Мудрый Юрист

Особенности профессиональной деятельности медицинских работников в Российской Федерации *, 1

<*> Romanovskaya O.V. Features of professional activity of medical workers in the Russian Federation.
<1> Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта N 13-03-00132.

Романовская Ольга Валентиновна, профессор кафедры частного и публичного права Пензенского государственного университета, доктор юридических наук.

В статье рассматриваются особенности правового статуса медицинских работников в Российской Федерации (права и обязанности, ограничения и запреты). Указывается, что на правовое положение медицинского работника оказывают влияние положения медицинской этики и деонтологии. Исследуются перспективы страхования профессиональной ответственности медицинских работников, а также создания специализированных саморегулируемых организаций.

Ключевые слова: медицинский работник, права и обязанности, ограничения и запреты, профессиональные медицинские ассоциации.

In the article features of legal status of medical workers in the Russian Federation (the rights and duties, restrictions and a ban) are considered. It is specified that on a legal status of the medical worker has impact of position of medical ethics and a deontologiya. Prospects of insurance of professional responsibility of medical workers, and also creations of the specialized self-regulating organizations are investigated.

Key words: medical worker, rights and duties, restrictions and ban, professional medical associations.

В последнее время отмечается активность комплексных исследований, формирующихся на стыке наук: юридических и неюридических. Среди них можно отметить медицинское право, которое как вбирает в себя знания в области правоведения, так и требует значительных познаний в области медицины, этики <2>. Законодательство пытается вовлечь в орбиту своего регулирования этические требования к врачебной деятельности, кроме того, различные достижения в сфере здравоохранения обусловливают принятие новых нормативных актов, использующих специфические приемы и методы законодательной техники (например, на сайте Минздрава России опубликован проект Федерального закона "Об обращении биомедицинских клеточных продуктов" <3>). Это накладывает серьезный отпечаток на правовой статус медицинского работника.

<2> См.: Романовский Г.Б. Проблемы становления медицинского права // Социально-политические науки. 2012. N 3. С. 75.
<3> Минздрав России. URL: http://www.rosminzdrav.ru/ docs/doc_projects/905.

Право на осуществление медицинской деятельности является ключевым в системе организации здравоохранения, именно от него зависит, кто именно будет оказывать профессиональную медицинскую помощь. Порядок допуска к осуществлению профессиональных функций, права и обязанности медицинского работника, а также ограничения, налагаемые на него, содержатся в специальном нормативном акте - Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <4> (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан).

<4> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

Законодатель не пошел по пути создания статуса врача по аналогии с лицами свободной профессии, к которым относят в России нотариусов и адвокатов. Хотя такая идея выдвигалась, и она была направлена на придание большей самостоятельности именно врачу как специалисту, а не как работнику медицинской организации <5>. В то же время многие положения Закона об основах охраны здоровья граждан вызывают некоторые опасения, поскольку они не направлены на развитие современной медицины.

<5> См.: Романовская О.В. Профессиональные медицинские ассоциации в системе субъектов публичных правоотношений // Медицинское право. 2009. N 4. С. 10 - 13.

Так, ст. 69 Закона, определяющая право на осуществление медицинской деятельности, значительно понижает уровень требований к квалификации врача. С 1 января 2016 г. право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации будут иметь лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Нетрудно увидеть, что добавляется "размытая" фраза "или иное образование". Получается, что для занятия медицинской деятельностью нет необходимости получать именно медицинское образование. Практика показала, что нередко к медицинской деятельности допускались лица, имеющие, например, биологическое образование, но к таковым фактам профессиональная общественность чаще относилась негативно и всегда указывала на недопустимость нарушения законодательства.

Закон об основах охраны здоровья граждан сохраняет клятву врача, чему всегда в профессиональном сообществе отводилось особое трепетное отношение.

Сейчас мы видим, что клятва врача дается в торжественной обстановке, но по сравнению с ранее действовавшим порядком сейчас факт дачи клятвы врача не удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты. Данный подход вряд ли можно оценивать положительно. Нередко ссылаются на уже устоявшееся мнение в юридической науке, что клятва врача - этический документ, не имеющий юридических последствий <6>. Действительно, клятва является взятием на себя не юридических, а моральных обязательств. Однако в современном мире (и России) налицо тенденция усиления значения именно этических документов в регулировании той или иной профессиональной деятельности. Например, активно внедряются кодексы профессиональной этики в систему государственной службы Российской Федерации.

<6> См.: Риффель А.В. Правовые аспекты клятвы Гиппократа // Известия высших учебных заведений. Правоведение. 2006. N 5. С. 204.

