Мудрый Юрист

Качество медицинской помощи - новая юридическая гарантия осуществления конституционного права каждого на медицинскую помощь в субъектах Российской Федерации

Тимофеев Игорь Владимирович, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор, судья Уставного суда Санкт-Петербурга.

В работе автор разносторонне рассматривает понятие "качество медицинской помощи" как новую дополнительную юридическую гарантию осуществления права каждого на медицинскую помощь. Показаны возможности субъективного права на доступную и качественную медицинскую помощь и правоотношения между пациентом, медицинским работником, медицинским учреждением. Автор предлагает изменения в федеральное законодательство.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, юридические гарантии, конституционное право на медицинскую помощь.

Quality of medical assistance as a new legal guarantee of effectuation of the constitutional right of every person to medical assistance in the subjects of the Russian Federation

I.V. Timofeev

In the work of the versatile author explores the notion of "quality of care" as a new additional legal guarantee exercise of the right of everyone to health care. The possibilities of subjective right to affordable and quality medical care between the patient, medical professional, medical facility. The author proposes changes in federal legislation.

Key words: the quality of medical care, legal guarantees, the constitutional right to medical care.

Проблемным конституционно-правовым вопросом, который встречается практически во всех субъектах Российской Федерации, является осуществление (реализация, охрана и защита) права каждого на медицинскую помощь, предусмотренного ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Теоретическое осмысление проблем осуществления права каждого на медицинскую помощь как на законодательном уровне, так и по результатам правоприменительной практики позволяет выявлять круг проблем и осуществлять поиск путей для их устранения.

Смысл конституционной нормы о праве каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь заключается в том, что медицинская помощь должна позитивно влиять на здоровье человека. При этом обязательными являются такие ее характеристики, как доступность и качество. В противном случае медицинская помощь может оказать негативное влияние на одну из главных конституционных ценностей - здоровье человека.

Правоприменительная практика показывает, что среди случаев, когда возникает необходимость судебной и внесудебной защиты конституционного права каждого на медицинскую помощь, наряду с неполучением медицинской помощи в полном объеме бесплатно, незаконным взиманием денежных средств с пациентов, имеется значительное количество ситуаций, обусловленных некачественным оказанием медицинской помощи <1>.

<1> Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Учебник: В 3 т. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 777 с.

Конституция Российской Федерации и развивающие ее положения законодательства создали ряд политических, экономических, социальных и юридических гарантий осуществления права каждого на медицинскую помощь. Для воплощения в действительность этого права, т.е. превращения его из декларированного в фактическое, существенную роль должны играть и играют юридические гарантии.

Под юридическими гарантиями конституционного права на медицинскую помощь понимаются предусмотренные законодательством средства и способы, с наличием которых связывается возможность и максимальная эффективность реализации этого права. Таким образом, предназначение юридических гарантий рассматриваемого права для пациента состоит как в его успешной реализации, так и во всесторонней охране и защите права в случае его нарушений.

Одной из главных гарантий права на медицинскую помощь является бесплатность ее предоставления государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в соответствии с утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации программой и территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Однако, к сожалению, эта юридическая гарантия нередко оказывается декларативной. Многие связывают эту проблему с ее экономической необеспеченностью государством.

С этой гарантией тесно связана другая гарантия - доступности оказания медицинской помощи. В Российской Федерации впервые для человека гарантия доступности медицинской помощи была отражена в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 <2>, в виде одного из основных принципов охраны здоровья граждан - доступности медико-социальной помощи (ст. 2). Данный Закон был принят за полгода до принятия Конституции РФ в декабре 1993 г., которая определила дальнейшее развитие содержания доступности медицинской помощи как важной составляющей части конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.

Таким образом, начиная с декабря 1993 г. граждане в Российской Федерации получили право на доступную медико-социальную помощь как производную от конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Но при этом такая характеристика медицинской помощи, как ее качество, тогда являлась не правом, а лишь законным интересом человека, т.е. правовой дозволенностью, в которой отсутствует указание действовать строго зафиксированным в законе способом и требовать соответствующего поведения от других лиц <3>. Это означало не только то, что гражданин Российской Федерации мог получить и получал качественную медицинскую помощь и этот его законный интерес не встречал сопротивления в обществе, но и то, что данный пациент, к сожалению, не нашел бы официальных лиц, обязанных ему обеспечить эту ключевую характеристику медицинской помощи и не мог бы ставить вопрос об их юридической ответственности за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

<3> Общая теория государства и права. Академический курс: В 2 т. / Отв. ред. проф. М.Н. Марченко. М.: Зерцало, 1998. Т. 2: Теория государства. С. 487.

