Мудрый Юрист

Обязанности медицинских работников 1

<1> Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта N 13-03-00132.

Романовский Георгий Борисович, доктор юридических наук, заведующий кафедрой уголовного права Пензенского государственного университета.

В статье раскрывается содержание ст. 73 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", посвященной обязанностям медицинского работника. Особое внимание уделяется обязанности руководствоваться принципами медицинской этики и деонтологии. Формулируется вывод о необходимости включения правил биоэтики.

Ключевые слова: медицинский работник, охрана здоровья, обязанности, медицинская этика, деонтология, биоэтика.

Duties of medical workers

G.B. Romanovskij

This article describes the content of Article 73 of the Federal Law "On the basis of health protection in the Russian Federation", dedicated health worker responsibilities. Particular attention is paid duties guided by the principles of medical ethics and deontology. Draw conclusions about the need to include rules of bioethics.

Key words: medical professional, health, responsibility, medical ethics, deontology, bioethics.

Статья 73 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) устанавливает обязанности медицинских работников и фармацевтических работников. Обращаясь к тексту данной статьи, можно увидеть, что обязанности закрепляются по определенной технологии: первично - закрепление общих обязанностей, вторично - закрепление обязанностей медицинских работников, уже из числа которых часть отнесена к обязанностям фармацевтических работников (закрепление обязанностей фармацевтических работников, получается, носит вторичный характер).

Правило ч. 1 ст. 73 вытекает из универсального принципа законности, согласно которому медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Одновременно вводится дополнение, что при этом они должны руководствоваться принципами медицинской этики и деонтологии. Подобный законодательный пассаж нельзя признать удачным по следующим причинам. Медицинская этика и деонтология противопоставлялись в советскую эпоху, когда с легкой руки наркома здравоохранения Н.А. Семашко этика советского врача стала трактоваться как этика строителя коммунистического общества, несовместимая с этикой капитализма, где человек человеку волк. Это повлекло за собой отрицание профессиональной этики: врачебная этика не может быть оторвана от высоких принципов гражданина Советского Союза. Исходя из такого посыла, любые попытки реанимации профессиональной этики влекли за собой обвинения в ревизионизме и других враждебных "измах". Именно поэтому в нашем государстве врачебная этика стала возрождаться <2> через термин "деонтология", что само по себе нельзя признать чем-то чуждым, поскольку деонтология в медицине, как отмечал А.Я. Иванюшкин, - это конкретизация медицинской этики <3>. При всем при этом разделение терминов "этика" и "деонтология" - продукт советского прошлого. Совмещение же их в нормах Закона об основах охраны здоровья граждан - некий компромисс "старого" и "нового" взглядов на моральную сторону поведения врача, что представляется совершенно излишним. Деонтология и этика не находятся в антагонистическом противоречии, но все-таки будут путать специалистов: чем одно отличается от другого (закон закрепляет обе категории), что первично, что вторично. Н.Н. Седова идет дальше: "Вообще-то этика состоит из двух частей: аксиологии и деонтологии, поэтому выражение "этики и деонтологии" некорректно, его можно расшифровать как "аксиологии, деонтологии и деонтологии". Странно, что соотношение понятий "этика" и "деонтология" авторам проекта Закона не было известно. Подобные терминологические казусы ясно показывают, что этические знания не были востребованы при подготовке Закона" <4>. Добавим, что зарубежный опыт и международные документы чаще всего используют термин "этика" при характеристике внеправовой оценки деятельности врача.

<2> За что надо особо благодарить выдающихся российских онкологов-академиков Н.Н. Петрова и Н.Н. Блохина. См., напр.: Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. М., 1956; Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.
<3> Дземешкевич С.Л., Борогад И.В., Гурвич А.И. Биоэтика и деонтология в практической трансплантологии // Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. М., 1997. С. 138.
<4> Седова Н.Н. Кому помешали этические комитеты? // Медицинское право. 2012. N 1.

В настоящее время развитие получает биоэтика (или биомедицинская этика), о которой современное российское законодательство умалчивает. В рамках биоэтики происходит диалог представителей профессиональной корпорации медиков, религиозных конфессий, а также философов <5>. В Западной Европе созданы мощные биоэтические центры <6>: Центр по биоэтике при Католическом университете Святого Сердца (Италия, Рим), Институт по биоэтике (Голландия, Маастрихт), Центр по биоэтике при Лувенском университете (Бельгия, Брюссель) и многие другие. Высказывается мнение о формировании биомедицинского права <7>.

<5> См.: Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Биоэтика - нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. N 2.
<6> Велиев А.М., Салагай О.О. Правовые основы внедрения биомедицинских клеточных продуктов в практическое здравоохранение // Медицинское право. 2013. N 4. С. 26 - 30.
<7> Сергеев Ю.Д. Биомедицинское право России // Медицинское право. 2006. N 4.

