Мудрый Юрист

Заблаговременное волеизъявление относительно медицинского вмешательства: опыт правового регулирования

Миронова Галина Анатольевна, кандидат философских наук, старший научный сотрудник НИИ частного права и предпринимательства Национальной академии правовых наук Украины.

В статье исследуется новый институт частного права стран Европы - заблаговременное волеизъявление относительно медицинского вмешательства. Предварительные распоряжения в сфере охраны здоровья являются письменными документами, которые призваны дать людям возможность высказать свои пожелания по поводу определенного лечения или отказа от него в случае неспособности принимать решения в будущем.

Ключевые слова: право пациента на отказ от лечения, предварительные распоряжения относительно медицинского вмешательства, доверенность по вопросам охраны здоровья.

Anticipatory expression of will with regard to medical intervention: practice of legal regulation

G.A. Mironova

The new institute of private low advance decisions to the medical treatment is in the article probed. Advance decisions, which are written documents designed to allow people to express their preferences regarding the provision - or the withholding - of specified treatments, in the event that they become unable to make decisions in the future.

Key words: right for a patient to refuse treatment, living will, durable power of attorney for health care.

В условиях общего дефицита теоретических и нормативных разработок относительно принятия решений о лечении пациентов с пороками воли и волеизъявления объективно актуальным является задание исследовать опыт регулирования института заблаговременного планирования лечения, какой он есть в частном праве европейских стран. Проведенный анализ позволит выявить адекватные пути инсталляции этого современного института в правовое поле России и Украины с учетом особенностей юридической системы государств и правовой культуры населения.

Отдельные аспекты гражданско-правового регулирования отношений в сфере предоставления медицинской помощи и реализации прав пациентов на выбор методов лечения и отказ от медицинского вмешательства поднимались в диссертациях таких российских и украинских исследователей, как С.В. Антонов, С.Б. Булеца, Е.Е. Васильева, Т.В. Волинец, В.А. Галай, А.В. Горбунова, Н.А. Давыдова, Н.К. Елина, О.Е. Жамкова, З.В. Каменева, Е.В. Крылова, И.Г. Ломакина, С.В. Нагорная, Л.Т. Первова, А.А. Прасов, А.А. Сироткина, В.Н. Соловьев, А.Р. Шаяхметова, С.С. Шевчук.

Г.Ю. Бударин, Л.А. Эртель [14] раскрывают правовые основания медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Некоторые правовые и медицинские аспекты, а также алгоритм действий при оформлении информированного добровольного согласия в зависимости от возраста пациента рассмотрены Ю.О. Бажановым и Н.С. Иваненко [13].

Принцип уважения к автономии пациента, который имеет решающее значение в современной медицинской этике, воплощается в праве через требование осведомленного информированного согласия на любое медицинское вмешательство. Это правовое условие, безусловно, включает в себя возможность для пациентов отказаться от того, что они могут рассматривать как несоответствующее или ненужное лечение, особенно в ситуациях, когда бремя от лечения перевешивает любые возможные преимущества с точки зрения больного. Несмотря на то что мнения пациентов могут рассматриваться врачами как противоречащие интересам их собственного здоровья, во многих странах сегодня человек имеет безусловное право отказаться от некоторых серьезных и прежде неопровержимых медицинских процедур [16]. Но как быть относительно тех пациентов, которые не могут дать согласие или отказ по причине физической или умственной неспособности - временной или постоянной?

На данный момент единственной правовой основой по данному вопросу является ст. 9 Конвенции "О защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине" (далее - Конвенция Овьедо), инициированной Советом Европы в 1997 г. [15]. Согласно ст. 9, "если на время вмешательства пациент находится в состоянии невозможности высказать свои пожелания, учитываются пожелания относительно медицинского вмешательства, высказанные им раньше". Эта норма имеет большое значение, поскольку воплощает в себе первые значительные усилия, которые предпринимаются европейскими структурами для создания обязательных правовых рамок, касающихся продвижения документов по предварительно высказанным пожеланиям в сфере здравоохранения.

Тем не менее остается довольно неопределенной юридическая сила таких документов. Цитированное положение ст. 9, согласно которому заблаговременно высказанные пожелания должны учитываться (или должны быть приняты ко вниманию), является очень проблематичным. С одной стороны, это положение не предусматривает каких-либо четких указаний, в какой мере и при каких условиях заблаговременные распоряжения должны быть действительно учтены, что указывало бы на смысл и пользу таких документов. С другой - создается впечатление, что в понимании составителей Конвенции врачи не могут действовать произвольно по отношению к некоторым категориям пациентов, т.е. должны быть достаточно весомые причины не принимать во внимание законные пожелания пациента, выраженные в заблаговременных распоряжениях.

