Мудрый Юрист

Правовое обеспечение реформ здравоохранения: опыт китая, России, США

Бевеликова Нелли Михайловна, кандидат юридических наук, научный сотрудник отдела социального законодательства Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ.

Статья посвящена правовому обеспечению проводимой государственной политики в сфере здравоохранения в отдельных развитых странах. Рассматриваются вопросы в области обязательного медицинского страхования и фармацевтики, послужившие поводом для анализа новых правовых аспектов проводимых реформ в Китае, России и США. Важнейшим механизмом достижения цели реформ является сбалансированность между условиями, объемами оказания медицинской помощи и необходимыми для этого финансовыми средствами. В этой связи особую значимость приобретает задача более рационального использования имеющихся ресурсов.

Ключевые слова: сфера здравоохранения, медицинское страхование, лекарственные средства, управление.

Legal maintenance of reforms of public health services: experience of China, Russia, the USA

N.M. Bevelikova

The article is devoted to legal support government policies in the health sector in some developed countries. The questions in the field of compulsory health insurance and pharmaceutical industries, triggered the analysis of new legal aspects of the reforms in China, Russia and USA. The most important mechanism for achieving the goal of reform is the balance between the terms and amounts of medical care and the necessary financial means. In this connection special importance is the task of more rational use of available resources.

Key words: health care, health insurance, medicine, management.

Независимо от того, какими являются реформы в сфере здравоохранения в различных странах, порой они или оказываются трудно осуществимыми, или приводят к непредсказуемым последствиям. Это, по-видимому, зависит от четких правовых механизмов их реализации, имеющих существенные различия между собой. Принципиально важным является разрешение вопроса, на какой основе реализуются приоритетные направления политики в сфере здравоохранения - с опорой на законодательное и ресурсное обеспечение либо без нее.

Приоритетом, отмеченным законодателем в Федеральном законе от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" <1>, является государственный контроль безопасности, качества и эффективности лекарственных средств при их обращении. Вступивший в силу с 1 сентября 2010 г. указанный Закон наряду с тем, что содержит иную процедуру регистрации лекарственных средств: для оригинальных препаратов - 210 дней, для дженериков - 60 дней, вводит единую государственную пошлину при их регистрации, повышает доступность лекарственных препаратов для сельских жителей и др., также устанавливает государственное регулирование цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства. Отметим, что в США соответствующее регулирование цен осуществляется косвенно - путем отслеживания уровня доходов производителей лекарств, установления эталонных цен, ввода программ возврата переплат на рецептурные препараты <2>. Практика регулирования цен со стороны государства принята и в Китае.

<1> Российская газета. 2010. 14 апреля. N 78.
<2> Макаркина О. Фармкомпаниям на завтрак предложили пищу для ума // Фармацевтический вестник. 2010. N 19.

Государственное регулирование цен на соответствующие лекарственные средства в первую очередь связано с тем, что Россия - страна дженериков, занимающих 77% рынка. Ввиду такой доступности импортных препаратов состояние отечественных производственных фармацевтических площадок, независимо от уровня их готовности к переходу на международные стандарты качества лекарств (GMP), ощутимо усложняет вступление России в ВТО <3>. Соответствующие Правилам производства лекарственных средств Европейского союза (EC Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products) Правила производства и контроля качества лекарственных средств (GMP) были утверждены постановлением Госстандарта России от 10 марта 2004 г. N 160-ст и введены в действие с 1 января 2005 г.

<3> Щедрова Ю. Фармацевтика и бизнес - есть ли будущее у этой пары // Фармобозрение. 2004. N 10.

Рассматриваемый новый Закон обязывает отечественные предприятия перейти на европейские стандарты к 2014 г. В этой связи следует привести данные, согласно которым по состоянию на октябрь 2009 г. всего юридическим лицам выдано 480 лицензий на производство лекарственных средств, из них только 30 производителей прошли иностранный аудит на соответствие европейским требованиям GMP <4>. Согласно Закону остальные отечественные фармпроизводители будут обязаны перестроить свои производства в соответствии с мировыми стандартами качества.

<4> Препьялов А. Внедрение стандарта в Российской Федерации: обратная сторона медали // Ремедиум. 2010. N 5.

Необходимо отметить, что изменения, внесенные в соответствующее отраслевое законодательство, были весьма значительны с учетом принятия с 2002 по 2008 г. отраслевых стандартов, среди которых как Правила оптовой торговли лекарственными средствами (GDP), так и Правила розничной торговли лекарственными средствами (GPP). При разработке действующих двух национальных стандартов: "Производство лекарственных средств. Система обеспечения качества" и "Производство лекарственных средств. Оборудование технологическое для производства твердых лекарственных форм" - использовались материалы FDA США.