Статьи 72 - 73 Закона об основах охраны здоровья граждан устанавливают права и обязанности медицинских работников, но именно данные статьи отличаются своей декларативностью, так как большинство положений находят свое детальное воплощение в иных специальных законодательных актах, в первую очередь в Трудовом кодексе РФ. Исходя из этого дублирование уже действующих положений следует признать излишним. Более того, простое дублирование всегда в теории относилось к дефектам норм права.

Современный перечень прав медицинских работников отчасти заранее обречен на их невыполнение. Например, в числе первых закрепляется право на создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством РФ. Норма носит отсылочный характер. С одной стороны, речь идет о трудовых обязанностях, которые должны определяться нормами трудового законодательства, локальными нормативными актами, а с другой - предусматривается обеспечение необходимым оборудованием "в порядке, определенном законодательством РФ". Закон не расшифровывает, что следует понимать под необходимым оборудованием. Следует ли ограничивать его общедоступным набором врача-специалиста либо это предполагает обеспечение всей современной медицинской техникой, наличие которой в каждой медицинской организации невозможно (да и не требуется по медико-экономическим показателям)? Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ранее действовавшие, до 2011 г.) в этой части были более практичными, устанавливая право на обеспечение условий профессиональной деятельности в соответствии с требованиями охраны труда. Но и в этом случае данное право вытекало из ст. 212 Трудового кодекса РФ, распространяющейся на всех работников и работодателей (закрепляет обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий и охраны труда).

Закон сохранил право врача на страхование риска своей профессиональной ответственности. Однако в законе идет речь о праве медицинского работника, а не об обязанности медицинской организации. Российские нормативные акты не содержат норм и об обязательном страховании ответственности медицинского работника (хотя проект разработан Минздравом России). Получается, что бремя финансовой ответственности при осуществлении страхования профессиональной деятельности ложится на врача, а не на его работодателя. С учетом того что врачебная деятельность является одной из низкооплачиваемых в России, трудно представить себе перспективы развития такого вида страхования. По данным Росстата, среднемесячная заработная плата в системе здравоохранения является одной из самых низких, составляла в 2011 г. чуть более 17,5 тыс. рублей <7>, в январе 2013 г. - 20385 рублей. В январе 2013 г. уровень среднемесячной начисленной заработной платы работников здравоохранения и предоставления социальных услуг составил к ее уровню в обрабатывающих производствах 83%, работников образования - 79% (в январе 2012 г. - соответственно 82% и 73%) <8>. Зарубежный опыт свидетельствует, что в подавляющем большинстве стран врач относится к категории высокооплачиваемых специалистов. Рейтинг журнала "Форбс" показывает, что в США на 1-м месте по годовому доходу находятся хирурги, на 2-м - анестезиологи, доход которых составляет более 200 тысяч долларов <9>. Уникальное исключение составляет Россия. Здесь многие десятилетия зарплата врачей ниже средней заработной платы в народном хозяйстве. Интеллигенция с советских времен считается "прослойкой", и труд ее оплачивается скупо. В отличие от многих стран, где финансирование здравоохранения составляет 6 - 10% (а в США даже 15 - 16%) ВНП, отечественное здравоохранение финансировалось даже в советские времена по остаточному принципу - всего около 2% ВНП <10> (сейчас около 3,5%).

<7> Росстат. URL: http://www.gks.ru/ free_doc/new_site/ population/trud/ zrpl-v.doc (дата обращения: 29.01.2013).
<8> Росстат. URL: http://www.gks.ru/ free_doc/ 2013/b13_01/ 3-1-1.htm.
<9> URL: http://prodoctorov.ru/ scalpel/2012/4.
<10> См.: Индейкин Е.Н. Заработная плата медицинских работников // Главный врач. 2004. N 2.

В Законе об основах охраны здоровья граждан впервые появилась ст. 74, посвященная ограничениям, налагаемым на медицинского работника. За основу был взят статус государственного служащего, на что указывают некоторые устойчивые обороты, характерные для правовых актов о государственной службе. Правда, Федеральный закон от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" <11> использует два метода - ограничения и запрет. Считается, что ограничения адресованы как претендентам на гражданскую службу, так и гражданским служащим, а запреты направлены только на получивших статус служащих, поскольку обусловлены особенностями гражданской службы. Но подобное разделение можно считать все-таки достаточно условным. Основная цель устанавливаемых ограничений - нивелировать отношения "врач - фармацевтическая кампания", чтобы при выписывании лекарства и определении схемы лечения врач думал о благе пациента, а не о бонусах от фирмы-производителя или аптечного учреждения.

