Мудрый Юрист

Биоэтика: от нормализации к норме 1

<1> Статья подготовлена при финансовой поддержке гранта РГНФ N 14-03-00173.

Канунникова Людмила Владимировна, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинского права и биоэтики ФПК и ПП в ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" МЗ РФ, главный врач Новосибирского областного госпиталя N 2 ветеранов войн.

Сидорова Татьяна Александровна, кандидат философских наук, доцент кафедры медицинского права и биоэтики ФПК и ПП в ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" МЗ РФ.

В статье рассматривается нормативное измерение биоэтики. Нормализация является процессом социализации ценности, поиска нового содержания общественного блага. Норма формируется как результат нормализации и нормативации. Юридически оформленная норма устраняет вариативность суждений биоэтики. Выявляются главные области в биоэтике, где фокусируется нормализующий взгляд и через биоэтические дискуссии происходит обоснование нормального.

Ключевые слова: биоэтика, нормализация, норма, ценность.

Bioethics: from normalization to the norm

L.V. Kanunnikova, T.A. Sidorova

The article discusses the normative dimension of bioethics. Normalization is the process of socialization of values, find the new content of the public good. The norm is formed as a result of the normalization and normativity. Legally admissible provision eliminates the variability of judgments of bioethics. Identifies the main areas in bioethics, which focuses normalizing gaze and through the bioethical debate is justification normal.

Key words: bioethics, normalization, norm, value.

Биоэтика в нашей стране утверждалась как форма этико-антропологической рефлексии в сфере медико-биологического знания. В больницы и исследовательские учреждения она пришла под "нажимом" политических и рыночных требований. Это было обусловлено, с одной стороны, потребностью в изменении положения с правами человека в биомедицине, с другой - вступлением России в Совет Европы. Время для нормативного определения наступило только сейчас, когда биоэтика стала узнаваемой, признанной сферой исследований и рычагом воздействия на общественное сознание и власть. Биоэтика сегодня - мощное интеллектуальное и духовное течение, занимающее существенное место в жизни общества. Она порождает особый вид социальных норм, содержание которых определяется ценностью человеческой жизни и правом на собственную телесность и природу. Осознание и выражение этих прав в последнюю очередь происходит на уровне правового порядка. Норма зреет подспудно в духовных структурах, которые влияют на морально-этический климат общества: через трансформацию религиозного сознания, философские теории, литературу, искусство.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы показать сложность и неопределенность статуса нормы в биоэтике в силу ее междисциплинарного положения. Представляется, что биоэтика выступает способом нащупывания, поиска нормы. В дискуссиях по острым моральным проблемам в современном здравоохранении, проблемам, порождаемым прогрессом биомедицинских технологий, происходит многомерная оценка действий и возможных рисков в свете различных способов понимания нормы: моральной, правовой, религиозной, культурной, социальной. Базовым фоном биоэтических дискуссий выступает публичный дискурс, т.е. отражение обсуждаемых проблем в общественном мнении. Общественное мнение в оценке опирается на правило обычая, традиции, квалифицируя событие как нормальное, одобряя его тем самым или отклоняя. Например, в биоэтике не прекращаются дискуссии по поводу моральной оправданности метода суррогатного материнства во вспомогательной репродукции. Метод применяется в нашей стране, будучи санкционирован правовой нормой, однако моральное сомнение в обществе сохраняется и побуждает вновь и вновь обратиться к обоснованию существующей нормы. С другой стороны, если процесс нормирования метода суррогатного материнства рассматривать в его развитии, нельзя не заметить, что результатом дискуссий становится и изменение моральной нормы, и выделение в ней оценки для отдельных случаев, которые получают моральное одобрение. Этот процесс формирования моральных норм мы называем нормализацией. Понятие нормализации можно рассматривать как категорию, сопряженную по смыслу с понятиями "социализация", "моральный прогресс", "нормогенез".

