Случаи оставления операционного материала в брюшной полости

Баринов Евгений Христофорович, кандидат медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ).

Ромодановский Павел Олегович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ).

Черкалина Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, врач - судебно-медицинский эксперт ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы".

В статье приводятся случаи длительного нахождения хирургического материала в брюшной полости.

Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, инородные тела, брюшная полость.

Cases of leaving of surgical material in abdominal cavity

E.Kh. Barinov, P.O. Romodanovskij, E.N. Cherkalina

The article cited the case of long-term presence of surgical instruments in the abdominal cavity.

Key words: forensics, foreign bodies, abdominal cavity.

Проблема оставления инородных тел в брюшной полости при оперативных вмешательствах остается актуальной и в наши дни. По данным различных авторов, в ургентной абдоминальной хирургии они составляют до 74%. Клинические симптомы инородных тел в брюшной полости весьма разнообразны, что усложняет процесс диагностики и часто приводит к позднему лечению и неблагоприятным исходам, а также к уголовным и гражданским процессам [1, 2, 3].

Оставление инородных тел после оперативных вмешательств является врачебной ошибкой лечебно-технического характера. Понятие о врачебной ошибке совершенно исключает какой-либо умысел или противоправное действие. Следовательно, эти врачебные ошибки в уголовном законодательстве будут рассматриваться как невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ), при летальном исходе - причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ). В ч. 2 ст. 28 УК РФ к деяниям, совершенным невиновно, отнесены случаи, когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам [1, 2, 3].

В большинстве своем подобные случаи рассматриваются в гражданском процессе, когда поданы иски как к лечебным учреждениям, так и непосредственно к врачам, проводившим операции. Особо следует выделить часто встречающиеся профессиональные ошибки в хирургической практике вследствие нераспознавания послеоперационных осложнений.

Наглядным примером вышеизложенного являются следующие наблюдения из экспертной практики.

Гр-ка К., 56 лет, была оперирована в экстренном порядке по поводу острого деструктивного калькулезного холецистита. Выполнялась лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа. Через четверо суток больная была повторно оперирована по поводу несостоятельности культи желчного пузыря через срединный лапаротомный доступ. На 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Но вскоре после выписки больную стали беспокоить боли в правом подреберье, периодическое повышение температуры тела, слабость, жидкий стул. В течение четырех месяцев наблюдалась и лечилась в поликлинике по месту жительства по поводу постхолецистэктомического синдрома и панкреатита. После ухудшения состояния, нарастания явлений интоксикации была госпитализирована в стационар. После длительных обследований, консультаций различных специалистов (инфекциониста, оториноларинголога, уролога, проктолога, гастроэнтеролога, хирурга) и безрезультатного консервативного лечения больная была оперирована с диагнозом "острая кишечная непроходимость (?), абсцесс брюшной полости (?)". На операции выявлен гнойный выпот в брюшной полости, множественные межпетельные спайки, инфильтрация стенки тонкой кишки. При разделении спаек вскрылись три межпетельных абсцесса объемом до 120 мл густого гноя, перфорации стенки тонкой кишки. После разделения спаек в этой области был обнаружен дефект стенки тонкой кишки до 3 см в диаметре, где пальпировалось образование - большая хирургическая салфетка, которая была удалена, а участок кишки резецирован. Послеоперационный диагноз: "инородное тело тонкой кишки с множественными перфорациями ее стенки и формированием межпетельных абсцессов. Острая обтурационная кишечная непроходимость. Распространенный гнойный перитонит". Несмотря на проводимую интенсивную терапию на фоне интоксикации, нарастала полиорганная недостаточность, что и привело к смерти больной.

Из описанного клинического случая видно, что диагностика инородного тела в брюшной полости является чрезвычайно сложной. В данном случае инородное тело вызвало образование пролежней, множественные перфорации тонкой кишки, межпетельные абсцессы и перитонит в ранние сроки после операции. Установить причину оставления инородных тел в брюшной полости по данным допроса хирургической бригады и медицинской документации не представлялось возможным.

В другом случае гр-ка П., 53 лет, в экстренном порядке была оперирована по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена двухсторонняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия, пилоропластика по Джаду. Через месяц после операции у больной появились боли в области послеоперационного рубца, в левом подреберье, вздутие живота, неустойчивый стул. В течение 2,5 лет наблюдалась и лечилась амбулаторно с диагнозом: состояние после СПВ, спаечная болезнь брюшной полости. Через 2,5 года после операции с подобными жалобами поступила на стационарное лечение. При пальпации живота в левой половине его, ближе к подреберью, определялось плотное болезненное образование до 5 см в диаметре, не спаянное с кожей. При УЗИ и КТ брюшной полости выявлено объемное жидкостное образование размерами 10 x 11 см ("киста поджелудочной железы?"). От предложенной операции больная отказалась. Лишь через год обратилась за медицинской помощью, когда образование увеличилось в размерах до 18 см в диаметре. На операции: в левом подреберье выявлено плотно-эластической консистенции напряженное образование до 15 см в диаметре, спаянное с передней брюшной стенкой и желудком. Образование удалено. При его вскрытии в полости были выявлены сливкообразные гноевидные массы и участок марли, в развернутом виде 65 x 45 см. Больная выписана из стационара на 43-е сутки после госпитализации.

Из описанных клинических случаев видно, что диагностика инородного тела в брюшной полости является чрезвычайно сложной и их исходы разные. В первом случае инородное тело вызвало образование пролежней, множественные перфорации тонкой кишки, межпетельные абсцессы и перитонит в ранние сроки после операции. Во втором случае салфетка в брюшной полости инкапсулировалась и не вызывала выраженной реакции организма в течение трех лет, причинило лишь легкий вред здоровью.

Установить причину оставления инородных тел в брюшной полости по данным допроса хирургической бригады и медицинской документации не представлялось возможным.

Оба случая рассматривались в гражданском процессе, и иски к лечебным учреждениям были судом удовлетворены.

Вышеприведенные случаи свидетельствуют, что только соблюдение всех правил выполнения оперативных вмешательств, создание доброжелательной обстановки во время операции и избегание излишней торопливости будут способствовать исключению оставления инородных тел в брюшной полости. Комплексная оценка клинических симптомов позволит провести более раннюю диагностику и удаление инородных тел брюшной полости, а также уменьшить количество неблагоприятных исходов и исков на лечебно-профилактические учреждения со стороны больных и их родственников.

Литература

1. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Профессиональная ошибка в послеоперационном ведении больного как причина трагедии // Медицинская экспертиза и право. 2012. N 1. С. 50.
2. Баринов Е.Х. Лечебно-тактические ошибки в практике абдоминальной хирургии // Главный врач: хозяйство и право. 2012. N 2. С. 52 - 53.
3. Казарян В.М. Послеоперационные инородные тела в ургентной абдоминальной хирургии // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. М., 2008. Вып. 1. С. 85 - 89.