земствам. Наряду с земскими существовали аналогичные приказные, городские и железнодорожные больницы, что подкреплялось законодательно.

Согласно ст. 280 Устава врачебного 1882 г. медицинские учреждения разделялись по следующим ведомствам: состоящие под высочайшим покровительством; Министерства внутренних дел; военно-сухопутного, военно-морского и других ведомств.

Бурно развивающаяся промышленность со строительством большого количества фабрик и заводов вынудила обратить внимание на проблему оказания медицинской помощи работающим на этих предприятиях лицам. Это подвигло на становление и развитие фабрично-заводской медицины, которая находилась под контролем МВД.

Таким образом, руководство управлением здравоохранения в России, в том числе и земского, осуществляли структурные подразделения Министерства внутренних дел, к которым относятся Главное управление и Медицинский совет. Земскую, городскую, фабрично-заводскую больничные службы курировал Медицинский совет.

Однако непроработанность и неоднозначность нормативно-правовых актов второй половины XIX - начала XX в. породили ряд разногласий и бюрократических застоев в организации управления и развитии системы здравоохранения России.