Наряду с принятым законодательным актом Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 <5> регламентируют сферу оборота лекарственных препаратов в России. Действующими являются Положение о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (в ред. от 21.04.2010 N 268) и Положение о лицензировании производства лекарственных средств, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 415 (в ред. от 21.04.2010 N 268). Однако в этой связи следует выделить распоряжение Правительства Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 768-р, касающееся необходимости скорого перехода от лицензирования к уведомительному порядку в фармацевтической и медицинской деятельности.

<5> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

Региональные отраслевые законы и соответствующие нормативные правовые акты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в основном регламентируют особенности лекарственного обеспечения льготных категорий населения и лечебно-профилактических учреждений, а также более детально регулируют порядок ценообразования на лекарства из Перечня жизненно необходимых лекарственных средств и лекарства для лечения социально значимых заболеваний.

Выделим происшедшие изменения при разграничении функций и полномочий федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения: полномочия по реализации функций по установлению норм правового регулирования сферы здравоохранения были закреплены за Минздравсоцразвития России, по контролю - за органами контроля и надзора в сфере здравоохранения. В 2004 г. в Российской Федерации была создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; в Китае с аналогичными функциями и полномочиями действует созданное в марте 2003 г. Государственное управление контроля над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, осуществляющее административный и технический надзор за исследованиями, производством, дистрибьюцией и применением лекарств и медицинской техники. Им разработана Стратегия развития фармацевтики Китая до 2015 г., основной задачей которой является освоение производства Китаем своего оборудования для модернизации и повышения качества оснащения производства лекарств традиционной медицины по современным технологиям.

Разработанный Министерством промышленности и торговли Российской Федерации проект Стратегии развития фармацевтической отрасли в Российской Федерации до 2020 г. содержит широкий спектр предложений по созданию условий развития локальной системы разработки и производства лекарственных средств. Указанная Стратегия является отражением сложившейся управленческой практики, где сделана безальтернативная ставка на усиление потенциала частного бизнеса.

В Китайской Народной Республике в апреле 2009 г. были обнародованы Соображения ЦК КПК и Госсовета КНР "Об углублении реформы системы здравоохранения", в которых провозглашено: "...здравоохранение и медицинское обслуживание должны служить на благо народа". После тщательной разработки и дебатов был обнародован Проект реализации ключевых программ в области здравоохранения, согласно которому проблемы фармацевтики должны решаться центральным руководством. Во исполнение указанных решений в ближайшие три года китайское правительство вложит дополнительно 850 миллиардов юаней для ускорения реформы здравоохранения, которая касается не только медицинского страхования, управления лечебными учреждениями и системой общественного здравоохранения, но также оборота лекарственных средств. Как видно, предпринимаемые в Китае меры направлены на расширение применения передовых технологий и современных научно-технических достижений в собственной фармацевтической промышленности.

В развитых странах сегодня, не только в Китае, развитие отраслей, стимулирующих инновации в производстве, становится одним из определяющих факторов роста экономики. Однако надо признать, что в России инвестиционная привлекательность фармацевтического сектора не слишком велика: вложения в фармотрасль составляют в среднем около 0,2% от общего ежегодного объема инвестиций в промышленность России, в то время как инвестиции в топливную промышленность составляют 22%, в транспорт - 18%, в строительство - 16% <6>.

<6> URL: http:// www.remedium.ru/ section/ industry/ anal-ysis/ detail.php?ID= 33154

Подготовка предложений о мерах по переходу фармацевтической и медицинской промышленности на инновационную модель является основной задачей образованного в октябре 2008 г. Совета по развитию фармацевтической и медицинской промышленности при Правительстве Российской Федерации <7>. Совет призван осуществлять предварительное рассмотрение проектов по привлечению инвестиций и Стратегии развития фармацевтической и медицинской промышленности, а также разработать меры, направленные на ускорение модернизации этих видов промышленности и технологическое развитие в целях повышения конкурентоспособности фармацевтической продукции. Отдельные эксперты справедливо считают, что создание Совета являлось политическим сигналом к тому, чтобы отрасль вошла в разряд приоритетных, а сам Совет стал эффективным инструментом для улучшения управления отраслью и ускорения процессов реструктуризации <8>.

