Классификация правонарушений в сфере оказания медицинской помощи
Куранов Владимир Григорьевич, заведующий курсом правоведения Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера.
В статье рассматриваются правонарушения, которые могут быть совершены медицинскими организациями или медицинскими работниками при оказании медицинской помощи. Правонарушения в сфере здравоохранения подразделяются по отраслям права. Отмечается необходимость соблюдения медицинскими организациями лицензионных требований.
Ключевые слова: юридическая ответственность, медицинская организация, правонарушение, здравоохранение, состав правонарушения, лицензионные требования.
Classification of legal violations in the sphere of rendering of medical assistance
V.G. Kuranov
The article is concerned with delicts of medical organizations or medical workers during delivery of health care. Delicts in the healthcare sphere are divided into branches of law. The author notes the need of compliance of the license requirements by the medical organizations.
Key words: legal responsibility, medical organization, delict, healthcare, corpus delicti, license requirements.
Понятие "правонарушение" достаточно исследовано правоведами и определяется как виновное противоречащее нормам права деяние, совершенное деликто- и правоспособным лицом. Состав правонарушения представляет собой совокупность признаков, характерных для общественно опасного и противоправного деяния, достаточных для привлечения виновного лица к ответственности, и состоит из таких составных частей, как объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона деяния.
В качестве объекта правонарушения выступают общественные отношения, подлежащие правовой защите. В качестве объективной стороны выступают суть и способ совершения деяния. В качестве субъекта правонарушения выступает виновное в совершении правонарушения лицо. Субъективная сторона представляет собой психическую характеристику субъекта правонарушения.
Применительно к медицинской деятельности научно-теоретические исследования в области правонарушений можно применить следующим образом: понятие "правонарушения в области медицинской деятельности" можно определить как виновное противоречащее нормам права деяние, совершенное медицинским учреждением.
В качестве объекта правонарушения в сфере здравоохранения выступают общественные отношения в сфере здравоохранения, подлежащие государственно-правовой защите. Объективная сторона представляет собой специфический способ совершения противоправного деяния, который связан непосредственно или косвенно с оказанием субъектом специального вида деятельности - оказанием медицинских услуг. Субъектом правонарушения выступает непременно специальный субъект, осуществляющий свою деятельность на основании специального разрешения (лицензии) и виновный в совершении правонарушения (медицинское учреждение). В качестве субъективной стороны выступает мотивация и специальная характеристика субъекта правонарушения.
Из всего многообразия профессиональных услуг, таких как консалтинговые, бытовые, образовательные и др., медицинские услуги имеют свою специфику, которая обусловлена специфическим объектом воздействия - организмом человека, состояние здоровья которого имеет большое социальное значение, влияя прямо или косвенно на здоровье нации в целом, сказывается на демографической ситуации и иных областях общественной жизни нашей страны.
Таким образом, очевидно, что правонарушения в сфере здравоохранения негативно воздействуют прежде всего на здоровье конкретного человека (пациента). А во вторую очередь дискредитируют государственную политику в области здравоохранения в целом, что обусловливает социальную опасность таких правонарушений.
Медицинские услуги на территории Российской Федерации оказываются при соблюдении всеми медицинскими учреждениями жестко установленного действующим законодательством порядка, основным требованием которого выступает обязательное лицензирование медицинской деятельности, предусмотренное подп. 46 п. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" [1], которое осуществляет Росздравнадзор [2] в порядке, предусмотренном Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 [3], а также большим массивом нормативных актов, которые регламентируют порядок оказания платных медицинских услуг, порядок аккредитации и допуска врачей-специалистов к работе, особенности хранения и отпуска наркотических лекарственных средств, соблюдение санитарных норм и др.
Наличие у медицинского учреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности обусловливает правомочие медицинского учреждения на выполнение работ (услуг) по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с перечнем, указанным в Положении о лицензировании медицинской деятельности.
