Возникновение неблагоприятных последствий для здоровья при оказании медицинской помощи (анализ и прогноз)

Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, президент Национального института медицинского права.

Козлов Сергей Вадимович, кандидат медицинских наук, судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз Белгородского бюро судебно-медицинской экспертизы.

В работе на основе осуществленного анализа данных литературы, результатов собственных исследований проведено изучение закономерностей возникновения неблагоприятных последствий для здоровья, возникших при оказании медицинской помощи, эпидемиологии недобросовестного выполнения медицинскими работниками различных специальностей своих профессиональных обязанностей. Дан прогноз предполагаемой динамики развития медицинских происшествий.

Ключевые слова: неблагоприятные последствия для здоровья, медицинское происшествие, закономерности, эпидемиология, анализ, прогноз.

Arising of adverse effects for health while rendering medical assistance (analysis and prognosis)

Yu.D. Sergeev, S.V. Kozlov

The analysis of medical literature and the findings of investigation have been performed to study a law of adverse health effects arising under medical care, epidemiology of unfair performance of professional duties by medical professionals. It is given the forecast of the presumed dynamics of medical accidents.

Key words: adverse health consequences, medical incident, law, epidemiology, analysis, forecast.

Проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз при расследовании и рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными последствиями, возникшими в процессе оказания медицинской помощи (согласно законодательству Российской Федерации), является обязательным. Именно в связи с ростом числа претензий к медицинским работникам в 90-е гг. прошлого века судебно-медицинские эксперты всех субъектов Федерации отмечали лавинообразный всплеск числа назначаемых правоохранительными органами и судами экспертиз. Стоит сказать, что в некоторые годы рост числа экспертиз составлял 100% и более.

Такая тенденция отмечалась и в начале 2000-х гг. Однако к 2010 - 2012 гг. можно констатировать определенную стабилизацию сложившейся ситуации. Рост числа экспертиз в одном году может сопровождаться некоторым снижением, а в следующем году тем не менее проявлять тенденцию (пусть и не так резко выраженную) к возрастанию.

Так, по данным Е.Х. Баринова и соавт. (2012), количество "врачебных" экспертиз, проводимых в ФГКУ "Российский центр судебно-медицинских экспертиз" (РЦСМЭ), в 2000 г. составило 42, 2002-м - 64, 2004-м - 30, 2006-м - 39, 2008-м - 42 и в 2010-м - 60. При этом преимущественно были проведены повторные и дополнительные экспертизы (84,2%), относительное количество первичных экспертиз составило 15,8% [1].

Нами было проведено в двух субъектах Российской Федерации специальное сравнительное исследование, которое показало следующие результаты. В Белгородском областном бюро судебно-медицинской экспертизы в 2002 г. было проведено 13 "врачебных" экспертиз, в 2004-м - 10, 2006-м - 4, 2008-м - 7, 2010-м - 13 и, наконец, в 2012-м - 20 экспертиз. В Бюро судебно-медицинской экспертизы Владимирской области в 2002 г. - 10, 2004-м - 19, 2006-м - 13, 2008-м - 13, 2010-м - 10, 2012-м - 29 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с развитием неблагоприятных для здоровья последствий оказания медицинской помощи.

Проведенный анализ показал, что общая тенденция к умеренному росту числа экспертиз по "врачебным делам" примерно аналогична в двух различных субъектах Федерации и коррелирует с данными федерального центра. Это позволяет сделать прогностический вывод о том, что, наиболее вероятно, в ближайшие 10 лет резкого увеличения (или снижения) числа данного вида экспертиз не прогнозируется. Общее число проводимых в региональных, а значит, и в федеральном экспертном учреждении, по-видимому, останется на прежнем уровне, возможно, с незначительным увеличением за счет дополнительных и повторных экспертиз.