Процесс встраивания биоэтики в систему моральных и правовых норм в российском обществе проходит трудную стадию: проверку на совместимость с традиционными ценностями и духовными установками. Биоэтика способствует преодолению безнравственной, т.е. несоотносимой с моральными доводами, традиции "абортной антикультуры", выпестованной государственной демографической политикой. Аборты разрешали, запрещали, затем снова "внедряли", без морально-нравственной оценки этих решений. Биоэтический способ решения проблемы - не столько осуждение, сколько обсуждение, при котором формируется отношение к нерожденной жизни как ценности. Таким образом, вырабатывается норма в общественных нравах, более устойчивая, в отличие от правового ограничения. Когда в общественном мнении сформируется оценка аборта как неприличного способа планирования семьи, количество абортов снизится до оптимально возможного уровня. Оно определяется нормированным выражением ценности нерожденной жизни в репродуктивном поведении.

Практики нормализации были предметом философского внимания М. Фуко. Он показал, как эпистемологический конструкт "знание о душевной болезни" через нормативность диагноза превращается в элемент дисциплинарного отношения. Нормализация в этом случае является механизмом, который превращает знание во власть. Эту идею можно использовать в биоэтике для объяснения ее нормативного потенциала и генезиса норм. Биоэтика многомерна, поэтому имеет много определений. Д. Каллахан уже в 1995 г. выделял теоретическую, клиническую, нормативную и культурную биоэтику. Цель нормативной этики практическая: обосновать в широком консенсусе правила и законы. Нормативная биоэтика стремится найти правовое и политическое решение насущных социальных проблем, сделать их этически оправданными и клинически разумными и осуществимыми. В этом аспекте биоэтика важна для сферы практического здравоохранения, права и политики. Выполнение этой функции требует постоянного диалога между теоретической биоэтикой с одной стороны клинической этикой и политическим дискурсом - с другой <2>.

<2> Callahan D. Bioethics // Enzyclopedia of Bioethics. 3rd ed. 2004. Edited by Stepen G. Post. V. 1. P. 281.

В нормативной и культурной биоэтике моральный выбор связан с идеологическим, социальным контекстом. В этом измерении биоэтика становится "мостом", как об этом мечтал родоначальник биоэтики В.Р. Поттер, между ценностями и науками о жизни. Фуко в структуралистской методологии указывал на историческую обусловленность эпистем, которые становятся основанием для выстраивания властных отношений в обществе. В глобальном мире трактовка предмета биоэтики усложняется. В контексте практики нормализации можно понимать стремление медицинского сообщества вырабатывать универсальные нормы и достигать единства целей и ценностей. С учетом того, что в глобальном мире есть две тенденции: новые технологии легко перешагивают границы, а пациенты, будучи членами современного глобального космополитического социума, могут получать медицинскую помощь за пределами стран, гражданами которых они являются, эта универсализирующая функция биоэтики чрезвычайно важна. Россия в этом отношении является примером гетерогенного смешения норм: одновременно сосуществуют традиционные и новейшие формы регуляции отношений в биомедицине. Такая ситуация вполне соответствует методологической парадигме Фуко, так как детерминирована социальными, экономическими и культурными особенностями.

Для философского анализа теоретических проблем биоэтики существенное значение имеет ответ на вопрос: если представления о том, что нормально, исторически и культурно релятивны, то как в биоэтике утверждается то, что есть норма? Предмет биоэтических дискуссий можно понимать как вопрос, что признается нормальным в отношении жизни и смерти человека, его природы. Для представителей консервативной биоэтики либеральная позиция выглядит как оправдание "ненормального". Ф. Фут говорила о "стандарте нормальности", который необходим для принятия решения об эвтаназии: "...жизнь целесообразна лишь постольку, поскольку является для индивида совокупностью благ, таких как отдых, посильная работа, принятие пищи; благо - это не просто "состояние в живых", это жизнь до определенного "стандарта нормальности", когда же этот стандарт утрачивается, жизнь утрачивает свою связь с благом и становится злом для человека" <3>. М. Кеттнер показал, что в основе дискуссии о моральных проблемах вспомогательной репродукции лежит несоответствие современных потребностей, удовлетворяемых медициной, традиционному пониманию семьи, сексуальности, деторождения, родственных связей как нормальных. В обществе как норма и отклонение от нормы может восприниматься потребность в ребенке в зависимости от типа семьи, способ деторождения, понятие "собственный" ребенок, полоролевые функции мужчины и женщины в донорстве гамет. Например, донорство мужских гамет в обществе чаще всего воспринимается более терпимо, чем донорство яйцеклеток. В этом М. Кеттнер видит механизм скептического отношения общественного мнения к возможностям современной медицины <4>. Через нормализацию в биоэтике происходит социализация ценности. Общественная стабильность является безусловной ценностью, поэтому поддерживаются те нормы, которые могут противоречить индивидуальному выбору, но способствовать сохранению единства в обществе.