Одним из грубейших правонарушений в области здравоохранения можно назвать нарушение требований Закона о лицензировании медицинской деятельности: осуществление медицинской деятельности без получения соответствующего разрешения подпадает под состав преступления - незаконное предпринимательство (ст. 171 УК РФ), которое может быть инкриминировано в рамках уголовного законодательства РФ конкретному физическому лицу. Но в случае вынесения решения судом о наложении на субъекта правонарушения ответственности в рамках уголовного законодательства потерпевшие могут требовать от виновного субъекта правонарушения возмещения прямого и косвенного ущерба (глава 59 ГК РФ) и компенсации морального вреда (ст. 151 ГК РФ) в рамках гражданского законодательства.
Требования к медицинским учреждениям предъявляются на начальной стадии осуществления ими медицинской деятельности в виде лицензионных требований, которым медицинские учреждения должны соответствовать в связи с необходимостью получения лицензии на медицинскую деятельность, т.к. согласно общим требованиям, изложенным в ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2013), лицензированию подлежат следующие виды деятельности:
- фармацевтическая деятельность;
- производство лекарственных средств;
- производство и техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя);
- оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений;
- деятельность в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется в медицинских целях) и генно-инженерно-модифицированных организмов III и IV степеней потенциальной опасности, осуществляемая в замкнутых системах;
- медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Лицензионные требования к медицинским учреждениям отечественный законодатель разделяет на два вида:
- лицензионные требования, которые предъявляются к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности:
наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям;
наличие медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;
соответствие руководителей медицинской организации и всего руководящего состава образовательному цензу и требованиям к опыту работы по специальности;
соответствие работников специальному образовательному цензу;
наличие работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий;
соответствие структуры и штатного расписания общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций;
соответствие соискателя лицензии - юридического лица требованиям, которые к выполняемой им деятельности предъявляют специальные нормативные акты: Федеральный закон "О донорстве крови и ее компонентов", Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека", Федеральный закон "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";
наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
лицензионные требования, которые предъявляются к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности:
соблюдение порядков оказания медицинской помощи;
соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг;
соблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения;
повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет;
соблюдение порядка оказания медицинскими учреждениями платных медицинских услуг [4].
Перечисленные лицензионные требования и требования отечественного законодателя к медицинским учреждениям и врачам-специалистам преследуют главную цель - обеспечить высокий качественный уровень оказываемых населению России медицинских услуг. Из-за социальной значимости сферы здравоохранения качество оказываемых медицинских услуг подлежит жесткому контролю со стороны государства. А потому нарушение любого из лицензионных требований является правонарушением, а в некоторых случаях и преступлением. Из сказанного можно выделить виды правонарушений в сфере здравоохранения, которые регламентируются различными отраслями права:
- преступления (ответственность за которые предусмотрена уголовным законодательством, а субъектом правонарушения всегда является физическое лицо);
- административные правонарушения (предусматриваются нормативным актами, формирующими отрасль административного права, а субъектом правонарушения может быть как организация, так и физическое лицо);
- гражданское правонарушение (нарушение имущественных и неимущественных прав третьих лиц, субъектом правонарушения могут выступать как организация, так и физическое лицо);
- дисциплинарные правонарушения (ответственность может наступать в рамках трудового законодательства, нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность, а субъектом правонарушения выступает физическое лицо).
Гражданско-правовые правонарушения, которые могут быть следующих видов:
- договорными, которые связаны с нарушением одной из сторон гражданско-правового договора своих обязательств;
- внедоговорными, которые связаны с неисполнением или несоблюдением конкретных требований гражданско-правовых норм.
К внедоговорным правонарушениям относятся злоупотребление гражданскими правами, необоснованное обогащение, нанесение вреда действием или бездействием и др.