<7> СЗ РФ. 2008. N 44. Ст. 5088.
<8> Савченкова М. Во власти Совета. Фармотрасль получила "управленческий сигнал" от Правительства // Фармацевтический вестник. 2008. N 36.

В Китае производство лекарственных препаратов и медицинских приборов на базе новейших технологий было сразу включено в приоритетные направления развития новых и высоких технологий. Руководство КНР направило свои усилия на то, чтобы в полной мере использовать содержащиеся в правилах ВТО положения, выгодные для развития фармацевтики, и добиться наилучших условий для развития в ней высоких технологий. Сейчас, как отмечалось, используются эффективные политические меры, включающие капиталовложения, стимулирование создания малых и средних фармацевтических предприятий на основе высоких технологий. Разумеется, с внедрением в фармацевтику высокотехнологичного производства и активизацией технологических модернизаций неизбежно растет не только выпуск продукции, но и усиливается процесс интегрирования в глобальный рынок.

Сегодня динамичный глобальный фармацевтический рынок представляет собой жесткую конкуренцию лекарственных средств и на растительной, и на синтетической основе даже без учета производства медицинских приборов и оборудования. Так, объем мирового рынка лекарств превышает 250 млрд. долларов, четыре пятых которого составляют синтетические. Важно отметить в этой связи, что 20 ведущих транснациональных фармацевтических корпораций занимают 80% мировой торговли лекарствами <9>.

<9> Информационные материалы. Серия А. Вып. 18. М.: ИДВ, 2002. С. 65.

Новая модель международной конкуренции в этой области, посчитали в Китае, должна быть основана на высокотехничной и, как следствие, качественной собственной продукции. Присоединение к ВТО заставило китайскую фармацию участвовать в конкурентной борьбе как за отстаивание внутреннего рынка, так и за расширение участия в международной торговле более жестко. По объему торговли лекарственный рынок Юго-Восточной Азии и Китая стал следовать за рынками Северной Америки (169,1 млрд. долларов), Европы (100,8 млрд. долларов), Японии (45,8 млрд. долларов) и Латинской Америки (30,5 млрд. долларов). В 2002 г., когда объем рынка лекарственных средств Юго-Восточной Азии и Китая достигал 20,1 млрд. долларов, темпы его прироста в Китае ежегодно составляли 11% и превышали темпы развития рынка лекарственных средств в Северной Америке (9,8%), являвшиеся в этот период наиболее высокими в мире <10>. С 2007 г. китайский фармацевтический рынок, будучи самым быстроразвивающимся с темпами роста 25,7%, занимает девятое место на мировом фармацевтическом рынке, но, постоянно увеличивая темпы роста, к 2011 г., по прогнозам специалистов, выйдет на шестую позицию <11>.

<10> Фармацевтика Китая. Экспресс-информация // ИДВ. 2001. N 12.
<11> Юргель Н.В. и др. Россия и Китай: опыт сотрудничества в сфере фармацевтической деятельности / Н.В. Юргель, В.В. Косенко, Е.Ю. Барманова, Н.Д. Бунятян, В.В. Ряженов // Вестник Росздравнадзора. 2009. N 1.

Объем рынка лекарственных средств в России, по прогнозам Минпромторга России, составляет 15 млрд. рублей, а к 2020 г. он, по прогнозным оценкам ведомства, увеличится до 60 млрд. рублей. В 2008 г. у западных компаний было закуплено лекарственных средств на 280 млрд. рублей и медицинских изделий на 54 млрд. рублей. Основным покупателем медицинских изделий является государство: оно приобретает 90% медицинских изделий и более 50% форм лекарственных препаратов <12>. Кроме того, до 2010 г. сектор российского производства характеризовался высокой степенью концентрации, которая увеличивалась из года в год, т.е. происходило снижение числа отечественных компаний, оказывающих реальное влияние на фармацевтический рынок. Кумулятивная доля первой десятки ведущих производителей составляет больше половины от общего объема выпускаемой продукции, представленной 549 российскими фармацевтическими предприятиями, более 90% из которых относятся к негосударственным формам собственности <13>.

<12> Яковлева Т.Н. Рыночные механизмы не могут быть основой системы лекарственного обеспечения // Фармацевтический вестник. 2009. N 35.
<13> Пашутин С. Глобальная фармацевтика - от большой Фармы до российского лекарственного рынка // Фармацевтические ведомости. 2005. N 3.