Анализ распределения экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, которые были проведены в РЦСМЭ в 2000 - 2010 гг., показывает, что наибольшее количество "врачебных дел" касается деятельности хирургов (25,6%), акушеров-гинекологов (20,9%), терапевтов (14,3%). Далее по убывающей траектории (менее 10%) следуют нейрохирурги, педиатры, анестезиологи-реаниматологи, онкологи. Травматологи и стоматологи одинаково часто привлекались к уголовной ответственности (по 3,3%). Менее всего уязвимыми оказались ЛОР-врачи (1,1%). Анализ распределения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, которые были проведены в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы за вышеуказанные годы, показывает, что наибольшее количество "врачебных дел" касается деятельности врачей-стоматологов и в среднем составляет 30,5%. Затем следуют комиссионные судебно-медицинские экспертизы, проведенные в отношении акушеров-гинекологов (13%), хирургов (9,3%), травматологов-ортопедов (7,1%). Далее по убывающей траектории следуют комиссионные судебно-медицинские экспертизы, проведенные в отношении специалистов в области офтальмологии, пластической хирургии, терапии, неврологии, неонатологии и прочие [1]. Д.В. Тягуновым и А.Н. Самойличенко (2008) установлено, что чаще всего (38,4%) дефекты были отмечены у врачей хирургических специальностей, далее шли акушеры-гинекологи (33,6%), терапевты (19,7%) и педиатры (11,2%) [8].

Проведенный нами анализ 878 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных за аналогичный период времени в экспертных учреждениях Хабаровского края, Белгородской, Владимирской и Ивановской областей, показал, что наибольшее количество судебно-медицинских экспертиз было назначено в отношении врачей-хирургов (34,2%) и акушеров-гинекологов (21,4%), далее следуют терапевты (16,1%), стоматологи (9,8%), и, наконец, замыкают пятерку "лидеров" врачи-неонатологи (4,9%). Узкие специалисты других врачебных специальностей значительно реже попадают в поле зрения судебно-медицинских экспертных комиссий, удельный вес всех экспертиз по ним составляет немногим более 13%.

Основными причинами развития неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, по данным литературы, являются следующие.

1. Дефекты сбора анамнеза заболевания и жизни больного. По данным Г.А. Пашиняна и соавт. (2004), дефекты сбора анамнеза заболевания встречались в 43,4%, а анамнеза жизни - в 63,7% случаев [6]. Н.П. Кирбасова и А.Б. Погорелова (2005) установили дефекты сбора анамнеза в 62% случаев [4]. Е.В. Колядо и соавт. (2009) установили, что неполноценный сбор жалоб и анамнеза имелся в 40% случаев [5].
2. Дефекты диагностики. Исследованиями Н.П. Кирбасова и А.Б. Погорелова (2005) дефекты установления диагноза отмечены в 20% случаев [4]. Д.В. Тягунов и А.Н. Самойличенко (2008) выявляли дефекты диагностики в 39,4% изучаемых случаев [8]. По данным Ю.Д. Сергеева и Ю.В. Бисюка (2008), распространенность дефектов диагностики составляла 17% [7]. Среди основных причин неверного установления диагноза выделяются следующие. Е.В. Колядо и соавт. (2009): в 46,7% случаев было проведено недостаточное лабораторное обследование, у 30,0% пациентов выявлено недостаточное функциональное обследование, а в 5,0% случаев было проведено неполное рентгенологическое обследование больных [5]. Исследования Н.А. Жуманазарова (2009) показали, что недостаточное по объему обследование стало причиной неверной диагностики в 46,2% случаев [3].
3. Дефекты лечения. С.В. Ерофеев и соавт. (2005), анализируя дефекты оказания медицинской помощи в офтальмологической практике, выявили ненадлежащий характер медицинской помощи при выполнении хирургических вмешательств в 23,8% случаев [2]. Исследования, проведенные Ю.Д. Сергеевым и Ю.В. Бисюком (2008), показали, что дефекты лечения встречаются в 13% проводимых экспертиз [7]. При этом основные причины недостатков лечебной деятельности Н.А. Жуманазаров (2009) связывает с поздней госпитализацией (60,7%), недостаточным объемом лечения (14,3%), неправильно выбранным методом лечения (5,6%) [3]. Д.В. Тягунов и А.Н. Самойличенко (2008) считают, что наиболее часто причиной дефекта послужили неправильная оценка статуса (34%) и неправильный прогноз течения заболевания (35,6%) [8].