Инновацией последнего времени является введение в нормативно-правовую базу отечественного здравоохранения и медицинского страхования института качества медицинской помощи, который нужно рассматривать как новую и дополнительную юридическую гарантию реализации, охраны и защиты права каждого на медицинскую помощь. По современным представлениям управление качеством медицинской помощи представляет собой важнейший инновационный механизм не только реализации, но и охраны и защиты этого права.

Нормы, направленные на обеспечение осуществления права каждого на медицинскую помощь с помощью института качества медицинской помощи, изложены в положениях Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <4> (далее - ФЗ N 326-ФЗ) и Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <5> (далее - ФЗ N 323-ФЗ).

<4> Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 48. Ст. 6422.
<5> Собрание законодательства Российской Федерации. 2011. N 48. Ст. 6724.

В ФЗ N 323-ФЗ среди основных принципов охраны здоровья определен принцип доступности и качества медицинской помощи (п. 6 ст. 4). Указанный принцип определяет основу для более эффективной реализации конституционного права каждого на медицинскую помощь. После вступления в силу этого Закона право гражданина Российской Федерации на доступную и качественную медицинскую помощь нужно рассматривать как гарантии действующего права, обеспеченные в том числе возможностью его охраны и защиты.

Важнейшим юридическим нововведением является появление в федеральном законодательстве определения самих понятий "качество медицинской помощи", "экспертиза качества медицинской помощи", "эксперт качества медицинской помощи" и определение основных правил проведения такой экспертизы.

Так, в соответствии с п. 21 ст. 2 ФЗ N 323-ФЗ под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Оценка своевременности медицинской помощи действительно является важнейшим показателем ее качества, и она на практике оказывается тесно связанной с понятием показанности или обоснованности медицинской помощи, как соотношение необходимости медицинского действия (бездействия) и нуждаемости в них пациента в конкретный момент времени.

Кроме того, невыполнение показанного медицинского вмешательства, включенного в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, с современных позиций является показателем ненадлежащего качества медицинской помощи по признакам неправильности выбора методов диагностики и лечения.

К сожалению, в определении "качество медицинской помощи" отсутствует такая характеристика, как правильность выполнения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Однако если рассматривать это определение в системном единстве с другими положениями ФЗ N 323-ФЗ и рядом других федеральных законов и подзаконных актов, то становится очевидной необходимость проведения оценки (правильно, неправильно) этой важной как для пациента, так и для медицинского работника характеристики как критерия для объективного суждения о качестве медицинской помощи. Так, законодатель в п. 1 ст. 64 ФЗ N 323-ФЗ закрепил, что "экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата". Таким образом, констатируется, что выявление нарушений при оказании медицинской помощи является более широким понятием, чем только определение самого качества медицинской помощи, изложенное в этом же Федеральном законе. Но отсутствие прямого указания в законе на необходимость оценки правильности выполнения медицинского вмешательства (технологии) затрудняет понимание и правоприменение важнейшего института качества медицинской помощи. По нашему мнению, для дальнейшего развития законодательства в данной области целесообразно в определении "качество медицинской помощи" после слов "правильность выбора" добавить слова "и выполнения".

В ст. 10 ФЗ N 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4), а также предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 5). Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (п. 1 ст. 37).

Одним из инструментов для применения института качества медицинской помощи является экспертиза качества медицинской помощи, закрепленная в п. 2 ст. 58 и ст. 64 ФЗ N 323-ФЗ. Впервые эта экспертиза введена ФЗ N 326-ФЗ (п. 6 ст. 40) и подтверждена в п. 1 ст. 64 ФЗ N 323-ФЗ. В п. 7 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ указано, что такого рода экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, и далее приведены конкретные требования к этому эксперту.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в рамках регулятивных правоотношений. При возникновении охранительных правоотношений и в случаях наступления некоторых юридических фактов (получение жалоб от пациента или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, наступление летального исхода при оказании медицинской помощи, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, увеличение сроков лечения более чем на 50% от установленных стандартом медицинской помощи и др.) может проводиться целевая экспертиза качества медицинской помощи. При необходимости анализа по различным нозологическим формам или осложнениям основного заболевания может проводиться тематическая экспертиза качества медицинской помощи. Сегодня нормативно закреплен объем ежемесячных экспертиз качества, которые составляют в стационаре не менее 5%, в дневном стационаре не менее 3% и при оказании амбулаторно-клинической помощи не менее 0,5% от числа законченных случаев лечения <6>.