Внимания органов публичной власти в сфере здравоохранения и промышленности требуют не только передовые технологии в производстве лекарственных препаратов, но также и правовое обеспечение производства высокотехнологичных медицинских приборов, инструментов и аппаратуры. Производство китайского медицинского оборудования и приборов тоже ждало серьезных испытаний, поскольку импорт Китаем сложной медицинской аппаратуры в 1998 г. составлял 100 млн. долларов, а в 2000 г. уже 300 млн. долларов <14>. Следовательно, увеличение импорта высококлассного медицинского оборудования и приборов из-за низкого качества продукции отечественных медицинских приборов и оборудования неизбежно должно было повлиять на развитие производства этой продукции в самом Китае. По данным обследования, проведенного в настоящее время Китайской коммерческой медицинской ассоциацией, отмечается существенный прирост доходов и прибыли с 2002 г. во всех подотраслях китайской фармацевтической промышленности, но наиболее высокими темпами прибыль увеличивалась в первую очередь в производстве медицинского оборудования, и лишь во вторую - лекарственных средств на синтетической основе, биопрепаратов и лекарственного сырья. Среди 158 медицинских препаратов 70 фармацевтических предприятий китайские медикаменты заняли 57,2%, медикаменты совместных предприятий - 29,3% и импортные лекарства - 13,5%. Мониторинг потребности в лекарствах в медицинских стационарах, как посчитали в Китае, оказывает влияние на поддержание ценовых преимуществ отечественных препаратов. Однако к 2005 г. для захвата большей части внутреннего китайского рынка иностранные фармацевтические фирмы стимулировали маркетинг, а кредиты на импортные медикаменты и качественные характеристики этих лекарств еще более усилили присутствие импортных лекарств на китайском рынке.

<14> Синяя книга предприятий. Доклад конкурентоспособности китайских предприятий в 2003 г.

Такая оккупация рынка импортными лекарствами и лекарствами высокого качества оказала неоценимое влияние на то, что китайское правительство усовершенствовало систему управления в сфере фармацевтики - оно играет конструктивную роль в обеспечении безопасности использования отечественных лекарств потребителями. В июле 2008 г. Пресс-канцелярия Госсовета Китая опубликовала Белую книгу "Контроль безопасности лекарственных средств в Китае" о результатах постоянных правительственных усилий, прилагаемых для проведения политики реформ и открытости. В указанной книге отмечается, что в Китае сформирована сеть оповещения и мониторинга неблагоприятных побочных реакций, постоянно ужесточается контроль качества поступивших в продажу отечественных лекарств для стабильного повышения уровня их безопасности.

Таким образом, идя навстречу вызовам, китайское управление фармацевтикой не имело другой альтернативы, кроме адаптации к изменяющимся условиям в мире и внутри страны и ускорению реформ с целью интеграции в глобальные процессы развития фармацевтического производства. Поскольку глобализация, интеллектуальная экономика и устойчивый рост обеспечивают современные пути развития фармацевтической промышленности в мире, становится очевидным, что к 2011 г. Китай еще не достигнет такого уровня развития фармацевтики, чтобы считаться крупнейшим ее производителем, несмотря на перспективы значительного роста химического сырья для производства синтетических лекарств и общего объема лекарственных препаратов. Еще, возможно, сохранится большой разрыв между Китаем и развитыми странами по размерам производства продукции фармацевтики, качеству, технологиям и расходам на НИОКР, но необходимо учитывать, что масштабы капиталовложений, которые направлены на реализацию проектов в фармацевтике Китая в ближайшие три года, являются рекордными за всю историю развития КНР.

На российском фармацевтическом рынке товаропроводящая цепочка представлена дистрибьюторами, число которых, по имеющимся данным, колеблется около 4000 дистрибьюторов с 2% в государственной собственности, из которых реально работают приблизительно 1,5 тысячи, а активно не более 700 оптовиков. 40% дистрибьюторского сектора приходится на долю двух ведущих национальных дистрибьюторов: "Протек" с выручкой в 2008 г в 77 млрд. рублей и "СИА Интернейшнл" с выручкой в 73,4 млрд. рублей <15>, которые занимают лидирующее положение и в реализации программы обеспечения льготными лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

<15> Forbes (рейтинги закрытой экономики). 2009. N 10 (67). С. 89.