<3> Фут Ф. Эвтаназия // Философские науки. 1990. N 6. С. 64 - 68.
<4> Kettner M. Neue Formen der verspaltene Elternschaft // Aus Politik und Zeitgeschichte. B. 27, 2001.

Сегодня биоэтика - это лаборатория философии, и прежде всего таких ее частей, как этика, аксиология, философская антропология, способ существования общественного сознания, которое находится в поиске и рефлексивном потоке выявления нормального. Установлению того, что следует считать допустимым в социальной практике и оформляется как социальная норма (поведенческая, коммуникативная, правовая), предшествует процесс нормализации, т.е. переведения моральной оценки в статус оформления нормы. Можно говорить об уровнях нормативности, на которые разведены противолежащие друг другу нормализация и норма: нормализация - нормативация - норма. Формирование новых норм - процесс длительный и чрезвычайно сложный. Сама динамика изменения норм является показателем состояния общества. То, что современное общество меняется гораздо быстрее, чем все исторически предшествующие типы обществ, отмечают многие исследователи в разных областях науки. Маркс Вартофский подчеркивал, что вносящая новизну практика обогнала старые нормы <5>.

<5> Вартофский М. Модели. М., 1998. С. 422 - 423.

Трансформация норм в сегодняшнем мире также происходит в ускоренном темпе, однако сам процесс трансформации подчинен закономерному социокультурному порядку возникновения, адаптации и признания нового. Таким образом, последовательность расположения указанных уровней с точки зрения описания механизма возникновения новых норм должна начинаться с анализа существующего нормативного порядка, который перестает удовлетворять развивающейся практике и начинает пересматриваться. Это и есть первый этап нормализации. Далее следует сложный этап выбора, нащупывания, примерки нового содержания должного, которое будет соответствовать переформированному сущему. Уровень нормативации - дискурсивное проживание вариантов нормального. Это происходит в биоэтических дискуссиях на разных уровнях: от экспертного до публичного. То, что должно стать для морального сознания в обществе ценностью, должно быть проговорено, закрепиться в языке, найти свое имя, стать принятым, т.е. не вызывать отторжения как чужеродное. Завершается этап уровнем оформления и закрепления нормы в соответствующем институциональном порядке. Затем уже норма обретает жизнь в принципах и возвышается до идеала, а затем получает долговечную жизнь в символическом воплощении. Символическая деятельность оказывает подспудное влияние на нравы. Например, врач как профессия в современном российском обществе не лидирует по степени престижности, но "люди в белых халатах" пользуются символической поддержкой. Этот невидимый "нормативный скреп" обеспечивает преемственную связь в национальной медицинской традиции, замешанной на патернализме.

Выделим основные способы фокусировки нормализующего взгляда, отделяющего принятое от нового, чему еще предстоит пройти процедуры нормативации для того, чтобы быть признанным и установленным как норма:

(1) противопоставление обычного и необычного в рамках привычного социокультурного опыта (при обсуждении феноменов суррогатного материнства и суррогатного родительства, репродуктивного клонирования, преобразования человеческого организма в результате его "машинизации" в NBIC-технологиях);

(2) наделение именем, когда не обозначавшееся ранее явление получает имя (например, имя "человек" в контексте обсуждения расслаивающегося начала человеческой жизни получает обозначения: преэмбрион, эмбрион, плод; в конце человеческой жизни: человек, овощ, терминальный пациент; как субъект биомедицинского исследования: испытуемый, доброволец, подопытный; в робоэтике ставится вопрос о наделении именами роботов);

(3) определение границ допустимого биомедицинского вмешательства, нарушающего целостность психосоматического единства личности (проблема искусственного прерывания беременности, прекращения жизнеподдерживающего лечения, медикализации жизненной истории человека);

(4) установление усредненных значений в измерениях физиологических функций организма, выявление изомер, разного рода констант как показателей середины между отклонениями (проблема медикализации общества, этические проблемы ведения хронических больных, гипердиагностика, неравномерность распределения медицинских ресурсов);