<6> Приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" // Российская газета. 02.02.2011.

Важным обстоятельством является то, что экспертиза качества медицинской помощи для оказывавшего ее медицинского работника в рамках охранительных правоотношений является гарантией объективного и профессионального рассмотрения дела экспертом качества медицинской помощи, т.е. гарантией от необоснованных претензий пациента к медицинскому работнику.

Определенной юридической гарантией реализации, охраны и защиты права на медицинскую помощь выступают нормы (ст. 85 ФЗ N 323-ФЗ) о том, что контроль качества и безопасности медицинской деятельности является составной частью контроля в сфере охраны здоровья как конституционно защищаемой ценности, и то, что данный контроль осуществляется в трех формах: государственный контроль, ведомственный контроль и внутренний контроль (ст. 87 ФЗ N 323-ФЗ).

Более того, наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является одним из определяющих и обязательных лицензионных требований к медицинской организации (Постановление Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности" <7>). Нарушение этого лицензионного требования влечет административную ответственность, предусмотренную ст. ст. 14.1 и 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях <8>.

<7> Собрание законодательства Российской Федерации. 2012. N 17. Ст. 1965.
<8> Собрание законодательства Российской Федерации. 2002. N 1. Ст. 1.

В настоящее время субъективное право каждого на доступную и качественную медицинскую помощь может быть реализовано через следующие возможности:

Процессы реализации, охраны и защиты субъективного права на доступную и качественную медицинскую помощь между пациентом, медицинским работником и медицинским учреждением могут происходить в режиме регулятивных (право-поведение, право-требование, право-пользование) и охранительных (право-притязание) правоотношений.

Право-поведение - один из элементов субъективного права пациента на медицинскую помощь, выражающийся в его возможности получения по своему выбору доступных и качественных профилактических, диагностических, лечебных и медицинских реабилитационных услуг как на бесплатной основе в объеме, гарантированном Конституцией, законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, так и на платной. При этом право-поведение рассматривается как возможность правомерного, регламентированного, осознанного действия (бездействия) пациента, которое может влечь за собой юридические последствия, например, дача информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом знания негативных особенностей его проведения или отказ от медицинского вмешательства. Сегодня пациент вправе рассчитывать на доступную и качественную, т.е. своевременную, медицинскую помощь с правильным выбором методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, а также достижением запланированного перед вмешательством результата.

Право-требование - определяет возможность требования пациентом надлежащего выполнения медицинским работником его обязанностей во время оказания медицинской помощи, в том числе в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.

Право-пользование - возможность пациента пользоваться благом оказания доступной и качественной медицинской помощи.

Право-притязание - это возможность обращения в уполномоченный орган за защитой субъективного права на медицинскую помощь в случае его нарушения, т.е. возможность задействовать государственно-принудительные меры, в случае неисполнения (ненадлежащего исполнения) медицинским работником его обязанностей. Для пациента эта возможность в зависимости от уровня может быть реализована в форме обращения в органы управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и страховые медицинские организации, в органы управления здравоохранением и территориальный фонд медицинского страхования в субъекте Российской Федерации и, наконец, в Росздравнадзор. В обращении пациент может поставить вопрос о проведении экспертизы качества медицинской помощи и о привлечении к ответственности медицинского работника за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как правило, право-притязание представляет собой возможность обращения в государственные органы для принятия ими мер принуждения в отношении обязанного лица. Однако право-притязание как элемент субъективного права на медицинскую помощь содержит в себе правомочие обращения не только в государственный орган, но и к частным субъектам, работающим в системе здравоохранения (страховым медицинским организациям, главным врачам частных клиник, в третейские суды медицинского страхования и здравоохранения и т.д.). Анализ такого рода деятельности частных субъектов показывает, что эта работа основана не только на экономических, но и на репутационных стимулах.