Пояснительный доклад к Конвенции Овьедо [2], который не является официальным толкованием положений Конвенции Овьедо, а лишь помогает понять контекст и общий смысл ее положений, также не устраняет неоднозначность ст. 9. В нем утверждается, что "выражение "учитываются" не означает, что нужно обязательно следовать заблаговременно высказанным пожеланиям". В частности, представлены некоторые обстоятельства, в которых лечащий врач, возможно, имеет основания не следовать желаниям пациента.

Правовые стандарты предварительных распоряжений по поводу медицинского вмешательства. В Рекомендациях Комитета министров Совета Европы СМ / Rec (2009) 11 "О принципах, касающихся доверенностей и заблаговременных распоряжений на случай утраты дееспособности" [9] заблаговременные распоряжения (advance directive for incapacity) определяются как инструкции или пожелания, сделанные дееспособными взрослыми относительно вопросов, которые могут возникнуть в случае их недееспособности. Такие заблаговременные распоряжения по вопросам здравоохранения могут принимать разные формы, они не обязательно являются самодостаточными юридическими документами и могут дополнять друг друга. Наиболее распространенными такими формами являются две.

А) Волеизъявление относительно медицинских вмешательств в будущем (Living will) - письменные документы, которые призваны дать возможность человеку высказать свои предпочтения относительно предоставления будущего лечения или воздержания от такового. Всемирная организация здравоохранения определяет living will как "механизм, с помощью которого компетентный человек высказывает свои пожелания относительно обстоятельств, в которых он будет не в состоянии принимать рациональные и обоснованные решения, которые касаются собственного лечения" [1]. Такие предварительные документы содержат указания относительно видов медицинской помощи и лечения, которые человек хотел/не хотел бы получить, пока он живет, а также относительно использования его тела и органов после смерти и способа погребения.

Б) Доверенность на случай утраты дееспособности (continuing power of attorney) определяется в Рекомендациях Комитета министров Rec (2009) 11 "О принципах, которые касаются долгосрочных доверенностей и предварительных распоряжений на случай недееспособности" как "юридический документ, который составляется дееспособным совершеннолетним с той целью, что он остается в силе или вступает в силу в случае недееспособности доверителя". Такая доверенность является долгосрочной, и ею назначается доверенное лицо (например, родственник или близкий человек) для того, чтобы принимать решения по вопросам здравоохранения от имени доверителя или относительно его защиты с того момента, как только он теряет способность делать это самостоятельно. Доверенность имеет значительные преимущества в обеспечении разъяснений (путем озвучивания доверенным лицом) предпочтений пациента, особенно в ситуациях, когда они были сформулированы в расплывчатых неоднозначных понятиях в других документах, например в волеизъявлении относительно медицинских вмешательств в будущем, а также для оказания помощи в условиях неожиданных ситуаций, которые не были конкретно рассмотрены пациентом.

В то время как в практике Соединенных Штатов такие документы юридически определены и широко применяются, в большинстве европейских стран все еще является непривычным принимать клинические решения на основе пожеланий пациента, которые были высказаны раньше. Тем не менее некоторые из стран Европы, в которых в последнее время введено в действие специальное законодательство по этому вопросу, предпринимают попытки на юридическом уровне дать решение вопросов, связанных с заблаговременными распоряжениями пациентов.

Англия и Уэльс. Законом "О психической компетентности" (Mental Capacity Act, 2005) [5], который действует на территории Англии и Уэльса, каждому дееспособному взрослому разрешается составлять доверенность по вопросам здравоохранения, которая известна как долгосрочная доверенность на принятие решений относительно личного благополучия (s9 - 14 Lasting powers of attorney). Доверенность предоставляет полномочия доверенному лицу принимать решения по вопросам здоровья, лечения, места проживания, повседневных вопросов личного характера и т.п. Используя этот инструмент, пациенты могут по собственному выбору уполномочить лицо принимать решения от их имени на случай, если они потеряют способность принимать решения лично.

Законом также введен в действие механизм заблаговременных решений по поводу медицинского вмешательства (s24 - 26 - Advance decisions to refuse treatment). Предварительные распоряжения относительно лечения и ухода (в том числе отказ от терапии, которая поддерживает жизнь) имеют обязательную юридическую силу и должны выполняться медицинским персоналом, если они отвечают определенным требованиям. Граждане имеют право указать, на какие процедуры не соглашаются и к каким конкретно обстоятельствам относится отказ, хотя не обязательно описывать требования подробно, в точных медицинских терминах.