Из общего количества всех аптек, которых по отдельным разнящимся данным 20600, доля государственных среди них составляет 59%, и около 50 тысяч мелкорозничных аптечных пунктов, киосков и магазинов с частной формой собственности, более 40% из которых входят в аптечные сети. Лидерами российских аптечных сетей по обороту признаются: "Аптеки 36,6" - 80 млн. долларов, "Игла" - 70,8 млн. долларов, "Фармакор" - 55 млн. долларов, "Первая помощь" - 39,6 млн. долларов, "Доктор Столетов" - 33 млн. долларов.

Как видно, сфера российского производства и обращения лекарственных средств практически полностью денационализирована, и для деятельности в сфере фармацевтики организациям любой формы собственности и индивидуальным предпринимателям предоставлены широкие возможности. На них налагаются определенные ограничения, выражающиеся в необходимости обязательного лицензирования, особом порядке их допуска к фармацевтической деятельности и, как отмечалось, государственном регулировании цен на отдельные категории лекарственных средств.

С учетом того что интересы хозяйствующих субъектов в сфере фармацевтики России покоятся на принципах дозволительной направленности правового регулирования, самоответственности по своим обязательствам и действиям, равенства правового режима, неприкосновенности собственности, свободы договоров и свободы перемещения товаров и финансовых средств на всей территории России, не следует игнорировать указываемые в специальной литературе недостатки государственного управления и правового регулирования в этой области. Прежде всего в системе обращения лекарственных средств и соответствующего производства необходимы концептуальные направления правового регулирования данных правоотношений. Как представляется, с учетом вступления России в ВТО в ближайшие годы понимание затронутых проблем и их правовых решений определит пути как в преодолении законодательных трудностей вхождения отечественной фармацевтической промышленности в глобальный рынок, так и в противостоянии быстрым изменениям, происходящим в мировой фармацевтике.

Параллели реформ, проводимых в разных странах, всегда сложны с учетом того, что движущими силами реформирования наиболее часто являются экономические факторы. Ими обусловлены и разные правовые подходы к обеспечению реформ здравоохранения, в частности в медицинском страховании. Так, в законодательстве Российской Федерации был заложен механизм финансового подкрепления гарантий предоставления каждому бесплатной медицинской помощи. Действующим Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" <16> предусмотрен порядок обеспечения медицинской помощью граждан на основе обязательного и добровольного медицинского страхования, который на протяжении ряда лет был своеобразным буфером для связанных с переходом к рыночной экономике негативных процессов. Однако указанный Закон признается не соответствующим современным требованиям к созданию действенных механизмов обеспечения прав граждан на надлежащее оказание медицинской помощи.

<16> Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.

В ближайшие годы исполнение публичных обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи будет обеспечиваться главным образом значительным повышением государственных расходов на здравоохранение. Несмотря на то что и на современном этапе доля финансирования здравоохранения высока - в валовом внутреннем продукте она составила в 2008 г. 3,6 процента, - до 2020 г. предусмотрено увеличить долю государственных расходов на систему здравоохранения в валовом внутреннем продукте до 5,5 процента <17>. Вместе с тем не может быть проигнорирован показатель смертности в России, остающийся самым высоким среди европейских стран, поскольку численность населения начиная с 1995 г. постоянно уменьшалась (с 148 млн. до 142 млн. в 2008 г.) <18>. В этих условиях Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации в июле 2010 г. приняла в первом чтении новый Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", внесенный Правительством Российской Федерации.

<17> СЗ РФ. 2008. N 47. Ст. 5489.
<18> См.: Герасименко Н.Ф. Сверхсмертность населения - главная демографическая проблема России в контексте европейских тенденций здоровья // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. N 3. С. 10.

Палата представителей США в ноябре 2009 г. одобрила законопроект "Об охране здоровья", внесенный на рассмотрение спикером палаты Нэнси Пелоси. В современном мире действуют объективные факторы, определяющие новую роль и новые политические подходы к продвижению реформ в здравоохранении, включая страхование. Так, Президент США Б. Обама, продвигая свой план реформы медицинского страхования, выступил 66 раз по телевидению и произнес 157 речей о необходимости такой реформы <19>.

<19> Шведова Н.А. Актуальность реформы американского здравоохранения // США и Канада. 2010. N 3. С. 3 - 22.