Согласно действующему законодательству не являются гражданскими правонарушениями:
- невиновное причинение вреда (ст. 454 ГК РФ);
- невыполнение (некачественное или неполное исполнение) обязательств вследствие наступления форс-мажорных обстоятельств (п. 3 ст. 401 ГК РФ);
- субъективно-случайное поведение (ст. 96 ГК РФ);
- нарушение имущественных прав вследствие правомерных действий (спасания имущества) (ст. 472 ГК РФ).
Основаниями гражданской ответственности выступают определенные правонарушения. Применив по аналогии Перечень оснований для отказа от оплаты медицинской помощи, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, можно предположить, что основаниями гражданской ответственности медицинских учреждений могут выступать следующие нарушения:
- нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц;
- отсутствие информированности застрахованного населения о медицинском учреждении и оказываемых им услугах;
- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи;
- дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации;
- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов [5].
К дефектам медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи отечественный законодатель относит следующие деяния:
- случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации;
- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи;
- выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий;
- преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);
- повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения);
- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в т.ч. несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;
- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;
- госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям;
- необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи;
- повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях;
- действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания);
- необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;
- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством, наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории.
Примечательно, что, изучив данный перечень, можно сделать вывод о том, что отечественный законодатель не делает принципиального различия между понятиями "дефект медицинской помощи" и "врачебная ошибка".
Предметом иска в отношении медицинской организации также могут выступать нарушения медицинским учреждением прав пациента, которые предусмотрены ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", к каковым относится право:
на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с законом;
профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
получение консультаций врачей-специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
отказ от медицинского вмешательства;
возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
допуск адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
допуск священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации;
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства (ст. 20) [6].
По результатам изучения судебной практики в области рассмотрения споров, возникающих в сфере здравоохранения, можно сделать вывод о том, что чаще всего предметом спора являются такие гражданские правонарушения, как:
- оказание медицинскими учреждениями и медицинскими работниками некачественных услуг;
- нанесение вследствие оказания некачественных медицинских услуг вреда жизни и здоровью пациентов;
- бездействие, повлекшее вред жизни и здоровью;
- неисполнение договорных обязательств (всеми сторонами сделки: медицинским учреждением, ФФОМС, пациентом);
- нарушение авторских прав (использование чужого товарного знака или знака обслуживания);
- нарушение врачебной тайны и др. [7, 8]
Приведенные нами требования к порядку оказания медицинских услуг, предусмотренному отраслевыми лицензионными требованиями, предъявляемыми к медицинским учреждениям, и порядок оказания медицинских услуг жестко регламентированы отечественным законодателем и подлежат контролю со стороны Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Но тем не менее, по данным Всемирной организации здравоохранения, неблагоприятные исходы в современной медицине становятся причиной смерти пациентов чаще, чем от несчастных случаев на дорогах, рака и СПИДа.
Поэтому актуальность научного изучения вопросов, касающихся сути, смысла и порядка наложения ответственности на медицинские учреждения, неоспорима.
Литература
- Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" // Российская газета. 2011. 6 мая. N 97.
- Постановление Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 N 957 (в ред. от 28.10.2013) "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6931.
- Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 // СЗ РФ. 2012. N 17. Ст. 1965.
- Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" // Российская газета. 2012. 10 октября. N 233.
- Приложение 8 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" // Российская газета. 2011. 2 февраля. N 20.
- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в ред. от 28.12.2013, с изм. от 04.06.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета. 2011. 23 ноября. N 263.
- Определение Верховного Суда Российской Федерации от 06.06.2014 N 10-КГ14-2 "О взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда, возникшего в связи с ампутацией нижних конечностей в связи с определением неправильного диагноза врачом-хирургом".
- Апелляционное определение Тульского областного суда от 18.04.2013 по делу N 33-823 "Исковые требования о взыскании компенсации морального вреда удовлетворены правомерно, так как факт наличия совокупности признаков деликта, выразившегося в нарушении личного неимущественного права малолетнего, а именно права последнего на здоровье, судом установлен".