Чтобы быть действительным, заблаговременный отказ должен конкретно касаться ситуации, которая возникла, т.е. при условии, что нет никаких "обоснованных причин подвергать сомнению, что существуют обстоятельства, которых человек не ожидал и которые повлияли бы на его решение, если бы он их ожидал" (s25.4). Отказ может распространяться на искусственное питание и гидратацию. Однако заблаговременные решения не могут касаться отказа от действий, которые необходимы для того, чтобы выполнить требования гигиены и комфорта (так называемый базовый, или основной, уровень помощи) [6].

Австрия. Австрийский закон "О предварительных распоряжениях пациента" (Patienten gesetz) [8], который вступил в силу 1 июня 2006 г., разрешает пациентам составлять волеизъявление относительно медицинского вмешательства, которое является обязательным для врачей при выполнении определенных условий: а) были проведены предварительные консультации с врачом с целью всестороннего информирования о характере и последствиях документа волеизъявления; б) документ был составлен в присутствии юриста, нотариуса или адвоката пациента; в) лечение, от которого отказывается пациент, описано в недвусмысленных терминах; г) волеизъявление было составлено не более чем за пять лет до его исполнения. Если один или больше из этих пунктов не выполняются, волеизъявление не является обязательным. Обязательный статус волеизъявления относительно медицинского вмешательства, однако, не является абсолютным, поскольку согласно § 10 (1) документ считается недействительным, если: 1) с того времени, как он был составлен, произошло важное изменение в медицинских науках, связанное с содержанием документа; 2) содержание документа противоречит Закону.

В Испании предварительные распоряжения в сфере здравоохранения регулируются Законом "Об автономии пациента и о правах и обязанностях относительно медицинской информации" (Ley basica reguladora de la del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaciyn y documenfaciyn ), принятого 14 ноября 2002 г. [3]. Статья 11 Закона, которая посвящена заблаговременным инструкциям (instrucciones previas), предусматривает, что они должны выполняться. Тем не менее, чтобы быть действительными, такие распоряжения должны быть составлены в письменной форме и не должны противоречить закону и надлежащей клинической практике (Lex Artis). Кроме того, фактические обстоятельства в момент реализации распоряжений должны отвечать тем, какие предусмотрены пациентом. Закон также разрешает в дополнение к волеизъявлению назначить доверенное лицо по вопросам здравоохранения (representante), которое будет действовать от лица пациента в качестве представителя перед медицинскими работниками, для того, чтобы обеспечить выполнение предпочтений пациента.

Оригинальность испанского Закона заключается в том, что он предусматривает создание Национального реестра предварительных распоряжений с целью обеспечения общенациональных гарантий действенности таких документов. На сегодня в каждом автономном регионе создан или создается официальный реестр, в котором граждане могут зарегистрировать свои заблаговременные директивы [7].

Бельгия. Предварительные распоряжения регулируются в Бельгии Законом "О правах пациентов" (Loi relative aux droits du patient 22 aout 2002) [4]. Согласно этому акту пациент имеет право заранее отказаться от неприемлемого лечения. Медицинские работники должны придерживаться такого составленного в письменной форме распоряжения, если оно не было отозвано самым пациентом (Art. 8.4). Предварительные распоряжения в принципе имеют такую же обязательную силу, как и отказ, который лично заявлен в режиме актуального времени. Тем не менее должны быть соблюдены два условия: а) распоряжение должно касаться определенного медицинского обслуживания, что означает, что отказ, сформулированный в расплывчатых выражениях, не будет иметь обязательной силы; б) не должно быть сомнений в том, что документ действительно происходит от пациента. Закон "О правах пациентов" также разрешает назначить доверенное лицо (mandataire designe par le patient), которое может принимать решения от лица пациента (Art. 14).

Венгрия. Согласно Закону "О здравоохранении" 1997 г. каждый компетентный человек может сделать письменное заявление в присутствии нотариуса, чтобы отказаться от указанных им методов лечения (§ 22 (1)) [11, p. 41]. Как объясняют эксперты, это означает, что заблаговременные директивы имеют обязательную юридическую силу [11, p. 41]. Условием действительности предварительных медицинских указаний считается требование, что они должны сопровождаться письменным заявлением сертифицированного психиатра о том, что человек принял решение с полным осознанием его последствий (§ 22 (3)). Законом также разрешено назначать доверенное лицо по вопросам здравоохранения, которое будет действовать от имени доверителя в ситуациях, когда он станет не способен принимать решения относительно себя.