Выделяется специфическая черта американской модели здравоохранения - сосуществование государственной и частной систем медицинского страхования, при этом частное медицинское страхование получило наибольшее распространение. В 2008 г. расходы частного (частных американских работодателей в виде планов медицинского страхования по месту работы) медицинского страхования составляли 450 млрд. долларов, однако уже в 2009 г. на 3 миллиона сократилось число американцев, имеющих медицинские полисы по месту работы, по сравнению с 2004 г. Таким образом, тенденции к снижению масштабов охвата медицинским страхованием по месту работы приобрели устойчивый характер, поскольку покупка страховки напрямую на рынке услуг становится не по карману из-за дороговизны для одних и делает ее просто невозможной для других людей, уже имеющих хронические заболевания на момент покупки полиса. Актуальность целостного реформирования американской системы медицинского страхования обусловлена ростом стоимости медицинских услуг почти для всех в стране в кризисной экономической ситуации и сложностями с дефицитом бюджета.

Угроза неконтролируемого увеличения дефицита федерального бюджета в связи со стремительным ростом расходов на государственные программы медицинского страхования "Медикэр" и "Медикейд" - это, по-видимому, первоочередной фактор назревшей необходимости реформы здравоохранения. В дискуссиях о желаемом характере системы американского здравоохранения в специальной литературе часто упоминаются три критерия: доступность по цене, доступность в предоставлении услуг, а также надежность, т.е. в случае смены или потери работы держатели должны сохранить страховку.

Следует отметить, что в США отсутствует единая универсальная система медицинского страхования, обеспечивающая всеобщий доступ к ней населения. По справедливому мнению Е.Н. Индейкина, проведенные в 1965 и 1972 гг. реформы здравоохранения улучшили охрану лишь пожилых американцев (99% старше 65 лет), тяжелых инвалидов, лиц, имеющих доходы ниже черты бедности <20>.

<20> Индейкин Е.Н. Почему провалилась реформа здравоохранения в США // Главный врач. 2004. N 1.

В Российской Федерации условия, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования являлся бы любой застрахованный гражданин, до настоящего времени созданы не были. Так, законодательное закрепление права выбора страховой медицинской организации одновременно как за гражданином, так и за страхователем привело к фактическому устранению граждан Российской Федерации от участия в выборе. Отсутствие требований об оплате медицинских услуг по полному тарифу не дает возможность обеспечивать право граждан на свободный выбор медицинской организации вне зависимости от формы собственности. Более того, не установлены законодательные требования к размеру страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов Российской Федерации, что приводит к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, качества и объема медицинской помощи, оказываемой в различных субъектах Российской Федерации. До настоящего времени законодательно не был определен правовой статус ни Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных фондов, ни страховых медицинских организаций как субъектов системы обязательного медицинского страхования, отсутствуют нормы, раскрывающие права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи. Несовершенной остается структура управления системой страхования, отсутствуют положения о единой базе данных всех застрахованных лиц, что приводит к трудностям в предоставлении медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахован гражданин.

Поскольку движущими силами в ходе процесса реформирования здравоохранения наиболее часто являются экономические факторы, одним из основных вопросов проводимых реформ здравоохранения как в США, так и в Российской Федерации выступает проблема - на какие средства будет осуществляться реформа медицинского страхования.

В США, во-первых, две трети стоимости проведения реформы медицинского страхования планируется финансировать из средств, которые в настоящее время идут на недейственные федеральные программы здравоохранения, т.е. от переориентации и перемещения уже существующих государственных вложений в здравоохранение. Акцент реформы, как видно, сделан на предпочтении не радикальной перестройки, чреватой состоянием хаоса для всей сферы здравоохранения, а на сохранении функциональности системы и ликвидации неэффективных структур. Из пояснений к законопроекту следует, что из 2,3 трлн. долларов 700 млрд. долларов приходилось на медицински необоснованное лечение. В этой связи уместны данные государственной статистики США, согласно которым с 1993 по 2007 г. общие расходы на здравоохранение удвоились, составив около 2,3 трлн. долларов, или 7421 доллар на человека.

Реформа медицинского страхования в США обойдется, как планируется, в 900 млрд. долларов за десять лет, при этом она не повлечет за собой увеличения дефицита федерального бюджета, поскольку, как было отмечено, она должна осуществляться за счет экономии средств, расходуемых неэффективно. Хотя, по мнению оппонентов, реформа обойдется дороже и ее реализация требует астрономических затрат.

Во-вторых, оставшаяся треть финансирования реформы будет осуществляться за счет дополнительного налогообложения лиц с высокими доходами. Средства, собранные из налогов на лиц с крупными доходами, пойдут на медобслуживание неимущих и малоимущих американцев.