Отсутствие упоминания о биоэтике в Законе об основах охраны здоровья граждан нелогично еще и потому, что Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) "060101 Лечебное дело" <8> закрепляет биоэтику в числе обязательных для включения в учебный план дисциплин. Получается несколько парадоксальная ситуация: то, что изучает студент как свод нравственных правил своей профессиональной деятельности, не указано в норме Закона, а то, что указано в законе, "зашифровано" в ГОС в иной терминологии.

<8> Приказ Минобрнауки РФ от 8 ноября 2010 г. N 1118 // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2011. N 7.

Обратимся к специальным обязанностям медицинского работника, установленным в Законе об основах охраны здоровья граждан. Всего их пять:

  1. оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;
  2. соблюдать врачебную тайну;
  3. совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  4. назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  5. сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и ч. 3 ст. 96 Закона об основах охраны здоровья граждан.

Обращает внимание, что две из них (первая и третья) больше соответствуют характеру обязанностей работника (трудовому законодательству). Для сравнения - ст. 21 Трудового кодекса РФ устанавливает: "Работник обязан: добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором; соблюдать правила внутреннего трудового распорядка; соблюдать трудовую дисциплину..." и т.д. В отношении первой следует отметить, что обязанность по оказанию медицинской помощи следует трактовать более широко. Медицинский работник таковым является 24 часа. В этом его статус имеет общие черты со статусом сотрудника правоохранительного органа.

Приказом Минздрава России от 3 августа 2012 г. N 66н утверждены Порядок и сроки совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях <9>. Данный документ определяет, что совершенствование работниками профессиональных знаний и навыков осуществляется путем их обучения в образовательных и научных организациях по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализуемым в виде повышения квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки. Необходимость прохождения работниками повышения квалификации, профессиональной переподготовки и стажировки устанавливается работодателем. Обращает внимание, что данный документ рассматривает врача исключительно как работника, а не как самостоятельного субъекта. Актуальность данного уточнения повышается еще и в связи с тем, что многие врачи занимаются индивидуальной профессиональной деятельностью. Тем более что ст. 2 дает широкое понятие медицинского работника - "физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность".

<9> Российская газета. 19.09.2012. N 215.

Профессиональная переподготовка проводится в обязательном порядке для работников, планирующих выполнение нового вида медицинской или фармацевтической деятельности. Повышение квалификации работников проводится не реже одного раза в пять лет в течение всей их трудовой деятельности. И то и другое организуется в соответствии с Квалификационными требованиями, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. N 415н <10>.

<10> Российская газета. 26.08.2009. N 158.

Обязанность соблюдения врачебной тайны вытекает из соответствующего принципа охраны здоровья (ст. 13 Закона об основах охраны здоровья граждан), содержание которого и определяет значение обязанности. Законодательство определяет, какие сведения составляют врачебную тайну и в каких случаях разглашение сведений не будет нарушением принципа. Не вдаваясь в подробности, отметим, что обязанность соблюдения тайны не прекращается со смертью пациента, а недопустимость разглашения сведений возникает у граждан, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.

Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, формы рецептурных бланков, Порядок оформления рецептурных бланков, их учета и хранения утверждены Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н <11>. Данный Приказ подвергается критике за то, что он обязал медицинских работников назначать и выписывать лекарственные препараты по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному наименованию. И только в случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного наименования лекарственного препарата лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию. Есть еще исключение: "В случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации назначение и выписывание лекарственных препаратов, в том числе не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии". Как видно, для такого шага необходимо решение врачебной комиссии, а самое главное - составление такого количества бумаг, что врачу будет легче отделаться устным советом пациенту или указанием наименования препарата на обыкновенном листке бумаги. Представлено данное правило как действенный шаг в искоренении коррупции. Однако Владимир Шипков, глава Ассоциации международных фармпроизводителей (AIPM), заявил: "Принудительное навязывание выписки рецептов по МНН вопреки профессиональной позиции основного специалиста - врача, с моей точки зрения, не сулит ничего хорошего, прежде всего для пациента, да и для российского здравоохранения в целом. В России до сих пор отсутствует доказательная база по биоэквивалентности всех зарегистрированных дженериков. Производством по современным стандартам GMP может похвастаться лишь небольшая часть российских производителей" <12>.

<11> Российская газета. 03.07.2013. N 142.
<12> Невинная И. Рецепты на лекарства будут оформлять по-новому // Российская газета. 16.01.2013.

Медицинские работники выписывают рецепты на лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности. Обязательно выставление личной печати. Следует различать личную печать врача - работника медицинской организации и личную печать индивидуального предпринимателя, непосредственно осуществляющего медицинскую деятельность. Обращает внимание, что Закон об основах охраны здоровья граждан не закрепляет обязанности врача иметь личную печать, хотя таковая может потребоваться лечащему врачу в связи с выполнением отдельных юридически значимых действий <13>. Укажем также на грозное предупреждение: рецепт, выписанный с нарушением установленных требований, считается недействительным.