(5) выделение антропологического кластера в биоэтике, связанного с новой проблематизацией положения человека в современном мире, и формирование новых представлений о том, что значит быть здоровым (обсуждение расширительного толкования здоровья, которое дает ВОЗ, парадигма "единого здоровья", социальные проблемы адаптации, влияния здорового образа жизни, проблемы долголетия, продления жизни);

(6) переосмысление традиционной для медицины проблемы соотношения норма - патология (особенно актуализируется в социоморфных отраслях биомедицины: психиатрия, фтизиатрия, педиатрия, акушерство);

(7) социокультурное переопределение смыслов болезни и здоровья (социально-психологические методы адаптации инвалидов подразумевают нормализацию отношения к неполноценности; переведение беременности в разряд патологического процесса);

(8) выявление субъектов, устанавливающих значение "нормального" (информированное согласие, внедисциплинарные биоэтические дискуссии, уравнивающие "профанов" и "экспертов", мнение большинства, политическая ангажированность решений);

(9) институционализация биоэтики (гуманитарная экспертиза, деятельность ЭК, дисциплинарное оформление биоэтики);

(10) трансляция биоэтики в систему образования (образовательные технологии, программы, ценностные ориентации).

Как абсолют норма устанавливает предел, границу, за которой находится то, что не соответствует принятому (или абсолютному) понятию блага. Нормализацию в биоэтике поэтому можно понимать как демаркацию границ человеческого бытия.

В практической плоскости имеют дело с интервальным понятием нормы, которая содержит варианты, из которых можно выбирать. Таким образом, содержание нередуцируемого не может быть определено; определяется только то, что остается за пределами границы, отсекается. Внутреннее содержание нормы может вновь и вновь переопределяться в заданном интервале социокультурной динамики.

Рассмотрим, как это теоретическое суждение сопряжено с ситуацией эвтаназии.

Абсолютная норма дана в запрете "не убий", который в социокультурном опыте все же вариативен: убийство врагов, например, или преступников, совершивших тяжкие преступления, моральные и юридические нормы санкционируют. Поэтому в отношении принятия законодательной нормы по эвтаназии требуется внимательно изучить социокультурную нравственную матрицу, которая будет говорить о том, нужен этот закон или нет. В России отключение жизнеподдерживающей аппаратуры допускается, но это не может быть названо эвтаназией или пассивной эвтаназией. Во-первых, само именование, имеющее свою историческую подоплеку, препятствует нормализации этой практики, во-вторых, общественные нравы предопределяют иное отношение к еще продолжающейся жизни. Если страдание, забота о страдающем близком, запрет на самоубийство остаются фундаментальными человеческими ценностями в обществе, то их можно приравнять к абсолюту, который останавливает вариативность отношения к эвтаназии в обществе. Сохранение универсального в культуре, наличие таких нравственных абсолютов способствует сохранению единства, так как только через отношение к абсолюту, устойчивым идеям, ценностям возникает порядок в мире различия, в мире индивидуальностей.

Ф.М. Достоевский в романе "Братья Карамазовы", наблюдая над крайностями человеческого характера, утверждает, что как бы низко человек ни опускался, ни позволял бы подлости по отношению к другим, все же стремится он к тем, кто остается тверд и чист в нравственных принципах. Поэтому практика нормализации в итоге заканчивается не просто утверждением юридической нормы, а рождением морального консенсуса, выражающего общественный взгляд на то, что есть добро, благо.

Таким образом, биоэтика выходит на уровень нормативного определения в абстрактных, действующих как универсальные, общезначимые формулы в разного рода декларативных, юридически не обязывающих документах. Когда сетуют на то, что в очередном документе Совета по биоэтике СЕ нет окончательного и категоричного суждения, это верно, потому как биоэтика перестает быть таковой, когда ее абстракции превращаются в нормы юридического характера, и, таким образом, утрачивают связь с конкретным прецедентом, переходят на уровень, имеющий обязательный предписывающий характер для всех.

Литература

  1. Вартофский М. Модели. М., 1998. С. 422 - 423.
  2. Фут Ф. Эвтаназия // Философские науки. 1990. N 6. С. 64 - 68.
  3. Callahan D. Bioethics // Enzyclopedia of Bioethics. 3rd ed. 2004. Edited by Stepen G. Post. V. 1. P. 281.
  4. Kettner M. Neue Formen der verspaltene Elternschaft // Aus Politik und Zeitgeschichte. B. 27, 2001.