Республиканцы выступают против введения такого добавочного подоходного налога на высокие ставки заработной платы с целью оплаты новой системы здравоохранения. По их мнению, внесенный законопроект - это не только попытка социализации системы здравоохранения и захват системы здравоохранения государством, но его осуществление приведет к потере рабочих мест и повышению налогов, а затраты по реформе тяжелым бременем лягут на плечи налогоплательщиков. Республиканцы настаивали на том, чтобы любые новые налоги как источник финансирования реформы были изысканы в самой сфере здравоохранения. Таким образом, республиканцы - оппоненты представленного демократами законопроекта сконцентрировали внимание на основных негативных последствиях реформы для дефицита бюджета, а также на потенциальном и значительном правительственном вмешательстве в сферу здравоохранения. Привязывая реформу здравоохранения к резкому увеличению расходов правительства, они указывают на то, что для многих американцев качество здравоохранения ухудшится.

В этой связи надо отметить, что в России широкое критическое публичное обсуждение реформы обязательного медицинского страхования началось в РСПП с рассмотренного в июне 2010 г. в первом чтении законопроекта "О внесении изменений в статью 12 Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Согласно вносимым изменениям именно в указанный Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <21> увеличатся тарифы страховых взносов на обязательное медицинское страхование, зачисляемых в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, с 2,1% до 3,1%. В результате такого увеличения тарифа в фонд модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации ожидается поступление 460 млрд. рублей.

<21> СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3738.

В соответствии с отчетом Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина в апреле 2010 г. о деятельности Правительства Российской Федерации, представленного в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации, в 2011 и 2012 гг. указанными средствами предполагается распорядиться следующим образом: 300 млрд. рублей планируется направить на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений; 24 млрд. рублей - на внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования; 136 млрд. рублей - на повышение уровня обеспеченности стандартов предоставления медицинских услуг по таким статьям затрат, как заработная плата медицинского персонала, лекарства, питание больных, расходные материалы и диагностическое оборудование. Как видно, в Российской Федерации закрепляются принципы осуществления обязательного медицинского страхования как составной части обязательного социального страхования: всеобщий его характер, государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков, автономность его финансовой системы.

В соответствии с рассмотренным в июле 2010 г. в первом чтении проектом Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица будут иметь страховой медицинский полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и действующий на всей территории Российской Федерации. Кроме того, закрепляется право застрахованного лица на выбор или замену страховой медицинской организации, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Право на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, получит каждый гражданин России. Таким образом, предусматривается ввод в заявительном порядке в систему обязательного медицинского страхования медицинских организаций любых организационно-правовых форм и имеющих имущество в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации. Примечательно, что медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования.

В США, напротив, предлагаемый законопроектом план вводит в конкурентную систему страхования малоимущих поддержку государства, не отменяя частного страхования. Оппоненты справедливо заявляли, что нововведение вытеснит с рынка частные страховые фирмы, и именно это будет первым шагом к социализации американской системы здравоохранения. Как отмечалось, действующая американская система медицинского страхования предусматривает приобретение медицинской страховки у частных фирм. В американском проектном варианте предусматривалось создание биржи медицинского страхования, на которой мелкий бизнес и отдельные лица смогут выбрать подходящий для них план, предлагался облегченный вариант государственного страхования, нацеленный на создание конкуренции частным фирмам. Представлено множество иных предложений, среди которых идея создания частных бесприбыльных кооперативов медицинского страхования вместо управляемого правительством плана страхования, это позволило бы соревноваться с частными страхователями в попытках сократить расходы.

Застрахованным российским гражданам законопроект обеспечивает создание конкурентной среды за счет включения в систему обязательного медицинского страхования частных медицинских организаций. В ныне же действующих условиях закон ограничивает участие частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Вместе с тем законопроект предусматривает возможность перехода на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения, через систему обязательного медицинского страхования в связи с установлением оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, кроме капитальных вложений и расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. рублей. Тарифы на оплату медицинской помощи призваны быть едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в одной медицинской организации. Одновременно разработчиками рассматриваемого проекта Федерального закона предлагается установление единого страховщика в системе обязательного медицинского страхования - Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Необходимо отметить, что вопрос о необходимости придания территориальному фонду статуса полноценного субъекта системы обязательного медицинского страхования, предоставлении ему юридически обоснованной возможности выступать в качестве страховщика обсуждается в научных кругах давно и обоснованно <22>. Однако лишь сейчас предполагается законодательно определить правовой статус всех субъектов обязательного медицинского страхования, а также механизм их взаимодействия. Выделим, страхователями для работающих граждан являются плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование, предусмотренные частью 1 статьи 5 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", а страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

<22> Машкова С.Ю. К вопросу о правовом статусе территориального фонда обязательного медицинского страхования // Медицинское право и этика. 2003. N 2; Пирогов М.В. Финансирование лечебных и профилактических мероприятий за счет территориального фонда обязательного медицинского страхования // Главврач. 2006. N 4.