<13> Мохов А.А. Врачебная печать как средство легитимации субъекта лечебно-диагностического процесса // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. N 11. С. 16, 17.

Обращаясь к п. 5 ч. 2 ст. 73 Закона об основах охраны здоровья граждан, увидим, что он содержит обязывающую норму, носящую отсылочный характер. Часть 3 ст. 64 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств", а также ч. 3 ст. 96 Закона об основах охраны здоровья граждан имеют отношение к тому, что медицинский работник должен участвовать в мониторинге безопасности лекарственных препаратов (в первом случае) и в мониторинге безопасности медицинских изделий (во втором случае). Речь идет о том, что медицинский работник обязан сообщать в установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об особенностях взаимодействия лекарственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарственных препаратов. Аналогичное правило действует в отношении медицинских изделий. Письмом Минздрава РФ от 26 июля 2001 г. N 291-22/91 "О неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств" утверждена специальная форма - извещение, которая, в случае развития такой реакции, должна быть заполнена и направлена в Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России.

За несообщение или сокрытие сведений о нежелательной реакции медицинский работник, которому они стали известны по роду своей профессиональной деятельности, может нести ответственность в административном, дисциплинарном или уголовном порядке.

Статья 19.7 Кодекса РФ об административных правонарушениях за непредставление указанных сведений (информации) предусматривает предупреждение или штраф в размере от ста до трехсот рублей (на граждан); на должностных лиц - от трехсот до пятисот рублей; на юридических лиц - от трех тысяч до пяти тысяч рублей.

Статья 237 Уголовного кодекса РФ содержит самостоятельный состав преступления - "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей". Правда, отметим сразу, что привлечение медицинского работника к уголовной ответственности по данной статье будет весьма проблематичным.

Обязанности медицинского работника установлены и в иных статьях Закона об основах охраны здоровья граждан. Например, ст. 2, закрепляя понятие медицинского работника, предусматривает его ключевую характеристику: "...в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности". Статья 6, определяя содержание принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, устанавливает, что он реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. Статья 11 указывает на недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Статья 20 обязывает медицинского работника при получении согласия на медицинское вмешательство предоставлять в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В иных статьях Закона также содержатся различные обязывающие модели поведения медицинского работника. Ярким примером выступает ст. 71, в которой закрепляется Клятва врача. Правда, по сравнению с ранее действовавшим порядком сейчас факт дачи Клятвы врача не удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты. Подобную тенденцию можно охарактеризовать как упрощенчество, которое вряд ли можно оценивать положительно.

Приведенное выше означает, что ст. 73 Закона об основах охраны здоровья граждан не носит исчерпывающий характер. Но даже при таком многообразии обязанностей понятно, что все модели должного поведения ни один нормативный акт перечислить не в силах. Именно поэтому значительное внимание в медицинской практике должно уделяться этическим документам. Но и в этом случае следует учитывать, что значение этических документов будет на должном уровне только при условии повышения роли институтов самоорганизации медицинских работников <14>. Тогда сами профессионалы, исходя из базовых обязанностей, смогут давать оценку конкретной ситуации и формулировать конкретные рекомендации по поведению основного субъекта здравоохранительных правоотношений <15>.

<14> Романовская О.В. Саморегулирование в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2013. N 4. С. 13 - 19.
<15> Романовская О.В. Профессиональные медицинские ассоциации в системе субъектов публичных правоотношений // Медицинское право. 2009. N 4. С. 10 - 13.

Литература

  1. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977. 72 с.
  2. Велиев А.М., Салагай О.О. Правовые основы внедрения биомедицинских клеточных продуктов в практическое здравоохранение // Медицинское право. 2013. N 4. С. 26 - 30.
  3. Дземешкевич С.Л., Борогад И.В., Гурвич А.И. Биоэтика и деонтология в практической трансплантологии // Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. М., 1997.
  4. Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи (1993 - 2003). М., 2003. 128 с.
  5. Мохов А.А. Врачебная печать как средство легитимации субъекта лечебно-диагностического процесса // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. N 11. С. 12 - 19.
  6. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. М., 1956. 64 с.
  7. Романовская О.В. Профессиональные медицинские ассоциации в системе субъектов публичных правоотношений // Медицинское право. 2009. N 4. С. 10 - 13.
  8. Романовская О.В. Саморегулирование в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2013. N 4. С. 13 - 19.
  9. Седова Н.Н. Кому помешали этические комитеты? // Медицинское право. 2012. N 1. С. 6 - 10.
  10. Сергеев Ю.Д. Биомедицинское право России // Медицинское право. 2006. N 4. С. 3.
  11. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Биоэтика - нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. N 2. С. 3 - 9.
  12. Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика). М., 2004. 527 с.