<11> СЗ РФ. 2004. N 31. Ст. 3215.

Ограничения, налагаемые Законом об основах охраны здоровья граждан, имеют ряд обязательных признаков. Во-первых, субъектом ограничений являются только медицинские и фармацевтические работники (понятия и того, и другого даны в ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан). Это означает, что на иных работников медицинских организаций (юристов, бухгалтеров, административных работников) ограничения не распространяются. Во-вторых, ограничения распространяются только на профессиональную деятельность медицинского (фармацевтического) работника. В-третьих, следует выделить целевое предназначение ограничений (в отсутствие указанных целей ограничения не могут быть установлены), которое заключается в установлении препятствий возможным злоупотреблениям, создании условий для независимости профессиональной деятельности, гарантированности прав пациента на квалифицированную медицинскую помощь. В-четвертых, ограничения представляют государственновластное веление, которое должно обеспечиваться мерами государственного принуждения. Часть 3 ст. 74 содержит отсылочную норму: "За нарушения требований настоящей статьи медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских организаций и руководители аптечных организаций, а также компании, представители компаний несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации". Однако по настоящее время за нарушение указанных ограничений применение ряда мер ответственности весьма проблематично. Например, в отношении медицинского работника (основного субъекта ограничений) установление мер административной ответственности Кодексом РФ об административных правонарушений пока не предусмотрено.

Статья 73 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан устанавливает обязанности медицинских работников, начиная с общего правила об осуществлении своей деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации, при руководстве принципами медицинской этики и деонтологии. Подобный законодательный пассаж нельзя признать удачным по следующим причинам.

Медицинская этика и деонтология противопоставлялись в советскую эпоху, когда с легкой руки наркома здравоохранения Н.А. Семашко этика советского врача стала трактоваться как этика строителя коммунистического общества, несовместимая с этикой капитализма, где человек человеку волк. Это повлекло за собой отрицание профессиональной этики: врачебная этика не может быть оторвана от высоких принципов гражданина Советского Союза. Исходя из такого посыла, любые попытки реанимации профессиональной этики влекли за собой обвинения в ревизионизме и других враждебных "измах". Именно поэтому в нашем государстве врачебная этика стала возрождаться <12> через термин "деонтология", что само по себе нельзя признать чем-то чуждым, поскольку деонтология в медицине, как отмечал А.Я. Иванюшкин, - это конкретизация медицинской этики. Деонтологию еще понимают как нормативную этику, науку о должном: учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника по отношению к больному <13>.

<12> За что надо особо благодарить выдающихся российских онкологов - академиков Н.Н. Петрова и Н.Н. Блохина. Например: Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. М., 1956; Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.
<13> См.: Дземешкевич С.Л., Борогад И.В., Гурвич А.И. Биоэтика и деонтология в практической трансплантологии // Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. М., 1997. С. 138.

В настоящее время развитие получает биоэтика (или биомедицинская этика), о которой российское законодательство умалчивает. Сам термин ввел в научный оборот Ван Ранселер Поттер (1911 - 2001), создавший его, чтобы указать на необходимость новой этики, которая могла бы противостоять тому вызову, который бросили человечеству научно-технические достижения. Наука может создавать достаточно сложные и трудно прогнозируемые ситуации, последствия которых нельзя предвидеть, если не изменить присущий науке традиционный способ мышления и этическую оценку получаемых результатов. "Человечеству срочно требуется новая мудрость, которая бы являлась знанием о том, как использовать знание" <14>. В.Р. Поттер считал, что многие беды проистекают из-за отрыва науки от морали, духовных ценностей, и понимал биоэтику как мост между двумя культурами: научной и нравственно-гуманитарной <15>. Отсутствие упоминания биоэтики в Законе об основах охраны здоровья граждан нелогично еще и потому, что Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) "060101 Лечебное дело" <16> закрепляет именно биоэтику в числе обязательных для включения в учебный план дисциплин.

<14> Филиппов О.С. Вспомогательные репродуктивные технологии: взгляд через призму биоэтики // Проблемы репродукции. 2004. N 2.
<15> См.: Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика). М., 2004. С. 30 - 32.
<16> Приказ Минобрнауки РФ от 8 ноября 2010 г. N 1118 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2011. N 7.

Закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает также создание медицинскими работниками профессиональных ассоциаций, статус которых отличается от стандартного профессионального союза (по крайней мере, должен отличаться). Предполагается, что ассоциация должна стать предтечей саморегулируемой организации, на появлении которой настаивают многие представители профессионального сообщества, рупором которых стал известный врач Леонид Рошаль, возглавляющий Национальную медицинскую палату (одна из основных задач Палаты - ведение системы саморегулирования в профессиональной деятельности на принципах обязательного членства в медицинских объединениях). Законодатель выбрал иной путь: не пытаясь внедрить в жизнь идею Национальной медицинской палаты, за счет наполнения "пустыми" правилами ст. 76 Закона об основах охраны здоровья граждан создать видимость особого статуса аморфных профессиональных организаций врачей. Со стороны Минздравсоцразвития РФ была попытка лоббировать "ручную" организацию - Российское медицинское общество, но она пока не увенчалась успехом <17>. Сейчас произошла реорганизация - воссоздан Минздрав, который нацелен на более продуктивный диалог с Национальной медицинской палатой.

<17> См.: Заявление Л. Рошаля: Минздрав планирует создать ручную медицинскую ассоциацию. URL: http://www.nacmedpalata.ru/ ?action=show&id=5339.

Предназначение профессиональных ассоциаций видится все-таки в другом, чем просто в создании дополнительного профсоюза. В Российской Федерации провозглашена административная реформа, нацеленная на сброс некоторых избыточных функций с государственных органов и передачу их профессиональным сообществам. Такие процессы идут в различных сферах экономики. В большинстве случаев это связано с созданием саморегулируемых организаций (СРО). Такие СРО созданы кадастровыми инженерами, строителями, аудиторами. Соответственно, когда стал обсуждаться вопрос о модернизации законодательства в сфере здравоохранения, медицинское сообщество также стало поднимать вопрос об усилении роли профессиональных организаций в принятии судьбоносных решений. Правда, все наблюдали, как на самом деле Минздравсоцразвития России прислушивался к голосу медицинских работников в оценке Леонида Рошаля, выступившего на съезде врачей осенью 2011 г.

Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран врачи объединены в публичные корпорации, которые совмещают в себе элементы правового статуса как общественной, так и публичной организации. Как правило, предусматривается обязательное членство врача в такой структуре, наделенной по отношению к нему дисциплинарной властью.

Авторское мнение исходит из того, что за основу следует брать порядок самоорганизации судей. Есть прекрасный Федеральный закон от 14 марта 2002 г. N 30-ФЗ "Об органах судейского сообщества в Российской Федерации" <18>. Органы судейского сообщества начинаются с такого первичного звена, как собрание судей суда. В сфере охраны здоровья граждан также прежде всего надо начинать с профессиональной автономии врача и повышения его статуса, включенности его в процесс определения собственной судьбы, а не с формирования очередных бюрократических структур. В этом случае речь пойдет не о саморегулировании, к которому врачебное сообщество, как представляется, пристало от безысходности. Необходимо создавать профессиональную корпорацию врачей, самоуправляемую, самоорганизованную, автономную, включенную в систему государственного управления как полноправный партнер, а не как "бедный родственник". К сожалению, следует признать, что до достижения данной цели еще далеко, но если не делать первые шаги сейчас, результат сам собой не наступит, а в этом не заинтересованы ни медицинские работники, ни государство, ни пациенты, ни общество. При таком подходе корпорация врачей взяла бы на себя регулирование всех ключевых вопросов организации профессиональной деятельности.

<18> СЗ РФ. 2002. N 11. Ст. 1022.

Приведенные обстоятельства указывают, что основы правового регулирования профессиональной деятельности медицинского работника стали включать в себя не только нормы трудового законодательства, но и иных отраслей права, все больше понимая врача как самостоятельного субъекта, как "лицо свободной профессии", а не как работника с набором стандартных прав и обязанностей. Попытки совместить различные элементы нельзя признать удачными. Законодатель пошел по пути бессистемного включения различных институтов, характерных для служебного права и предпринимательского права, оставив общую канву, согласно которой медицинский работник является пассивным элементом, находящимся в штате медицинской организации. Это создает дополнительные трудности в понимании норм Закона об основах охраны здоровья граждан, предопределяет наличие пробелов и коллизий. Выход видится в одном - поступательном движении в сторону персонализации врачебной деятельности. В центре права должен быть медицинский работник (а не медицинская организация), который уже самостоятельно выбирает себе форму выполнения профессиональных обязанностей: в штате организации или индивидуально. В этом случае необходимо повышение статуса саморегулируемой организации медицинских работников, которая могла бы взять на себя подавляющее большинство регулятивных функций. Благо опыт (как позитивный, так и негативный) в этой части в нашей стране уже наработан.