Анализ причин возникновения трудностей реализации, охраны и защиты права каждого на медицинскую помощь показал, что существенную роль играют не только политические, социальные и экономические, но и юридические проблемы. Последние могут быть связаны как с несовершенством самого нового нормативного регулирования, так и с проблемами правоприменения пациентами, медицинскими работниками и сотрудниками государственных и муниципальных органов.

Не могут не беспокоить встречающиеся практически во всех субъектах Российской Федерации случаи нарушения исследуемого права в связи с низким уровнем правовой грамотности и правовой информированности врачей и всех категорий медицинских работников <9>. Как следует из резолюции круглого стола, проводившегося в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации на тему "Законодательное обеспечение здравоохранения и правовая защита врача" (Москва, 22 января 2014 г.), в настоящее время существует необходимость закрепления в законодательных и иных нормативных документах в качестве обязательных компетенций врача владения основами медицинского законодательства и права, знания основных положений законодательного обеспечения системы российского здравоохранения и деятельности врача.

<9> Сергеев Ю.Д., Баринов Е.Х., Праздников Э.Н., Ромодановский П.О. Законодательное обеспечение здравоохранения и правовая защита врача: круглый стол - содержание и итоги работы // Медицинское право. 2014. N 1. С. 3 - 7.

В целом очевидно, что эффективность и действенность юридических гарантий конституционного права каждого на медицинскую помощь, включая обязательность наличия таких характеристик, как доступность и качество медицинской помощи, зависят от зрелости структур государства и институтов гражданского общества, а также от уровня правовой культуры населения, медицинских работников и государственного аппарата. Государство должно достигнуть соответствующего уровня социально-экономического развития, который позволил бы ему гарантировать гражданам не только право на собственно медицинскую помощь, но и обеспечить ее главные характеристики: доступность и качество. Россия, являясь членом Совета Европы, вот уже длительное время не может ратифицировать принятую 4 апреля 1997 г. Советом Европы международную Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенцию о правах человека и биомедицине <10>. Это во многом связано с наличием в данном документе двух статей (3 и 4). В ст. 3 говорится о равной доступности медицинской помощи для граждан, а в ст. 4 - о том, что всякое медицинское вмешательство должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами. Данные положения являются основополагающими для доступного и качественного оказания медицинской помощи.

<10> URL: http://docs.cntd.ru/document/901808464 (дата обращения: 22.07.2014).

В заключение следует сказать о том, что институт качества медицинской помощи, содержащийся в нормах федерального законодательства, выступает в роли дополнительной юридической гарантии конституционного права каждого на медицинскую помощь. С помощью данной совокупности правовых норм устанавливаются определенные средства и способы, при помощи которых должно достигаться беспрепятственное пользование и восстановление указанного права в случае его нарушения.

По нашему мнению, в настоящее время в содержании конституционно-правового института оказания медицинской помощи особо следует выделять совокупность закрепленных действующим законодательством правовых норм, обеспечивающих доступность получения качественного комплекса медицинских мероприятий, которые направлены на поддержание и (или) восстановление здоровья, что необходимо использовать для разработки нового определения понятия "медицинская помощь".

Включение в определение понятия "качество медицинской помощи" критерия оценки "правильность выполнения методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации" послужит делу улучшения не только понимания проблем с осуществлением конституционного права каждого на медицинскую помощь, но и будет способствовать их решению.

Литература

  1. Федеральный закон от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (принят Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации 19 ноября 2010 г.; одобрен Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации 24 ноября 2010 г.) // Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.
  2. Общая теория государства и права. Академический курс: В 2 т. / Отв. ред. проф. М.Н. Марченко. М.: Зерцало, 1998. Т. 2: Теория государства. С. 487.
  3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2010. N 49. Ст. 6422.
  4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". URL: http://www.pravo.gov.ru. 08.12.2011.
  5. Приказ Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" // Российская газета. N 20. 02.02.2011.
  6. Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности" // Собрание законодательства Российской Федерации. 2012. N 17. Ст. 1965.
  7. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях // Собрание законодательства РФ. 2002. N 1. Ст. 1.
  8. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Учебник: В 3 т. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 777 с.
  9. Сергеев Ю.Д., Баринов Е.Х., Праздников Э.Н., Ромодановский П.О. Законодательное обеспечение здравоохранения и правовая защита врача: круглый стол - содержание и итоги работы // Медицинское право. 2014. N 1. С. 3 - 7.
  10. URL: http://docs.cntd.ru/document/901808464 (дата обращения: 22.07.2014).