В свете современных этических и правовых требований относительно автономии, достоинства, психической и физической целостности пациента заблаговременное волеизъявление по поводу медицинского вмешательства является на сегодня важным элементом в механизме гражданско-правового регулирования отношений медицинской сферы, а право на составление таких личных директив является неотъемлемым правом человека и гражданина.

Статья 9 Конвенции Овьедо является отправной точкой и минимальной основой для продвижения вопроса о заблаговременных распоряжениях человека относительно медицинского вмешательства в будущем. Рекомендательные документы Совета Европы, принятые в последнее время по вопросам предварительных распоряжений (Rec (2009) 11, Rec (2012) 1993) [9, 10], содержат как общие принципы, так и правовые процедуры, которые предлагаются государствам при формировании национального законодательства по правам пациентов.

Литература

  1. Glossary of Terms for Community Health Care and Services for Older Persons / WHO Centre for Health Development Ageing and Health Technical Report. Volume 5. World Health Organization. 2004. URL: http://www.whqlibdoc.who.int/wkc/2004/WH0_WKC_Tech.Ser._04.2.pdf.
  2. Explanatory Report to the Convention on Human Rights and Biomedicine, paragraph 62. Council of Europe. URL: http://www.conventions.coe.int/Treaty/en/Reports/Html/164.htm.
  3. Leybasica reguladora de la autonomha del paciente y de derechos obligaciones en materia de informaciyn y documentaciyn clhnica. Instituto de Salud Carlos III. URL: http://www.isciii.es/htdocs/terapia/legislacion/Terapia_Ley_41_2002.pdf.
  4. Loi relative aux droits du patient 22 aout 2002. Hopital Erasme // http://www.erasme.ulb.ac.be/page.asp?id=14270&langue=FR.
  5. Mental Capacity Act 2005. Legislation.gov.uk 2005. URL: http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents/.
  6. Mental Capacity Act Code of Practice. Legislation.gov.uk 2007. URL: http://www.justice.gov.uk/protecting-the-vulnerable/mental-capacity-act.
  7. Pablo Simon Lorda, Maria Isabel Tamayo Velazquez, Ines Maria Barrio Cantalejo. Advance directives in Spain. Perspectives from a medical bioethicist approach // Bioethics. 2008. Vol. 22. N 6. P. 346 - 354. Wiley Online Library. URL: http://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-8519.2008.00644.x/full.
  8. . Bundeskanzleramt 2013. URL: http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20004723.
  9. Recommendation CM/Rec (2009) 11 of the Committee of Ministers to member states on principles concerning continuing powers of attorney and advance directives for incapacity // Council of Europe. 2009. URL: https://www.wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1563397&Site=CM.
  10. Recommendation REC 1993 (2012) Protecting human rights and dignity by taking into account previously expressed wishes of patients. Council of Europe. 2012. URL: http://www.assembly.coe.int/ASP/Doc/ATListingDetails_E.asp?ATID=11401.
  11. Brauer S., Biller-Andorno N., Andorno R. (eds.). Country Reports on Advance Directives. P. 55. . URL: http://www.google.com.ua/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&ved=0CDoQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.ethik.uzh.ch%2Fibme%2Fveranstaltungsarchiv%2F2008%2FESF-CountryReports.pdf&ei=hDuPUuzjJ4SXtQaZ6oDQAg&usg=AFQjCNG5KuEoRo0j1H8_JKFfmxpsDru9-g/.
  12. Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, WGBO. Hulpgids // http://www.hulpgids.nl/recht/wettelijke-regelingen/wet-op-de-geneeskundige-behandelingsovereenkomst-(wgbo).html.
  13. Бажанов Ю.О., Иваненко Н.С. Правовые аспекты информированного добровольного согласия // Медицинское право. 2012. N 6. С. 13 - 16.
  14. Бударин Г.Ю., Эртель Л.А. Реализация права граждан на информированное добровольное согласие в рамках действующего законодательства Российской Федерации // Медицинское право. 2013. N 4. С. 30 - 34.
  15. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (ETS N 164). Совет Европы. 1997. URL: http://www.conventions.coe.int/Treaty/rus/Treaties/Html/164.htm.
  16. Курленкова А.С. Биоэтика и медицинская практика (анализ клинической ситуации) // Медицинская антропология и биоэтика. 2011. N 1. URL: http://www.jmaib.iea.ras.ru/russianversion/issues/001/publications/kurlenkova.html.