В США трудности законопроекта начались с трудности поставленной главной задачи: расширить страховое покрытие и сократить стремительно растущие расходы на медицинские цели. Тратя больше всех средств (расходы на здравоохранение на конец 2009 г. в США составили 17,6% ВВП США), система здравоохранения в США проявляет свою социальную недостаточность, вступая в противоречие с функциональной ролью государства как стабилизатора социального равновесия. Как видно, работодатель или государство прибегают к частным формам управляемого здравоохранения, чтобы свести к минимуму свои расходы. Хотя производители и страховщики заинтересованы в стабильном сегменте своих потребителей, растущие расходы на медицинские услуги разрушительно воздействуют на общество. Миллионы американцев не застрахованы, многие имеют недостаточное страховое медицинское покрытие, что означает расходы из кармана пациентов. Следовательно, реформа здравоохранения в США прежде всего призвана сократить рост расходов на медицинские услуги для бизнеса и правительства, при этом контроль над расходами на здравоохранение будет означать контроль над дефицитом федерального бюджета. Примечательно, что планы по реформированию включают инновационные усилия штатов, партнерство федерального и штатного правительств, работодателей, страхователей и индивидуальных лиц. Все заинтересованные стороны работают вместе в поиске решения кризисной ситуации в здравоохранении: законодатели, врачи, медицинские учреждения и другие ключевые субъекты сферы охраны здоровья в стране.

Немаловажно, что американские политики считают, что система здравоохранения подменена "системой лечения болезни", поскольку только 4 цента из доллара идет на профилактику и общественное здравоохранение. Американцы лишены отдельных профилактических услуг, таких, например, как онкологическое тестирование и иммунизация против гриппа и пневмонии. Страховка не полностью компенсирует затраты на лечение американцев с такими хроническими заболеваниями, как диабет и астма.

В действующих российских условиях в субъектах Российской Федерации дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также связанные с ними объемы утверждаются в территориальной программе обязательного медицинского страхования раздельно от входящих в состав базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из сказанного следует, что одной из целей реформы медицинского страхования как в США, так и в Российской Федерации наряду с модернизацией системы здравоохранения и контролем над стремительно растущими расходами в данной сфере является также предупреждение заболеваний, профилактический контроль, намерение инвестировать в профилактику здоровья.

Совершенно очевидно, что было неизбежно противодействие в обеих странах по специфическим элементам реформы медицинского страхования. Так, например, оппоненты в США указывают, что из плана Президента США не ясно, кто возьмет на себя ответственность за пациентов и координацию лечения в медицинских учреждениях. С учетом этого было предложено создать новое Агентство по контролю за расходами. Многие выступали за ликвидацию диспаритета, существующего в программе "Медикэр" по выплатам за медицинские услуги в сельских и городских районах, при котором такое положение приводит к закрытию сельских больниц и отъезду врачей. За проведение американской реформы выступают ключевые игроки на поле мощной и разветвленной здравоохранительной индустрии, профсоюзные медицинские группы, фармацевтические компании, Американская ассоциация пенсионеров, Американская больничная ассоциация. Против выступают республиканцы, медицинские общества, страховые компании, лоббистская организация страхователей "Планы медицинского страхования Америки", отдельные влиятельные политики.

Одной из самых главных претензий РСПП является то, что российский законопроект закрепляет отход от страховой медицины, Комитет Госдумы Федерального Собрания Российской Федерации по финансовому рынку предложил исключить страховые медицинские организации из системы как незаинтересованных посредников. Среди замечаний высказывались и такие, что концепция построения обязательного медицинского страхования не является в полной мере ни страховой, ни бюджетной, и объединить эти два элемента невозможно.

Законы - это всегда основной конечный продукт, обеспечивающий проведение реформ в любой сфере, включая здравоохранение. Их подробный анализ позволяет фиксировать наиболее типичные юридические действия в разных странах, но одновременно появляется возможность выявить наиболее яркие отличительные черты отраслевого законодательного регулирования и, главное, его адекватность быстро меняющимся условиям развития как фармацевтики, так и медицинского страхования.