Проведенный нами анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз дал следующие результаты. Наиболее распространенными видами дефектов оказания медицинской помощи являются: неверно установленный клинический диагноз - 21,3% и различного рода несоблюдение стандартов (или общепринятых правил) оказания медицинской помощи - 18,8%. Далее следуют такие дефекты, как нарушение техники оперативного вмешательства - 10,4%, несвоевременно (поздно) установленный диагноз - 8,7%, инфекционные осложнения послеоперационного периода - 6,5%, несвоевременное оказание консервативной медицинской помощи - 4,8%, осложнения лекарственной терапии - 4,4%, интраоперационное повреждение органов, кровеносных сосудов - 4,4%, несвоевременное оказание хирургической помощи - 4,4%, недооценка состояния больного - 3,9%, осложнения наркоза (анестезии) - 3,3%, формирование постинъекционных абсцессов (флегмон) - 3,3%, оставление инородного тела - 2,6%, и, наконец, в 3,2% установлен необоснованный отказ в госпитализации.

Таким образом, проведенный нами анализ литературы и результаты собственных исследований позволяют прийти к следующим выводам.

Пик резкого увеличения назначаемых экспертиз, наблюдавшийся в 90-е и начале 2000-х гг., уже пройден, и в ближайшие годы количество комиссионных судебно-медицинских экспертиз будет оставаться примерно на одном и том же, хотя и достаточно высоком, уровне.

Учитывая возрастающие требования, предъявляемые к экспертизам сторонами уголовного и гражданского процесса, более широкое применение в судебной практике принципа состязательности сторон и развитие в России института негосударственных судебно-медицинских экспертов, по нашему мнению, в ближайшие годы следует ожидать возрастания числа дополнительных, а еще в большей степени повторных, комиссионных экспертиз по так называемым "врачебным делам".

Данные литературы и результаты нашего исследования показали, что наиболее "рискованными" с точки зрения предъявления возможных гражданских исков и попадания в сферу уголовного законодательства являются врачи тех специальностей, чья деятельность связана с осуществлением оперативных вмешательств либо иных медицинских манипуляций, проводимых при оказании медицинской помощи. Именно поэтому все возможные профилактические меры (повышение профессионального уровня врачей, оснащение современным медицинским оборудованием, строгое соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии, использование в медицинских организациях принципа медиации) должны быть направлены в эти наиболее сложные и ответственные сферы медицинской деятельности.

Литература

1. Баринов Е.Х., Жаров В.В., Черкалина Е.Н., Бобылева М.В., Косухина О.И. Динамика комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам в г. Москве за 2000 - 2010 гг. // Медицинская экспертиза и право. 2012. N 3. С. 46 - 48.
2. Ерофеев С.В., Тимофеев Д.Н. Дефекты оказания офтальмологической помощи: обзор отечественной и зарубежной практики // Медицинское право. 2005. N 2. С. 40 - 43.
3. Жуманазаров Н.А. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и детям // Сибирский медицинский журнал. 2009. N 4. С. 145 - 146.
4. Кирбасова Н.П., Погорелова А.Б. Контроль качества медицинской помощи по результатам экспертной оценки ее критериев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005. N 5. С. 24 - 27.
5. Колядо Е.В., Тренева О.В., Иванова Л.В. Структура дефектов оказания медицинской помощи педиатрического профиля в Алтайском крае. URL: http://www.ni-kpg.ru/konf_doc/doc39.doc. 10.02.2012.
6. Пашинян Г.А., Зайцев В.В., Пашинян А.Г. Экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Медицинская практика. 2004. N 4. С. 9 - 14.
7. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008. 399 с.
8. Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. 2008. N 4. С. 26 - 29.